糖尿病作為慢性終身性疾病，其治療要求患者具有高度的自我管理能力。中國不僅是目前糖尿病患者人數(shù)最多的國家，而且糖尿病教育管理起步較晚，模式單一，患者學(xué)習(xí)較為被動(dòng)。2018年1月，中華糖尿病雜志發(fā)表了由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育與管理學(xué)組組織專家編寫的《中國2型糖尿病自我管理專家共識(shí)》。此共識(shí)詳細(xì)介紹了糖尿病自我管理教育（DSME）處方的定義、理論依據(jù)、內(nèi)容、形式、實(shí)踐流程、應(yīng)用時(shí)機(jī)及團(tuán)隊(duì)與技術(shù)，為協(xié)助2型糖尿病患者管理和自身健康行為提供了良好的理論基礎(chǔ)。

自我管理處方是一種個(gè)體化的糖尿病管理工具，將2型糖尿病全方位自我管理的知識(shí)和技能以處方形式綜合為一體，且隨著處方的實(shí)施和不斷改進(jìn)，能將糖尿病自我管理教育和支持（DSME/S）延續(xù)并形成持續(xù)支持的糖尿病教育管理行為改變閉環(huán)。因此自我管理處方既是DSME/S的實(shí)踐工具，也是DSME/S的支持形式之一。自我管理處方以DSME/S為理論基礎(chǔ)，制定的內(nèi)容以中國糖尿病領(lǐng)域?qū)I(yè)指南為依據(jù)，結(jié)合患者的病程、病情和行為改變特點(diǎn)等，兼具科學(xué)性和個(gè)性化。下面，我們針對(duì)自我管理處方的實(shí)施流程、4個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)及多方團(tuán)隊(duì)與技術(shù)進(jìn)行詳細(xì)闡述。

自我管理處方的實(shí)施

自我管理處方的實(shí)施可帶來眾多獲益

國內(nèi)外研究證明，對(duì)患者進(jìn)行糖尿病DSME，包括健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、正確服藥、充足的社會(huì)支持等，能提高患者對(duì)飲食控制、血糖監(jiān)測、檢查足部的依從性，有效降低患者的體重、血糖、糖化血紅蛋白，提高生活質(zhì)量。

自我管理處方的實(shí)施流程

實(shí)施自我管理處方的關(guān)鍵是與患者及其家屬建立伙伴關(guān)系，在充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，幫助患者認(rèn)識(shí)自身的問題，制定一份適合患者的切實(shí)可行的目標(biāo)、措施和行動(dòng)計(jì)劃，同時(shí)為患者提供可利用資源的長期支持。自我管理處方的實(shí)施流程如下圖所示。按照每3個(gè)月訪視一次，評(píng)估患者的行為改變情況。必要時(shí)調(diào)整行動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃。

自我管理處方的時(shí)機(jī)

DSME/S是促進(jìn)糖尿病自我保健知識(shí)、技能和能力的一個(gè)持續(xù)性過程。在這一過程中，若遇到以下4個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)，自我管理處方應(yīng)重新評(píng)估、制定和修改。

（1）確診時(shí)：為新確診的糖尿病患者制定自我管理處方之前應(yīng)進(jìn)行全面的自我管理能力及其影響因素（如文化因素、健康信仰、經(jīng)濟(jì)狀況、讀寫能力等）的評(píng)估，關(guān)注并解答糖尿病診斷相關(guān)問題并給予情感支持。

（2）年度評(píng)估時(shí)：對(duì)患者的自我管理、解決問題的能力進(jìn)行審查與評(píng)估，關(guān)注和解決患者所面臨的問題，積極根據(jù)患者的需要調(diào)整治療方案。

（3）出現(xiàn)影響自我管理新的復(fù)雜因素時(shí)：指出現(xiàn)新的健康狀況如腎臟疾病、出現(xiàn)身體機(jī)能受限如視力受損、出現(xiàn)情感因素如焦慮和抑郁、出現(xiàn)基本生活需求如食物獲取和經(jīng)濟(jì)能力有限時(shí)，需要及時(shí)調(diào)整自我管理處方。

（4）管理方案發(fā)生改變時(shí)：生活環(huán)境改變?nèi)缱≡夯颊叱鲈?、年齡相關(guān)因素變化如出現(xiàn)認(rèn)知功能和自我管理障礙等問題。

以上4個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)均需個(gè)性化調(diào)整自我管理處方，預(yù)防及延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展。

自我管理處方的多方團(tuán)隊(duì)與技術(shù)

糖尿病自我管理指患者為應(yīng)對(duì)病情所采取的行動(dòng)和選擇，包括使用一系列技能、知識(shí)和應(yīng)對(duì)策略。通常，教育團(tuán)隊(duì)由內(nèi)分泌科醫(yī)師、營養(yǎng)師、糖尿病?？谱o(hù)士組成，共同為患者提供DSME。

糖尿病教育團(tuán)隊(duì)不同成員的角色分工不同

（1）營養(yǎng)教育：由注冊(cè)營養(yǎng)師提供醫(yī)學(xué)營養(yǎng)評(píng)估與治療

（2）糖尿病教育：在4個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)由糖尿病教育護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、提供和調(diào)整DSME/S

（3）心理健康咨詢：必要情況下轉(zhuǎn)診至專業(yè)心理醫(yī)師

（4）康復(fù)治療和運(yùn)動(dòng)管理：患者可能還需要康復(fù)治療和運(yùn)動(dòng)管理康復(fù)治療和運(yùn)動(dòng)管理專家的指導(dǎo)

智能化的遠(yuǎn)程教育服務(wù)迅速發(fā)展

根據(jù)指南及專家共識(shí)構(gòu)建的知識(shí)庫，設(shè)置健康評(píng)估提醒功能等智能化輔助設(shè)施來輔助識(shí)別潛在危險(xiǎn)因素，在多學(xué)科管理患者的同時(shí)，將自我管理處方加入大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)線上線下、院內(nèi)居家閉環(huán)管理的智能化處方系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。

美國一款可幫助醫(yī)師優(yōu)化開具處方的手機(jī)應(yīng)用BlueStar被證實(shí)可使糖化血紅蛋白降低2.03%；So等人開發(fā)的交互式虛擬網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)（亞洲糖尿病聯(lián)合評(píng)估，JADE）的可行性與有效性也被亞洲不同國家及地區(qū)驗(yàn)證。

國內(nèi)的移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)也不甘落后，中國疾病預(yù)防控制中心等臨床機(jī)構(gòu)已證實(shí)，智能化處方系統(tǒng)（APP端、微信端等）的使用有助于提高糖尿病患者血糖監(jiān)測、有效運(yùn)動(dòng)及規(guī)律服藥等行為的依從性，血糖控制效果顯著。未來有望通過大數(shù)據(jù)和云平臺(tái)自動(dòng)連接智能硬件（如血糖儀和可穿戴設(shè)備），最大程度地提升糖尿病教育管理的效益。

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育與管理學(xué)組.中國2型糖尿病自我管理處方專家共識(shí)（2017年版）.中華糖尿病雜志2017,9(12):740-750）