親愛的糖友們，大家好，我是糖糖圈的羅小芳醫(yī)生。本章將繼續(xù)我們的甜蜜講堂課題，本次給大家準(zhǔn)備的內(nèi)容是：1型糖友控糖中最關(guān)心的10個(gè)問題！這兩天我把大家平時(shí)在控糖中經(jīng)常遇到的一些常見問題進(jìn)行了相關(guān)總結(jié)。

問題一

什么是黎明現(xiàn)象？怎么處理？

黎明現(xiàn)象是指夜間血糖控制較好，無低血糖發(fā)生，但是于黎明時(shí)段內(nèi)出現(xiàn)血糖升高，這是由于清晨生長激素、皮質(zhì)醇等升血糖激素分泌增多引起。

建議晚餐清淡飲食，少吃油膩性食物，連續(xù)監(jiān)測(cè)2-3天睡前、凌晨3點(diǎn)和空腹血糖，如果夜間無低血糖發(fā)生，僅于凌晨3點(diǎn)后血糖明顯增高，則可能是黎明現(xiàn)象，可將中效或長效基礎(chǔ)胰島素加量，帶泵的則要增加凌晨至空腹段的基礎(chǔ)率。還有一部分人也可以選擇早上早點(diǎn)吃早餐，打餐前胰島素覆蓋升高的血糖，減少高血糖持續(xù)時(shí)間，尤其是打針的，所以有的人會(huì)發(fā)現(xiàn)如果周末多睡了會(huì)兒，空腹血糖更高了。

問題二

什么是黃昏現(xiàn)象？怎么處理？（晚餐前高血糖怎么辦？）

黃昏現(xiàn)象是指晚餐前出現(xiàn)高血糖，通常晚餐前血糖高于午餐后2小時(shí)血糖1.0～2.0mmol/l或以上，由于它在傍晚時(shí)發(fā)生，所以稱為黃昏現(xiàn)象，但也有少數(shù)患者“黃昏現(xiàn)象”出現(xiàn)較晚，表現(xiàn)在睡前血糖高于晚餐后2小時(shí)血糖。一般人體下午3點(diǎn)以后這些升血糖激素再次升高形成第二高峰，而1型糖尿病患者由于胰島素分泌缺乏，再加上長效胰島素作用減弱等有的人會(huì)在下午出現(xiàn)高血糖。但是要注意排除午餐飲食或下午加餐、激烈運(yùn)動(dòng)、情緒和低血糖反彈等因素的影響，只有排除這些其他引起晚餐前高的因素后，才考慮黃昏現(xiàn)象。所以要想知道自己有沒有黃昏現(xiàn)象，建議午餐清淡飲食，避免過多肉類或者油膩食物，測(cè)午餐后2小時(shí)和下午4點(diǎn)和晚餐前血糖，下午不做劇烈運(yùn)動(dòng)，也沒有低血糖或情緒波動(dòng)等，如果發(fā)現(xiàn)從下午三四點(diǎn)開始到晚餐前血糖明顯增高，那么可能是存在黃昏現(xiàn)象。

針對(duì)黃昏的辦法其實(shí)比較多，主要有以下幾種：

1、改用胰島素泵：帶泵無論是黎明還是黃昏都可以完美解決，這也是泵的優(yōu)勢(shì)之處，可以將下午餐后至晚餐前的基礎(chǔ)率增加，從而降低血糖；

2、中午的速效可以改成短效胰島素，短效的持續(xù)時(shí)間比速效明顯延長，彌補(bǔ)下午胰島素劑量的不足；

3、午餐盡量不要吃過多的肉類和油膩性食物，下午適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)；

4、補(bǔ)針：根據(jù)血糖情況可在血糖開始升高時(shí)少量補(bǔ)打一針?biāo)傩?短效胰島素（以速效更好，起效快），打多少要結(jié)合自己血糖，一般從小劑量1-2單位開始；

5、早點(diǎn)吃晚飯，打晚餐前胰島素覆蓋減少高血糖時(shí)間；

6、也有人會(huì)建議中午打預(yù)混，個(gè)人不主張，預(yù)混其實(shí)是速效或短效+中效成分按比例混合，確實(shí)也會(huì)覆蓋晚餐前，降低血糖，但是中效持續(xù)時(shí)間達(dá)十幾小時(shí)，如果掌握不好后面與餐時(shí)或基礎(chǔ)胰島素疊加容易造成晚上或夜間低血糖；

7、諾和平一天兩次：由于諾和平的作用時(shí)間相對(duì)較短，有部分人需要一天兩次注射才能控制好血糖；但是經(jīng)常見到有的人把來得時(shí)也一天打兩次或者是改到早上，這種對(duì)于黃昏是沒有效果的。

問題三

1單位胰島素可以吃多少克碳水化合物？

這是以前講碳水時(shí)的老問題，但是以前講課的時(shí)候咱們?nèi)豪镞€沒有這么多人，我寫得也比較簡潔，許多人說不會(huì)，跟我反映說看不懂，但是自己知道這方面很重要。所以我今天再在這里簡單說一下，聽過的就當(dāng)做再次溫習(xí)下也可以選擇跳過。先要找到自己全天血糖基本平穩(wěn)達(dá)標(biāo)時(shí)的胰島素總劑量，包括餐時(shí)和基礎(chǔ)量，可以用經(jīng)驗(yàn)法：500定律(速效胰島素)或450定律（短效胰島素）：500（或450）/每日胰島素總量=碳水化合物系數(shù)（ICR），也就是1單位胰島素可平衡的碳水化合物含量（克）。

問題四

1單位胰島素可以降低多少血糖？

用1800（速效胰島素）或1500（短效胰島素）法則：胰島素敏感系數(shù)（ISF）（mmol/l）=1800（速效）或1500（短效）/（每日胰島素總量x18）。

根據(jù)這些可以估計(jì)自己要打多少胰島素或者要追加多少胰島素，但是并不一定完全準(zhǔn)確，需要自己在實(shí)踐中反復(fù)摸索和調(diào)整系數(shù)，詳細(xì)的內(nèi)容請(qǐng)看我之前的文章。

問題五

空腹高血糖

或許有的人會(huì)覺得這個(gè)最簡單了，高了我把長效或者中效加量就可以了嘛，但我還是要啰嗦幾句，首先大家先要知道空腹高血糖是什么原因?qū)е碌?。建議大家晚餐要清淡飲食，測(cè)睡前、凌晨3點(diǎn)和空腹血糖?？崭垢哐堑脑蚩赡苡校?/p>

1、睡前血糖過高：如果睡前血糖值很高，但是沒有糾正好，高血糖一直延續(xù)到早上導(dǎo)致空腹血糖也高。如果睡前血糖過高，需要用速效/短效（建議盡量用速效以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)）糾正高血糖，但睡前補(bǔ)針一定要謹(jǐn)慎，不要補(bǔ)得過多導(dǎo)致夜間低血糖。

2、晚餐進(jìn)食較多肉類或油膩食物：高蛋白高脂肪食物引起血糖緩慢升高，甚至影響到第二天上午。

3、睡前加餐過多：部分糖友對(duì)自己睡前的加餐量把握不好，常常吃得過多導(dǎo)致空腹血糖高。建議設(shè)定個(gè)自己的睡前血糖目標(biāo)，針對(duì)多數(shù)1型糖友，一般建議睡前血糖控制在6.7-10較合適，如果睡前血糖在5.5-6.7mmol/l，一般可以選擇喝點(diǎn)牛奶；如果睡前血糖在3.9-5.5mmol/l，可以吃10-15克慢作用糖類；如果睡前血糖在3.9以下，要吃15-20克快作用糖類將低血糖快速糾正，再復(fù)測(cè)血糖，如果血糖糾正后再進(jìn)食慢作用糖類或者蛋白質(zhì)類。加餐的目的是將睡前血糖維持在自己相對(duì)安全的范圍，預(yù)防夜間低血糖，同時(shí)要適當(dāng)限制加餐的量以避免血糖升的太高。

4、夜間注射的胰島素劑量不夠，或者作用時(shí)間短，不足以覆蓋到早上：可以改用作用時(shí)間更長的胰島素或者延后打針時(shí)間，適當(dāng)增加胰島素劑量。

5、黎明現(xiàn)象：處理同前面講的第1條。需要增加基礎(chǔ)胰島素劑量。

6、蘇木杰效應(yīng)：是指夜間有過低血糖，導(dǎo)致身體內(nèi)升血糖激素分泌增加，從而使血糖反跳性升高。因?yàn)檫@種空腹高血糖是由于低血糖反彈導(dǎo)致的，所以要解決低血糖，將中效或長效基礎(chǔ)胰島素減量。帶泵的看自己低血糖發(fā)生在什么時(shí)間，在這之前提前兩三個(gè)小時(shí)降低夜間基礎(chǔ)率。

所以上面這幾個(gè)，在排除晚餐飲食影響、睡前血糖也不高的時(shí)候，最重要的是要多查兩三個(gè)晚上凌晨3點(diǎn)的血糖先明確原因，再進(jìn)行有針對(duì)性的處理。由于黎明與蘇木杰現(xiàn)象的處理完全相反，所以一定要在排除“蘇木杰效應(yīng)”之后才可將胰島素加量。

問題六

夜間低血糖

糖尿病患者一定要謹(jǐn)防夜間低血糖，大家都知道嚴(yán)重的低血糖可能會(huì)直接昏迷，一般來說，夜間低血糖常見的原因有：

1、基礎(chǔ)胰島素劑量過大：應(yīng)減少中效、長效胰島素劑量或降低夜間基礎(chǔ)率。

2、睡前追加量過大：睡前血糖過高時(shí)可能要追加速效或短效胰島素，建議睡前補(bǔ)充追加量的一半或80%，以防夜間低血糖。

3、白天或者睡前運(yùn)動(dòng)量大：激烈運(yùn)動(dòng)后可發(fā)生延遲性低血糖，保證睡前血糖在7以上，可同時(shí)減少中、長效或臨時(shí)降低夜間基礎(chǔ)率。

4、晚餐注射短效胰島素過多：短效胰島素持續(xù)時(shí)間較長，如果晚餐進(jìn)食較晚，晚餐胰島素劑量過多也可導(dǎo)致夜間出現(xiàn)低血糖。

問題七

睡前高血糖

時(shí)常有糖友會(huì)問我，怎么睡前血糖這么高，晚餐后還好好的，自己也沒吃什么呀，可是到了睡前血糖就是明顯高了，怎么回事、該怎么辦呢。同樣，我們要先找到睡前高血糖的原因：

1、基礎(chǔ)胰島素劑量不足或者作用時(shí)間短、作用減弱：如果三餐前血糖也高，那么有可能是基礎(chǔ)胰島素劑量不足，需要增加長效劑量。如果三餐前血糖可以，只是睡前高，可以改用作用時(shí)間更長的長效胰島素比如甘精胰島素，或者晚餐改打短效胰島素，或每天提前幾小時(shí)注射長效，彌補(bǔ)中、長效晚上作用減弱的缺陷。帶泵的糖友可以增加晚餐后至睡前段的基礎(chǔ)率。

2、晚餐較多肉類或油膩食物：進(jìn)食較多高蛋白高脂肪食物會(huì)引起血糖緩慢上升，影響餐后3-4小時(shí)血糖，導(dǎo)致睡前高血糖。

3、晚餐后激烈運(yùn)動(dòng)：激烈運(yùn)動(dòng)會(huì)引起腎上腺素等激素分泌增加，引起血糖上升，同時(shí)不排除劇烈運(yùn)動(dòng)過程中曾有低血糖出現(xiàn)，導(dǎo)致血糖反彈性增高。建議進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，可適當(dāng)穿插短時(shí)間的無氧運(yùn)動(dòng)，同時(shí)運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后多監(jiān)測(cè)血糖。運(yùn)動(dòng)后的高血糖注意盡量不要立即補(bǔ)針，以防發(fā)生低血糖，可于運(yùn)動(dòng)后1小時(shí)再復(fù)測(cè)一次，如果沒有明顯下降再考慮是否追加胰島素。

問題八

低血糖的處理

雖然低血糖已經(jīng)講過很多了，但還有一部分糖友仍然不太清楚，由于低血糖同樣對(duì)身體影響較大，所以在這里我也再次強(qiáng)調(diào)下。低血糖小于3.9mmol/l一定要補(bǔ)充糖類，孕婦可以到3.3mmol/l下限。低血糖一方面很容易吃得過多，另一方面體內(nèi)升糖激素會(huì)分泌增多導(dǎo)致反跳性高血糖，這兩者都會(huì)造成血糖波動(dòng)過大。我經(jīng)常在大家控糖過程中發(fā)現(xiàn)有人說自己空腹怎么就十八九甚至高到二十了，睡前血糖還低的呢，一問說我昨晚睡前低吃了個(gè)饅頭或者吃了個(gè)月餅，然后就這樣了，這明顯是進(jìn)食過多，所以對(duì)加餐的食物種類和量一定要把握好。

建議一般趕快先吃15-20克碳水，選用升糖指數(shù)高的糖水、糖塊或者含糖飲料之類，快速糾正低血糖，吃完后過15分鐘復(fù)測(cè)，如果沒糾正要再接著吃點(diǎn)上面的，如果距離下頓吃飯時(shí)間較長（通常≥1小時(shí)），糾正低血糖后可再吃少量蛋白質(zhì)或者淀粉類等升糖相對(duì)緩慢的食物預(yù)防再次低血糖。對(duì)于兒童可以按每公斤體重吃0.3g葡萄糖的量進(jìn)行糾正低血糖。

要學(xué)會(huì)估計(jì)自己吃什么食物大概會(huì)升高多少血糖，通常1g碳水升高0.17-0.22mmol/l，兒童或者消瘦的可能會(huì)升的更多，實(shí)在不會(huì)的，現(xiàn)在糖糖圈APP首頁有個(gè)搜索食物功能，分別對(duì)應(yīng)每100克食物大約可升高多少血糖，但是血糖值受多種因素影響，會(huì)因人而異，即使同一個(gè)人吃相同量食物也可能略有不同。

問題九

為什么我低血糖沒感覺？能不能恢復(fù)？該怎么辦？

低血糖沒感覺，通常稱為無感知性低血糖，最常見的原因是，患者平時(shí)經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)低血糖，觸發(fā)低血糖癥狀的血糖調(diào)定點(diǎn)下移，當(dāng)再有低血糖時(shí)也無明顯的交感神經(jīng)興奮的癥狀，嚴(yán)重的可以直接出現(xiàn)昏迷，危及生命。對(duì)于這種情況，只要平時(shí)注意不要再出現(xiàn)低血糖，讓血糖值在4mmol/l以上，大約經(jīng)過2周左右，可以逐漸恢復(fù)對(duì)低血糖的感知能力。

另外一種原因是，伴有糖尿病神經(jīng)病變，多見于病程較長、血糖控制不良的糖友。一般情況下，低血糖發(fā)生后馬上會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀比如心跳加快，手抖等，但當(dāng)伴隨自主神經(jīng)損傷后，低血糖發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)興奮減弱，有可能也沒感覺。針對(duì)這種情況，一方面我們也要盡量避免再出現(xiàn)低血糖，同時(shí)需要治療糖尿病神經(jīng)病變，才可以恢復(fù)對(duì)低血糖的感知。

問題十

為什么我有時(shí)血糖不低（＞3.9mmol/l）卻也有低血糖的感覺？

這種現(xiàn)象稱為相對(duì)性低血糖，通常是由于平時(shí)血糖很高，當(dāng)血糖快速下降時(shí)，可能也會(huì)出現(xiàn)明顯的低血糖癥狀，因?yàn)槠綍r(shí)血糖處于高水平導(dǎo)致觸發(fā)低血糖癥狀的血糖調(diào)定點(diǎn)上移。

但也有的糖友平時(shí)血糖控制得較好，如果還出現(xiàn)這種感覺，這時(shí)需要注意排除有無同時(shí)合并甲亢、心律失常等其他疾病，這類疾病有與低血糖相似的一些癥狀，建議必要時(shí)要去醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查排除。