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專(zhuān)家點(diǎn)津之胰島素治療之臨床見(jiàn)解

2018-11-11 來(lái)源:菲糖新動(dòng)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:糖尿病患者的胰島素治療復(fù)雜且高度個(gè)體化,理論與實(shí)踐總是存在差距。如何判斷是否需要胰島素治療、胰島素劑量調(diào)整等熱點(diǎn)話(huà)題都深受內(nèi)分泌醫(yī)生關(guān)注。

糖尿病患者的胰島素治療復(fù)雜且高度個(gè)體化,理論與實(shí)踐總是存在差距。如何判斷是否需要胰島素治療、胰島素劑量調(diào)整等熱點(diǎn)話(huà)題都深受內(nèi)分泌醫(yī)生關(guān)注。第53屆EASD年會(huì)“胰島素治療之臨床見(jiàn)解”壁報(bào)專(zhuān)場(chǎng)中,多位專(zhuān)家為我們帶來(lái)了諸如C肽測(cè)定方法的對(duì)比、臨床實(shí)踐與治療達(dá)標(biāo)試驗(yàn)的薈萃分析、血糖達(dá)標(biāo)后胰島素劑量調(diào)整等胰島素方面的最新研究進(jìn)展,我們也特別邀請(qǐng)到了中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院姚斌教授就中國(guó)胰島素治療存在的問(wèn)題及如何改善進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。(內(nèi)附姚斌教授專(zhuān)訪視頻)

 
預(yù)測(cè)胰島素必要性,

哪種C肽測(cè)定方法更優(yōu)?
 
來(lái)自葡萄牙的研究者評(píng)估了2007年~2016年間233例患者(73例為非糖尿病,29例為1型糖尿病,131例為2型糖尿病)的692次C肽測(cè)定結(jié)果[354次血清C肽濃度(SCP)、166次尿液C肽濃度(UCP)和172次24h尿液C肽總量(24-UCP)],以確定三種C肽測(cè)定方法與糖尿病治療中胰島素必要性的相關(guān)性。研究將未接受胰島素治療的糖尿病患者歸為胰島素非依賴(lài)型糖尿?。↖I-DM),將接受胰島素治療的患者歸為胰島素依賴(lài)型糖尿?。↖D-DM)。結(jié)果如下:
 
ID-DM患者組與II-DM患者組相比,三種方法測(cè)定的C肽水平均有顯著差異
 
三種C肽測(cè)定方法與胰島素日劑量均顯著相關(guān)
 
三種C肽測(cè)定方法與胰島素日劑量之間均有顯著的相關(guān)性,SCP、UCP和24-UCP分別為r=-0.34、r=-0.402、r=-0.316(P均≤0.01)。ROC曲線均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,SCP、UCP和24-UCP曲線下面積分別為0.72、0.69和0.63。
 
三種C肽測(cè)定方法得出需胰島素治療的臨界值
 
在本次研究中,SCP<0.4ng/mL、UCP<12.6ng/mL或24-UCP<12.9μg/24h的患者均接受胰島素治療。
 
ID-DM患者的C肽值存在差異,與胰島素劑量相關(guān)。SCP或?yàn)轭A(yù)測(cè)ID-DM的最佳預(yù)測(cè)方法,UCP與胰島素注射劑量的相關(guān)性最強(qiáng)。本研究認(rèn)為SCP<0.4ng/mL、UCP<12.6ng/mL或24-UCP<12.9μg/24h是需要胰島素治療的臨界值。
 
薈萃分析揭示日常臨床實(shí)踐與治療達(dá)標(biāo)試驗(yàn)的胰島素治療效果及劑量差距2
 
本次研究的入選標(biāo)準(zhǔn):之前未曾使用胰島素治療的患者起始甘精胰島素治療且隨訪時(shí)間為3~12個(gè)月的英文文獻(xiàn)。從207篇文獻(xiàn)中篩選出符合入選標(biāo)準(zhǔn)的24項(xiàng)研究共納入34,648例患者,均有血糖(HbA1c和空腹血糖)及胰島素劑量記錄。
 
日常臨床實(shí)踐與治療達(dá)標(biāo)試驗(yàn)的血糖控制和胰島素劑量存在差距
 
日常臨床實(shí)踐與治療達(dá)標(biāo)試驗(yàn)相比,血糖控制較差,甘精胰島素使用劑量較低,但差異小于預(yù)期。
 
治療達(dá)標(biāo)試驗(yàn)的血糖目標(biāo)值幾乎均低于日常臨床實(shí)踐的血糖目標(biāo)值。建議藥物研發(fā)者和監(jiān)管機(jī)構(gòu)共同促進(jìn)開(kāi)展實(shí)踐性隨機(jī)胰島素試驗(yàn)(PRINT),結(jié)合鉗夾試驗(yàn)和治療達(dá)標(biāo)試驗(yàn)的證據(jù),以更好地指導(dǎo)臨床決策。
 
此外,一項(xiàng)回顧性研究顯示,血糖達(dá)標(biāo)后的患者結(jié)合遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測(cè)加上Glucommander軟件輔助推薦胰島素劑量調(diào)整方案,每4~6周一次胰島素劑量調(diào)整是維持合理血糖控制的理想選擇3。來(lái)自美國(guó)的Novak首次在體內(nèi)研究中證實(shí),局部皮下炎癥對(duì)胰島素的藥代動(dòng)力學(xué)有不利影響,可減少胰島素吸收量,減緩胰島素吸收速率4。來(lái)自英國(guó)的Oguntolu報(bào)告實(shí)施恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量改善措施,利用病房?jī)?nèi)的彩色海報(bào)和藥物手推車(chē),提示護(hù)理人員胰島素漏打和胰島素使用不當(dāng)?shù)男滦团R床報(bào)告路徑,可使胰島素漏打率降低81%5。
 
Q1:西方胰島素治療的臨床實(shí)踐中存在起始治療較晚、劑量調(diào)整不充分等問(wèn)題,中國(guó)是否也存在類(lèi)似問(wèn)題?臨床實(shí)踐與指南標(biāo)準(zhǔn)存在多大差距?
 
西方胰島素治療的臨床實(shí)踐中存在起始治療較晚、劑量調(diào)整不充分等問(wèn)題,我們國(guó)家很多醫(yī)院也存在同樣的問(wèn)題。無(wú)論從2型糖尿病的病情進(jìn)展、指南推薦還是中國(guó)臨床特點(diǎn)來(lái)看,均應(yīng)盡早起始胰島素治療。胰島素起始治療一般選擇基礎(chǔ)胰島素,中國(guó)指南推薦的起始日劑量為0.2IU/kg。ORBIT研究中基礎(chǔ)胰島素起始日平均劑量為0.18IU/kg,約75%的患者未達(dá)到中國(guó)指南推薦起始日劑量。起始基礎(chǔ)胰島素治療6個(gè)月,基礎(chǔ)胰島素劑量?jī)H增加0.034IU/(kg?d);更有約40%的患者在治療6個(gè)月期間未進(jìn)行劑量調(diào)整,即使在血糖控制不佳(HbA1c>7%)的患者中,也有約1/3從未進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整。
 
Q2:目前中國(guó)胰島素治療現(xiàn)狀不盡如人意的主要原因是什么?如何進(jìn)一步改善?
 
主要原因有:病人怕不方便,怕疼;醫(yī)生跟病人擔(dān)心體重增加和發(fā)生低血糖,以及就診不方便和醫(yī)療費(fèi)用增加問(wèn)題。因此,應(yīng)選擇低血糖發(fā)生率較少的胰島素,比如基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物,注射后表現(xiàn)為幾乎無(wú)峰的低平曲線,持續(xù)24小時(shí)平穩(wěn)降糖,相比于中效胰島素NPH低血糖發(fā)生率明顯減少。ATLAS研究提示,使用低血糖發(fā)生少的基礎(chǔ)胰島素,監(jiān)測(cè)好血糖,即使是病人自己調(diào)整胰島素劑量也能達(dá)到與醫(yī)生調(diào)整的相同降糖效果,且不增加重度低血糖的發(fā)生率,這表明使用基礎(chǔ)胰島素具有良好的有效性和安全性。
 
Q3:胰島素治療中質(zhì)量改善對(duì)于改善血糖控制及治療安全性都非常重要。近年來(lái)中國(guó)采取了哪些有效的糖尿病管理質(zhì)量改善措施?
 
醫(yī)療質(zhì)量管理對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量或疾病管理非常有效,我國(guó)近年來(lái)也做了很多這方面的研究,取得了很好的效果。建立糖尿病規(guī)范診治中心,“上下聯(lián)動(dòng)”更好地管理疾病,對(duì)醫(yī)生進(jìn)行糖尿病管理、胰島素使用的培訓(xùn),以及血糖監(jiān)測(cè)等。正如BEYONDⅡ研究中期分析結(jié)果顯示,從醫(yī)生和病人兩方面都提高了質(zhì)量管理,對(duì)醫(yī)生進(jìn)行糖尿病管理和胰島素使用培訓(xùn)同時(shí)對(duì)病人血糖監(jiān)測(cè)進(jìn)行教育,65.8%的研究中心達(dá)到了個(gè)體化血糖改善的目標(biāo),醫(yī)生對(duì)基礎(chǔ)胰島素的使用都能夠做到得心應(yīng)手,信心增加。我們應(yīng)進(jìn)行更多、更規(guī)范的臨床研究,使2型糖尿病的管理,尤其是在基礎(chǔ)胰島素使用方面得到更好的質(zhì)量提高。
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