在新診斷或非新診斷2型糖尿病患者中，胰島素強(qiáng)化治療均可在短時(shí)間內(nèi)糾正代謝紊亂、有效控制血糖，并有助于恢復(fù)胰島功能、改善胰島素抵抗。但胰島素強(qiáng)化治療操作復(fù)雜，不利于患者長(zhǎng)期依從。隨著長(zhǎng)效胰島素類似物的廣泛應(yīng)用，基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥（OADs）對(duì)血糖控制的有效性得到了認(rèn)可。“菲糖新動(dòng)”特邀北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科主任洪天配教授，從真實(shí)病例出發(fā)，結(jié)合其他臨床研究證據(jù)，針對(duì)長(zhǎng)病程2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療后轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合OADs的合理性和可行性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

《藥品評(píng)價(jià)》雜志4月刊登了一項(xiàng)來自北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科的案例報(bào)道，對(duì)短期胰島素強(qiáng)化治療后轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合OADs治療的合理性和可行性進(jìn)行了探討。

患者情況——長(zhǎng)病程，多并發(fā)癥，血糖控制差

患者，男，47歲，主因“口干、消瘦、發(fā)現(xiàn)血糖升高、控制不佳17年”于2016年12月為調(diào)整血糖收入北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科。發(fā)病來，無反復(fù)低血糖發(fā)作，無心悸、胸悶、胸痛、間歇性跛行。近2年精神、食欲、睡眠、大小便如常。體重?zé)o進(jìn)一步變化。經(jīng)查體及輔助檢查（包括血糖控制、常規(guī)指標(biāo)和并發(fā)癥評(píng)估），患者體溫36.4℃，脈搏72次/分，呼吸12次/分，血壓118/79mmHg，身高170cm，體重54.9kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）19.0kg/m2，腰圍75cm。甲狀腺觸診未及腫大。心臟、肺、腹部查體無明顯異常。左下肢可見長(zhǎng)20cm手術(shù)傷口，干燥、無紅腫壓痛。雙下肢散在色素沉著，雙側(cè)皮溫對(duì)稱，無水腫。雙側(cè)針刺覺、振動(dòng)覺、關(guān)節(jié)位置覺減退，溫度覺無減退。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱可觸及。診斷為2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖期）、右眼玻璃體切除術(shù)后、糖尿病腎病Ⅳ期、外周動(dòng)脈硬化癥、糖尿病周圍神經(jīng)病、左下肢骨折術(shù)后。

血糖控制目標(biāo)及降糖治療方案——短期強(qiáng)化

血糖控制目標(biāo)：患者為中年男性，一般情況尚好，面臨擇期骨科二次手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖。但糖尿病病程已17年，既往血糖控制差，并發(fā)癥多且已發(fā)生微血管病變，控制目標(biāo)可放寬。綜合考慮，設(shè)定患者近期目標(biāo)為空腹血糖5～7mmol/L，餐后血糖<10mmol/L，長(zhǎng)期目標(biāo)HbA1c<7.5%。

降糖治療方案：由于患者長(zhǎng)期血糖控制差，糖代謝異常嚴(yán)重，有胰島素強(qiáng)化治療指征，所以入院后降糖方案為：二甲雙胍500mg3次/1天，餐時(shí)門冬胰島素+睡前甘精胰島素皮下注射，并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量?；颊哐侵饾u達(dá)到上述目標(biāo)，達(dá)標(biāo)時(shí)門冬胰島素劑量為10IU（早）-12IU（中）-10IU（晚），甘精胰島素劑量為18IU，睡前注射。同時(shí)，患者接受了糖尿病教育，以及并發(fā)癥和其他危險(xiǎn)因素的綜合管理。

方案轉(zhuǎn)換：轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)胰島素+OADs后，血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)

轉(zhuǎn)換依據(jù)：1.患者曾有自行停用多次胰島素注射的經(jīng)歷，其依從性差且希望減少胰島素注射次數(shù)，而簡(jiǎn)化降糖方案也將有利于其保持正常生活節(jié)奏；2.患者糖尿病病程已接近20年，入院時(shí)胰島功能不佳，血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)全天胰島素用量50IU（0.9IU/kg），是否有條件過渡為簡(jiǎn)化方案仍需合理評(píng)估；3.進(jìn)行100g饅頭餐的C肽釋放實(shí)驗(yàn)，結(jié)果提示患者尚存在一定的胰島功能。

患者C肽釋放實(shí)驗(yàn)血糖及C肽水平

轉(zhuǎn)換方案：治療方案調(diào)整為保留二甲雙胍和甘精胰島素，劑量不變，嘗試停用餐時(shí)胰島素并替換為格列美脲3mg1次/1天。

轉(zhuǎn)換后的血糖控制情況：轉(zhuǎn)換方案后監(jiān)測(cè)空腹血糖為5.3～5.5mmol/L，餐后血糖為6.9～10.2mmol/L。出院2個(gè)月后隨訪，患者規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，無低血糖發(fā)生，已順利完成骨科二次手術(shù)。

本例患者為中年男性，病程長(zhǎng)，既往血糖控制差，就診時(shí)空腹血糖>10mmol/L，HbA1c>9%，且近期外傷手術(shù)傷口愈合中，住院期間啟動(dòng)的基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療，較短時(shí)間內(nèi)糾正了患者的糖代謝紊亂。但患者因糖尿病視網(wǎng)膜病變已存在視力下降的情況，且外傷后行動(dòng)不便，本人也強(qiáng)烈要求減少胰島素注射次數(shù)，若出院后維持每日4次注射的方案，給患者帶來較大挑戰(zhàn)。饅頭餐評(píng)估結(jié)果提示患者尚存一定的胰島β細(xì)胞功能，因此簡(jiǎn)化治療方案以便患者長(zhǎng)期依從。轉(zhuǎn)換方案中，二甲雙胍是2型糖尿病治療的一線用藥，甘精胰島素可外源性補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素，二者共同控制基線血糖。格列美脲是強(qiáng)效的磺脲類胰島素促泌劑，降糖效果確切的同時(shí)不加速胰島β細(xì)胞的功能衰退，且半衰期較長(zhǎng)可每日1次服藥，控制餐后血糖的同時(shí)，增加了應(yīng)用便捷性。本例患者從4次胰島素注射轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素+OADs的簡(jiǎn)化方案后，2個(gè)月隨訪期間，用藥規(guī)律、血糖控制達(dá)標(biāo)且保持良好，提示方案轉(zhuǎn)換成功。

胰島素強(qiáng)化治療是強(qiáng)有效的血糖控制途徑，但對(duì)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持存在實(shí)際的挑戰(zhàn)。既往小型臨床研究及源于臨床工作中的病例提示，對(duì)于部分長(zhǎng)病程的2型糖尿病，予胰島素強(qiáng)化治療糾正糖代謝紊亂、解除高糖毒性后，仍可轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素+OADs的方案，這有助于提高患者的認(rèn)可和依從，從而達(dá)到血糖的長(zhǎng)期控制，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)期獲益。