從個(gè)案報(bào)道看胰島素過敏患者的降糖治療

2018-11-09 來源：菲糖新動標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：1例由抗胰島素抗體引起嚴(yán)重胰島素抵抗、并發(fā)展為糖尿病酮癥的1型糖尿病患者，在接受谷賴胰島素治療后，血糖控制得到改善，每日胰島素的需求量減少，并發(fā)現(xiàn)由于抗胰島素抗體的逐漸減少，125I-胰島素結(jié)合率降低3；

個(gè)案報(bào)道：胰島素過敏患者轉(zhuǎn)為谷賴胰島素治療后，過敏癥狀消失1

一例1型糖尿病患者接受賴脯胰島素持續(xù)皮下輸注治療后，在套管插入部位周圍出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹及瘙癢癥狀，入院檢查后懷疑胰島素局部過敏。檢測人胰島素特異性抗體IgE，測得IgE水平為2.32UA/mL（正常范圍≤0.34UA/mL），判斷為過敏等級2。該患者對多種胰島素制劑的皮試均表現(xiàn)出過敏癥狀，僅對谷賴胰島素顯示較弱的過敏反應(yīng)。

相對于其他胰島素，谷賴胰島素制劑無鋅添加，因此懷疑是由鋅添加劑導(dǎo)致的過敏。但換用無鋅的重組人胰島素后，該患者皮試結(jié)果仍為陽性，因而排除鋅導(dǎo)致的過敏。隨后考慮到，谷賴胰島素僅含氯化鈉作為等滲劑，而其他胰島素制劑中還含有甘油。而進(jìn)一步皮試排除了甘油的影響。結(jié)合人胰島素IgE特異性抗體陽性結(jié)果，診斷出該患者的過敏反應(yīng)是由胰島素本身引起的。

基于上述診斷結(jié)果，首先變換胰島素泵套管插入部位，并將基礎(chǔ)輸注率維持在0.05-0.10U/h，但皮疹仍未得到改善。由于擔(dān)心降低長期基礎(chǔ)輸注率會導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖和/或酮癥，因此將胰島素制劑從賴脯胰島素轉(zhuǎn)換為過敏反應(yīng)較溫和的谷賴胰島素，使用后在套管插入部位沒有再發(fā)現(xiàn)發(fā)紅、腫脹等過敏癥狀。治療8周后，測得人胰島素特異性抗體IgE水平從2.32降至0.72UA/mL。

轉(zhuǎn)為谷賴胰島素治療后，未出現(xiàn)過敏癥狀

胰島素過敏常見原因分析

判斷胰島素制劑的過敏反應(yīng)，是由胰島素本身引起還是由添加劑引起至關(guān)重要。

1胰島素本身

動物胰島素與人胰島素的分子結(jié)構(gòu)存在差異，因而導(dǎo)致異種免疫原性；人胰島素與人胰島素類似物的免疫原性基本相似，但商品制劑中高濃度胰島素可形成多聚體形式，從而造成其三維空間構(gòu)象的改變，產(chǎn)生抗原性。

2制劑添加劑

除了胰島素分子本身，胰島素制劑添加劑，如魚精蛋白、環(huán)氧樹脂、鋅離子、甲酚、甘油、苯酚、磷酸鈉等也與胰島素過敏有關(guān)。鋅離子在維系胰島素六聚體穩(wěn)定性中起主要作用，商品化的人胰島素與大部分速效胰島素類似物均需添加鋅離子以確保胰島素制劑穩(wěn)定。然而有報(bào)道顯示個(gè)別患者存在氯化鋅過敏的情況。

谷賴胰島素緩解胰島素過敏反應(yīng)的原因分析

1谷賴胰島素大多以單體形式存在，抗原性更低，吸收更快

人胰島素容易形成六聚體，從而延遲其從皮下組織的吸收。而谷賴胰島素B3位天冬酰胺被賴氨酸替代后，通過誘導(dǎo)兩個(gè)胰島素單體間產(chǎn)生空間和靜電排斥作用，從而改變胰島素單體與其他低聚體間的平衡；B29位賴氨酸被谷氨酸替代可減少胰島素單體的二聚化，極性增加使得A鏈N端的甘氨酸與谷氨酸間形成橋接，限制了B鏈C端的靈活性，進(jìn)一步穩(wěn)定單體分子。

由于單體比二聚體和六聚體的分子量更低，所以單體比例相對較高的谷賴胰島素可能比其他胰島素制劑具有更低的抗原性。

谷賴胰島素單體比例相對較高

此外，相比于其它制劑，由于大多數(shù)谷賴胰島素以單體形式存在，皮下注射后吸收更快，因此，可更快地從組織轉(zhuǎn)移至血液，意味著谷賴胰島素將不太容易引起局部過敏癥狀。

谷賴胰島素的單體形式吸收更快

2谷賴胰島素制劑無鋅添加，避免鋅離子引起的過敏

正是由于谷賴胰島素獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)，其單體本身即可保持穩(wěn)定，并且添加了安全無毒、無刺激的穩(wěn)定劑聚山梨醇酯20進(jìn)一步確保其穩(wěn)定性，因此制劑中無需添加鋅離子，從而可避免添加劑引起的胰島素過敏。

谷賴胰島素獨(dú)特的無鋅添加

總之，相對于其他胰島素制劑，谷賴胰島素獨(dú)特的單體結(jié)構(gòu)以及無鋅添加的制劑組成，為胰島素過敏患者的降糖治療帶來更多選擇！

拓展閱讀

此前也有多個(gè)案例報(bào)道顯示谷賴胰島素能夠緩解胰島素過敏表現(xiàn)：

（1）1例對速效胰島素及速效胰島素類似物過敏的2型糖尿病患者，既往先后使用門冬胰島素與NPH預(yù)混制劑、賴脯胰島素與NPH預(yù)混制劑、常規(guī)人胰島素與NPH預(yù)混制劑、NPH聯(lián)合口服藥物等治療期間，曾經(jīng)表現(xiàn)為皮膚瘙癢、紅疹或血糖控制不佳，轉(zhuǎn)為甘精胰島素聯(lián)合谷賴胰島素治療后，患者對新治療方案的耐受性良好，血糖控制平穩(wěn)，治療期間無胰島素過敏反應(yīng)癥狀，并實(shí)現(xiàn)了HbA1c的改善2；

（2）1例由抗胰島素抗體引起嚴(yán)重胰島素抵抗、并發(fā)展為糖尿病酮癥的1型糖尿病患者，在接受谷賴胰島素治療后，血糖控制得到改善，每日胰島素的需求量減少，并發(fā)現(xiàn)由于抗胰島素抗體的逐漸減少，125I-胰島素結(jié)合率降低3；

（3）1例診斷為氯化鋅過敏的2型糖尿病患者在應(yīng)用谷賴胰島素治療8個(gè)月后，血糖逐漸改善，且無進(jìn)一步的過敏反應(yīng)4；

（4）1例接受賴脯胰島素聯(lián)合地特胰島素治療，因胰島素抗體產(chǎn)生夜間低血糖的2型糖尿病患者，轉(zhuǎn)為谷賴胰島素治療后，夜間低血糖消失、血糖控制改善，盡管抗體滴度沒有顯著變化，但經(jīng)過分析患者胰島素抗體表現(xiàn)出親和力更高、結(jié)合力更低，提示谷賴胰島素治療后抗體特征得到改善5。

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