據(jù)統(tǒng)計,全球有超過1.99億女性糖尿病患者,而糖尿病也是全球第九大女性死亡原因。今天我們便來介紹與女性密切相關的糖尿病類型——“妊娠糖尿病”的治療。
妊娠期糖尿病有何危害?
妊娠期的糖尿病可分兩種情況:“妊娠糖尿?。℅DM)”和“糖尿病合并妊娠”。
前者非常常見,大約每4~5個孕婦中就有一個屬于妊娠糖尿病,孕前無糖尿病史,一般是在妊娠晚期(孕24~28周)發(fā)生血糖升高,隨著
分娩的結束,大多數(shù)患者的血糖可以逐漸恢復正常。
后者在懷孕前即患有糖尿病,懷孕后血糖出現(xiàn)明顯波動,如果不加控制,產(chǎn)后高血糖將持續(xù)發(fā)展。
無論是“妊娠糖尿病”還是“糖尿病合并妊娠”皆屬于高危妊娠。
包括HAPO研究(TheHyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomeStudy)在內(nèi)的多項國內(nèi)外研究證實:
妊娠期高血糖與不良妊娠結局密切相關。妊娠期高血糖若未得到良好的控制,將會對
母嬰雙方造成許多嚴重不良影響:
糖尿病對胎兒的影響:妊娠早期高血糖可影響胎兒的正常
發(fā)育,嚴重時可導致胎兒畸形;妊娠中、后期高血糖將顯著提高巨大兒(體重≥4千克)、新生兒低血糖以及新生兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率,增加胎兒及新生兒死亡率。
糖尿病對孕婦的影響:未經(jīng)控制的嚴重高血糖可以增加女性不孕、流產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥(如妊高癥、妊娠子癇、羊水過多等)、難產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率。
根據(jù)HAPO研究成果,美國糖尿病協(xié)會(ADA)于2011年重新修訂了妊娠糖尿病的診斷標準,新標準規(guī)定:空腹血糖大于5.1mmol/L,服用75克葡萄糖后,1小時血糖大于10mmol/L,2小時血糖大于8.5mmol/L。
以上三點中只要其中任意一點異常即可診斷為“妊娠糖尿病”;與舊標準相比,一是診斷標準下調(diào),二是由“兩步法”改為“一步法”。
妊娠糖尿病該如何治療?
對于妊娠糖尿病,首先應進行飲食及運動治療,通過生活方式干預,大多數(shù)患者血糖都能控制良好,但也有少數(shù)患者血糖仍然控制欠佳,此時,就應及時給與藥物治療。
由于口服降糖藥對胎兒的安全性尚未得到充分、全面的驗證,因此,妊娠期糖尿病患者原則上忌用口服降糖藥。
而胰島素不僅降糖作用可靠,而且是大分子蛋白,不會通過胎盤,對胎兒沒有任何不良影響,同時也不會對孕婦內(nèi)源性胰島素的分泌造成遠期影響,因此,被認為是妊娠期控制糖代謝紊亂的最佳選擇。
妊娠期的血糖控制目標是多少?
由于妊娠期高血糖與不良妊娠結局密切相關,為了給胎兒的生長發(fā)育提供一個良好的環(huán)境,妊娠期的血糖管理要求比普通糖尿病人更加嚴格,具體控制目標如下:
空腹及餐前血糖3.3~5.6mmol/L,餐后1小時血糖4.4~7.8mmol/L,餐后2小時血糖4.4~6.7mmol/L,夜間血糖4.4~6.7mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c)可能盡量控制在6.0%以下。
此外,在整個妊娠期間,還要注意避免低血糖、酮癥甚至酮癥酸中毒的發(fā)生。
哪些胰島素可用于妊娠期糖尿病患者?
▍按來源分類,可將胰島素分為動物胰島素、重組人胰島素和人胰島素類似物;
▍按作用時間分類,可將胰島素分為超短效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素和長效胰島素類似物(如甘精胰島素、地特胰島素)以及短效和中效胰島素按照一定比例混合而成的預混胰島素。
孕婦不同于普通糖尿病人,不是所有胰島素都能用于孕婦。
考慮到動物胰島素具有免疫源性,容易產(chǎn)生胰島素抗體,因此,在妊娠期最好使用人胰島素,盡量不用動物胰島素;此外,由于長效胰島素類似物在妊娠婦女中使用的安全性尚未得到證實,因此,不建議用于妊娠期婦女。
目前可用于孕婦的胰島素主要包括短效人胰島素、中效人胰島素以及由兩者按一定比例混合而成的預混胰島素。
此外,超短效胰島素類似物已被證實對母嬰是安全的,現(xiàn)已被美國FDA和中國食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準用于妊娠糖尿病患者,它起效快、可于餐前即刻注射,患者依從性更好,能夠有效控制餐后血糖,同時減少嚴重低血糖的發(fā)生,不失為糖尿病孕婦的放心之選。
孕婦何時應該啟動胰島素治療?
妊娠期糖尿病一旦確診,首先應調(diào)整飲食并適當運動,如果一周后患者血糖控制仍不達標(空腹血糖大于5.6mmol/L,餐后1小時和2小時血糖分別大于7.8和6.7mmol/L),或控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥,增加熱量攝入后血糖又超標,或出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒、高滲性昏迷或嚴重感染)等應激狀態(tài)使血糖顯著升高者,則須采用胰島素治療。
下列情況更應盡快加胰島素將孕婦血糖盡快降到正常:
①妊娠早期發(fā)現(xiàn)血糖明顯升高者;
②妊娠晚期胎兒明顯大于同胎齡兒者。
一般說來,在妊娠期,絕大多數(shù)孕前糖尿病和20%~25%的妊娠糖尿?。℅DM)孕婦都需應用胰島素才能維持正常的血糖水平。
如何設定及調(diào)整妊娠期胰島素的用量?
妊娠糖尿病的發(fā)生與妊娠時胎盤分泌的某些激素(如雌激素、
孕激素、胎盤泌乳素等)有關,這些激素會拮抗及削弱胰島素的作用,從而導致糖代謝異常。這些激素的分泌量隨著孕周數(shù)的增加而增多,因此,在妊娠的不同階段,患者的胰島素用量是不同的——
·妊娠早期胰島素用量偏少,這與孕婦早期的早孕反應、進食量減少也有很大關系;
·隨著孕周的增加,胰島素的用量也要隨著增加,用量較非孕期需增加2~4倍;
·產(chǎn)婦分娩結束后,拮抗胰島素的激素水平迅速下降,胰島素的用量也會很快下降,多數(shù)妊娠糖尿病患者分娩后胰島功能足夠應付正常代謝需要,可以停止使用胰島素。
原有1型或
2型糖尿病產(chǎn)婦的胰島素用量一般會恢復到懷孕前的水平。
所有妊娠糖尿病患者都必需或終身使用胰島素嗎?
并非所有妊娠糖尿病患者都需要胰島素治療。事實上,大多數(shù)GDM患者只是表現(xiàn)為餐后血糖輕度升高,通過合理的飲食調(diào)整(如分餐)和適當?shù)倪\動治療(如飯后散步),都能將血糖控制在滿意范圍。
大多數(shù)妊娠糖尿病患者,隨著分娩的結束,血糖隨之恢復正常,可以停用胰島素,因此,妊娠糖尿病患多數(shù)不需要終身使用胰島素。
但是,妊娠糖尿病患者需要認識到,即便血糖回復正常,自身將來發(fā)生糖尿病的風險仍然會明顯高于普通人群。妊娠糖尿病患者,有1/3~1/4的人,在將來會出現(xiàn)糖尿病。
因此。在生完孩子后,應該注意增加鍛煉和飲食控制,改善生活方式,保持適當?shù)捏w重(正常體重Kg=身高cm-105)。只有平時加強預防,才能減少將來發(fā)生糖尿病和心血管疾病的風險。
妊娠期胰島素應用的注意事項
1、胰島素使用宜早不宜晚,以便使血糖控制盡快達標,減少高血糖對母嬰的危害;
2、治療方案、用藥劑量應當個體化,因人、因時而異;
3、從小劑量起始,在無糖尿病急性并發(fā)癥的前提下,根據(jù)血糖水平,多數(shù)患者初始劑量為0.3~0.8U/(kg·d);
4、胰島素用量分配:早餐前>晚餐前>中餐前;
5、每次調(diào)整劑量的幅度為2~4U,距離血糖達標值越近,調(diào)整的幅度越??;
6、劑量調(diào)整應依據(jù)血糖總體變化趨勢,而不是某一次的血糖數(shù)值;
7、優(yōu)先調(diào)整餐后血糖最高的相應餐前的胰島素用量;
8、劑量調(diào)整不宜太頻繁,每次調(diào)整后應觀察2~3天判斷療效;
9、對于空腹血糖升高的患者,不宜盲目增加夜間睡前中效胰島素的劑量。一定要先監(jiān)測夜間凌晨的血糖,看看患者夜間是否發(fā)生過低血糖?如果夜間無低血糖發(fā)生,則應增加晚上睡前胰島素的劑量;如果夜間有低血發(fā)生,則應減少晚上睡前胰島素的劑量;
10、胰島素治療必須建立在生活方式調(diào)整的基礎之上。在胰島素治療期間,無論是進食量,運動量以及情緒都要保持相對穩(wěn)定,據(jù)此摸索全天血糖波動的規(guī)律性,調(diào)節(jié)胰島素的劑量。
妊娠期血糖監(jiān)測需要注意什么?
妊娠期間,隨著妊娠月份的增加,孕婦血糖會逐漸升高,因此,需要加強血糖監(jiān)測,及時指導調(diào)整胰島素用量。自我血糖監(jiān)測包括空腹、餐后2小時、睡前以及夜間的血糖。監(jiān)測頻率視具體情況而定,一般說來,血糖波動越大,病情越不穩(wěn)定,監(jiān)測頻率越高,反之,可減少血糖監(jiān)測次數(shù)。
需要注意的是,由于妊娠糖尿病患者的腎糖閾下降,在血糖正常或只是輕度升高時,尿糖也可以呈陽性,因而其尿糖結果難以準確反映血糖水平,如果僅以尿糖加號來增加胰島素用量,很容易引起低血糖反應。
所以,妊娠期的糖尿病病人,一定要以血糖為標準來調(diào)整胰島素用量。