臨床很多情況下，如心臟手術(shù)、器官移植后的血糖控制，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療，以及其他重癥患者的血糖控制，都需要使用胰島素靜脈輸注。而當(dāng)病情得到緩解或出院前，患者需要轉(zhuǎn)換為皮下注射胰島素。那么胰島素治療如何從靜脈輸注轉(zhuǎn)為皮下注射？這是很多臨床醫(yī)生都關(guān)注的問(wèn)題。

本平臺(tái)特邀中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科主任曾龍?bào)A教授針對(duì)ADA年會(huì)上“住院患者糖尿病和高血糖的管理”這一熱點(diǎn)話題進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)。

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如何從靜脈輸注胰島素轉(zhuǎn)換為皮下注射胰島素？

病人條件

一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)須使用升壓類藥物，且胰島素用量<5IU/h時(shí)，可以考慮從靜脈輸注胰島素轉(zhuǎn)換為皮下注射。

轉(zhuǎn)換比例

由于靜脈及皮下兩種給藥方式的胰島素代謝情況不同，不能直接按照原靜脈總劑量1:1轉(zhuǎn)換。推薦的方法是：依據(jù)最后6小時(shí)靜脈輸注的胰島素劑量來(lái)推算24小時(shí)的總量，再將24小時(shí)總劑量的50-80%作為皮下注射胰島素的總劑量。同時(shí)也需要考慮特殊情況，如使用皮質(zhì)激素時(shí)，皮下注射胰島素的劑量需要適當(dāng)增加。除了按照比例轉(zhuǎn)換，臨床上也可根據(jù)體重確定皮下注射胰島素的劑量（如0.5IU/kg）。

轉(zhuǎn)換的胰島素類型

靜脈輸注轉(zhuǎn)為皮下注射時(shí)，首先考慮轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)胰島素。一項(xiàng)針對(duì)心臟外科手術(shù)后患者的研究顯示，轉(zhuǎn)為甘精胰島素與NPH/常規(guī)胰島素后，患者血糖控制沒(méi)有明顯差異，但是甘精胰島素治療的低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低。臨床上考慮到患者安全，應(yīng)選用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的胰島素類似物。

給藥時(shí)間點(diǎn)

由于胰島素在血循環(huán)中半衰期短，如果停針之后再進(jìn)行皮下注射胰島素，容易出現(xiàn)高血糖反彈。所以，患者在停用靜脈輸注前應(yīng)提前換用皮下胰島素方案。一般來(lái)說(shuō)，如果轉(zhuǎn)為僅甘精胰島素治療，需要提前4h注射；轉(zhuǎn)為僅NPH治療，需要提前4-6h；如果轉(zhuǎn)換方案中有速效胰島素，提前1h即可。在轉(zhuǎn)換為皮下注射后，需要觀察2~4天，以評(píng)價(jià)患者是否轉(zhuǎn)換成功。

DKA治療過(guò)程中胰島素的選擇

大劑量與小劑量胰島素治療比較

既往研究顯示，盡管大劑量胰島素糾正酮癥更快，小劑量胰島素治療DKA患者也可以實(shí)現(xiàn)良好的血糖控制且低血糖與低鉀發(fā)生率更低。

不同途徑給藥比較

既往研究也曾對(duì)比了靜脈輸注、皮下注射、肌肉注射小劑量胰島素治療DKA后患者的血糖及酮體變化情況，結(jié)果顯示在接受治療的前2個(gè)小時(shí)，靜脈輸注組患者的血糖和酮體改善情況較好，此后則三種給藥途徑的治療效果沒(méi)有顯著差異。

不同胰島素種類比較

2004年的一項(xiàng)研究比較了皮下注射速效胰島素類似物與靜脈輸注人胰島素對(duì)DKA患者的效果，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法中患者的血糖控制情況、住院時(shí)長(zhǎng)、DKA緩解所用時(shí)長(zhǎng)、胰島素使用劑量和低血糖發(fā)生率沒(méi)有顯著差別，而皮下注射速效胰島素類似物的治療費(fèi)用更低。這說(shuō)明，可以通過(guò)皮下注射速效胰島素類似物來(lái)緩解DKA。

此外，2009年的一項(xiàng)研究表明DKA緩解后的患者由靜脈輸注轉(zhuǎn)換為皮下注射給藥時(shí)，選擇不同的胰島素，臨床效果也不同。盡管使用人胰島素（NPH/常規(guī)人胰島素）早期血糖控制效果有更好的趨勢(shì)，但是治療一段時(shí)間后，胰島素類似物（甘精/谷賴胰島素）的血糖控制并不亞于人胰島素（NPH/常規(guī)人胰島素），甚至有更好的趨勢(shì)，且胰島素類似物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)明顯更低。另外使用胰島素類似物患者高血糖反彈的可能性更低。