各位糖友大家晚上好，再次跟大家歡聚在周五晚上的糖糖圈甜蜜講堂。

近年來，糖尿病的發(fā)生率不斷升高，而隨著二胎政策的放開，高齡產(chǎn)婦增加，糖尿病患者合并妊娠者也在增加，另外，由于孕期糖尿病篩查的廣泛開展，妊娠期糖尿病檢出率也升高。很多準(zhǔn)媽媽認(rèn)為妊娠期血糖高不用擔(dān)心，生完孩子血糖就正常了，其實(shí)不然，妊娠期糖尿病屬于高危妊娠，血糖控制不當(dāng)會(huì)給母嬰雙方都帶來很大的影響，所以，2017年世界糖尿病日的主題為“女性與糖尿病——我們擁有健康未來的權(quán)利”。

今天我們就來跟大家說說，妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠之間有什么區(qū)別？

妊娠期間的糖尿病有兩種情況，一種為妊娠前已確診患糖尿病，稱“糖尿病合并妊娠”；另一種為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病，又稱為“妊娠期糖尿病”。

一型糖尿病的患者就是典型的糖尿病合并妊娠，1型糖尿病具有隔代或數(shù)代遺傳性，但是這種遺傳并不是病本身的遺傳，而是遺傳的糖尿病的易感性，也就是說糖尿病患者的后代比正常人更容易得糖尿病，并不是一定會(huì)得糖尿病。據(jù)此，可以說糖尿病女性患者是可以懷孕生子的，但在很多方面需要特別注意，像孕前孕中葉酸攝入量，糖尿病治療方式，孕婦常規(guī)檢查項(xiàng)目等。做媽媽是每個(gè)女人的夢想，只要好好配合醫(yī)生的治療，糖尿病女性患者一樣圓自己的媽媽夢。

備孕須知：

1.糖尿病女性患者想要孩子前，一定要做好備孕準(zhǔn)備。由于妊娠期間的糖尿病會(huì)增加早產(chǎn)，胎兒畸形，巨大兒，妊娠高血壓，新生兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，所以在懷孕前患者一定要確保自己的血糖在正常范圍內(nèi)，并要一直保持到分娩。

2.很多孕婦都認(rèn)為是藥三分毒，懷孕期間能不吃的藥就不吃。但對于糖尿病孕婦來說可不是這樣，口服降糖藥是要停用的，但胰島素治療一定不能斷，要知道胰島素治療的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于不良妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

3.糖尿病孕婦對葉酸的需求比普通孕婦要多得多，備孕前需要每天吃5毫克，一直吃到懷孕12周，之后逐漸減至一天0.5毫克，一直吃到哺乳期結(jié)束，這樣可以避免孩子出現(xiàn)神經(jīng)管發(fā)育缺陷疾病。

1.糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)

（1）糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。嚴(yán)重的糖尿病一旦妊娠，對母兒危險(xiǎn)均較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠，若已妊娠應(yīng)盡早終止。

（2）器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。

（3）從孕前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值，確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。

2.糖尿病孕婦的管理

（1）飲食治療飲食控制很重要。理想的飲食控制目標(biāo)是既能保證和提供妊娠期間熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒正常生長發(fā)育。多數(shù)GDM患者經(jīng)合理飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)治療，均能控制血糖在滿意范圍。孕早期糖尿病孕婦需要熱卡與孕前相同。孕中期以后，每周熱量增加3%～8%。其中糖類占40%～50%，蛋白質(zhì)占20%～30%，脂肪占30%～40%。控制餐后1小時(shí)血糖值在8mmol/L以下。但要注意避免過分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥及胎兒生長受限。

（2）藥物治療口服降糖藥在妊娠期應(yīng)用的安全性、有效性未得到足夠證實(shí)，目前不推薦使用。胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，對飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。妊娠不同時(shí)期機(jī)體對胰島素需求不同：①孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時(shí)減少胰島素用量。②隨妊娠進(jìn)展，抗胰島素激素分泌逐漸增多，妊娠中、后期的胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32～36周胰島素用量達(dá)最高峰，妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間。妊娠晚期胰島素需要量減少，不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血糖利用增加有關(guān)，可在加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠。

GDM孕婦的孕期管理和治療

對GDM的管理，原則上采用以飲食控制為主、適量運(yùn)動(dòng)、密切監(jiān)測，必要時(shí)與藥物治療結(jié)合的綜合治療方案。

飲食管理

（1）飲食管理的目的

維持孕產(chǎn)婦體重的合理增長，保證母體的營養(yǎng)需要、胎兒的生長發(fā)育，用一切手段使血糖保持平穩(wěn)，不出現(xiàn)低血糖、高血糖以及酮癥，配合臨床治療防治各種糖尿病的并發(fā)癥，如腎病、胃腸病變等。

（2）每日飲食“3步曲”

第1步確定每日飲食總熱量：

首先，計(jì)算理想體重，理想體重（公斤）=身高（厘米）-105

其次，根據(jù)實(shí)際體重估算體型，理想體重±10%之間為正常；肥胖：大于理想體重20%以上為肥胖；小于理想體重20%以上為消瘦。

然后，根據(jù)體型確定能量系數(shù)，一般控制在30-38kcal/Kg，每日飲食總熱量=理想體重×能量系數(shù)。

第2步計(jì)算每日所需食物交換份：食物份數(shù)=總熱量÷90

第3步合理分配一日三餐：一日三餐最常見的分配方案是早餐1/5、午餐2/5、晚餐2/5，或早、午、晚各占1/3的熱量。還要確認(rèn)三大營養(yǎng)素的分配比例，蛋白質(zhì)15-20%，脂肪＜30%，碳水化合物50-60%。

（3）飲食管理小竅門

①控制食物份量：使用標(biāo)準(zhǔn)量具如標(biāo)準(zhǔn)餐盤、飯碗、水杯和油勺等控制食物份量，避免攝入過量食物。

②增加飽腹感：放慢進(jìn)食速度，多吃綠葉蔬菜，增加飲水量，餐后堅(jiān)持短暫散步。

③烹飪方法要科學(xué)：盡量采用蒸、煮、燉、汆、拌等做菜方法，這樣能減少用油量；少用炸、煎、燒，這些方法的用油量過多，做出的菜肴肯定熱量超標(biāo)。

④一日健康飲食搭配：建議早餐要有營養(yǎng)，午餐要吃得豐富，而晚餐要清淡。與家人一同進(jìn)餐需要注意：主食可以用標(biāo)準(zhǔn)碗盛米飯，確保攝入量不超標(biāo)，一天的肉類食物不能超過一副撲克牌大小，可少量吃零食，但要從主食中減少相應(yīng)的量。

運(yùn)動(dòng)管理

評估運(yùn)動(dòng)指證，排除不能運(yùn)動(dòng)的原因，運(yùn)動(dòng)時(shí)間宜在進(jìn)餐后1小時(shí)，每次30-40分鐘，防止低血糖，出現(xiàn)腹痛、陰道出血、頭暈頭痛、憋氣、胸痛等癥狀應(yīng)立即終止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就醫(yī)。

血糖控制目標(biāo)

3.孕期母兒監(jiān)護(hù)

妊娠早期妊娠反應(yīng)可能給血糖控制帶來困難，應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次，直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每兩周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素需要量開始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。每月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時(shí)進(jìn)行眼底檢查。妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功能等監(jiān)測，必要時(shí)及早住院。

4.分娩時(shí)機(jī)

原則應(yīng)盡量推遲終止妊娠的時(shí)間。血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內(nèi)狀況良好，應(yīng)等待至妊娠38～39周終止妊娠。血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，應(yīng)及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況，胎肺成熟后應(yīng)立即終止妊娠。

5.分娩方式

妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，有巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。對糖尿病病程>10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎及死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

6.分娩期處理

（1）一般處理注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。

（2）陰道分娩臨產(chǎn)時(shí)情緒緊張及疼痛可使血糖波動(dòng)。胰島素用量不易掌握，嚴(yán)格控制產(chǎn)時(shí)血糖水平對母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食。產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射正規(guī)胰島素，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測得的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。同時(shí)復(fù)查血糖，發(fā)現(xiàn)血糖異常繼續(xù)調(diào)整。應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過長增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險(xiǎn)。

（3）剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一日停止應(yīng)用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素。一般在早上監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。盡量使術(shù)中血糖控制在6.67～10.0mmol/L。術(shù)后每2～4小時(shí)測一次血糖，直到飲食恢復(fù)。

（4）產(chǎn)后處理產(chǎn)褥期胎盤排出后，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3～1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量。多數(shù)在產(chǎn)后1～2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平。

（5）新生兒出生時(shí)處理新生兒出生時(shí)應(yīng)留臍血，進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。無論嬰兒出生時(shí)狀況如何，均應(yīng)視為高危新生兒，尤其是孕期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護(hù)，注意保暖和吸氧，重點(diǎn)防止新生兒低血糖，應(yīng)在開奶同時(shí)，定期滴服葡萄糖液。