與2010版指南相比，2013版《中國2型糖尿病防治指南》(T2DM)的一個主要亮點(diǎn)是:從糖尿病篩查到治療策略及方法，納入了更多來自中國的研究數(shù)據(jù)，如全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查、CONFIDENCE研究、3B研究、MARCH研究、OPENING研究等。伴隨著諸多臨床證據(jù)的產(chǎn)生和更新，糖尿病防治方法和治療管理策略均發(fā)生了較大改變，因此，有必要對現(xiàn)有指南進(jìn)行更新，以便將與糖尿病防治相關(guān)的新臨床證據(jù)更快地轉(zhuǎn)化到我國糖尿病的防治工作中。新版指南的內(nèi)容強(qiáng)調(diào)需符合我國國情和疾病變遷特征，反映我國糖尿病相關(guān)研究和防治策略的進(jìn)展。2013年版指南的指導(dǎo)思想是應(yīng)對新形勢、反映新進(jìn)展、更關(guān)注臨床和應(yīng)用。本文著重從T2DM的更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀。

糖尿病的流行病學(xué)與診斷

糖尿病是一組以慢性血糖增高為特征的代謝性疾病。1980年我國糖尿病的患病率(全人群)僅為0.67%，至1986年達(dá)到1.04%，1994～1995年患病率為2.5%，2002年城市人口患病率為4.5%，農(nóng)村人口患病率為1.8%。2007～2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會在全國14個省市開展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(采用WHO診斷標(biāo)準(zhǔn))結(jié)果顯示，我國20歲以上的人群糖尿病患病率為9.7%。2010年，在全國范圍內(nèi)開展的另外一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查(采用ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)，即對血糖和HbA1c進(jìn)行糖尿病聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn))結(jié)果顯示，我國18歲以上成人糖尿病患病率為11.6%。因此，我國糖尿病流行形勢十分嚴(yán)峻。經(jīng)濟(jì)的快速增長、人口老齡化，城市化進(jìn)程帶來的生活方式的改變，飲食結(jié)構(gòu)西方化，超重和肥胖比例增加，以及醫(yī)療條件的改善，患者的生存期增加等可能是我國糖尿病患病率急劇增加的原因。

2010年，美國糖尿病學(xué)會(ADA)指南將糖化血紅蛋白(HbA1c)水平≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，2011年WHO也建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點(diǎn)診斷糖尿病。但是，分析我國6次全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查與資料發(fā)現(xiàn)，HbA1c作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的資料相對不足，且HbA1c測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，因此暫不推薦在我國將HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)。

糖尿病高?；颊叩暮Y查

由于公共衛(wèi)生資源的限制，預(yù)防糖尿病應(yīng)采取高危人群優(yōu)先的策略，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險程度進(jìn)行針對性篩查。2013版指南首次提出中國糖尿病風(fēng)險評分表，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)篩查(表1)。指南也定義了糖尿病的高危人群，建議對糖尿病高危人群進(jìn)行OGTT篩查。

成年人中糖尿病高危人群的定義:在成年人(＞18歲)中，具有下列任何一個及以上的糖尿病危險因素者:①年齡≥40歲;②有糖調(diào)節(jié)受損史;③超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm);④靜坐生活方式;⑤一級親屬中有2型糖尿病家族史;⑥有巨大兒(出生體重≥4kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女;⑦高血壓［收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg］，或正在接受降壓治療;⑧血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤0.91mmol/L(≤35mg/dl)、甘油三酯≥2.22mmol/L(≥200mg/dl)］，或正在接受調(diào)脂治療;⑨動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者;⑩有一過性類固醇糖尿病病史者;?多囊卵巢綜合征(P-COS)患者;?長期接受抗精神病藥物和(或)抗抑郁藥物治療的患者。

兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義:在兒童和青少年(≤18歲)中，超重(BMI＞相應(yīng)年齡值、性別的第85百分位)或肥胖(BMI＞相應(yīng)年齡、性別的第95百分位)且合并下列任何一個危險因素者:①一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史;②存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)(如黑棘皮病、高血壓、血脂異常、PCOS);③母親懷孕時有糖尿病史或被診斷為妊娠糖尿病。

糖尿病篩查的年齡和頻率:對于成年人的糖尿病高危人群，不論年齡大小，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查，對于除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群，宜在年齡≥40歲時開始篩查。對于兒童和青少年的糖尿病高危人群，宜從10歲開始，但青春期提前的個體則推薦從青春期開始。首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查1次。

糖尿病三級預(yù)防

一級預(yù)防方面，推薦生活方式干預(yù)，暫不推薦藥物治療;二級預(yù)防中，在新診斷和早期患者，嚴(yán)格控制血糖，并強(qiáng)調(diào)對血壓、血脂等心血管風(fēng)險因素的綜合管理;在三級預(yù)防中，應(yīng)在個體化血糖控制的基礎(chǔ)上，調(diào)脂、降壓及使用阿司匹林治療。

降糖藥物的選擇和治療路徑

藥物衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、療效和安全性等方面的臨床證據(jù)及我國國情等是選擇治療時考慮的關(guān)鍵因素。在積累我國臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，指南對藥物治療路徑作了修改，具體體現(xiàn)為取消了二線和三線治療的備選路徑，僅保留二、三線治療的主要路徑。2013版指南依然以二甲雙胍作為一線起始藥物，若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇一線備選藥物α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可加用α糖苷酶抑制劑、胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類(TZDs)和二肽基肽酶Ⅳ(DPP4)抑制劑(二線治療)。三線治療納入胰島素和胰高血糖素樣肽1(GLP-1)類似物。

新指南推薦，新診斷的2型糖尿病患者如糖化血紅蛋白＞9%或空腹血糖＞11.1mmol/L，應(yīng)進(jìn)行為期2周到3個月的短期強(qiáng)化胰島素治療。胰島素強(qiáng)化治療方案包括三種:胰島素泵持續(xù)皮下輸注、基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1～3次皮下注射，及預(yù)混胰島素每日2～3次皮下注射。

減重手術(shù)治療

新版指南還更新了減重手術(shù)治療的適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)BMI≥32kg/m2者可考慮，BMI28～32kg/m2者慎選，BMI25～28kg/m2者不考慮。這是因?yàn)槭中g(shù)對某些患者可暫時緩解肥胖，但長遠(yuǎn)其療效還有待證明。

糖尿病神經(jīng)病變的診斷

主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診斷，不再強(qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測。

綜合控制目標(biāo)

①空腹血糖控制目標(biāo)改為4.4～7.0mmol/L(2010版為3.9～7.2mmol/L);②血壓控制目標(biāo)改為＜140/80mmHg(2010版為＜130/80mmHg)，其原因在于循證醫(yī)學(xué)研究顯示，將收縮壓控制到＜130mmHg時，沒有看到糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險的顯著降低，故新指南將收縮壓的控制目標(biāo)修訂為140mmHg，即高血壓控制目標(biāo)＜140/80mmHg;③甘油三酯控制目標(biāo)為1.5mmol/L(2010版為＜1.7mmol/L);④低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)控制目標(biāo):未合并心血管病，但是年齡＞40歲并有≥1種心血管危險因素者，LDL-C控制目標(biāo)為＜2.6mmol/L(2010版為＜2.5mmol/L);合并心血管病時為＜1.8mmol/L(2010版為＜2.07mmol/L或較基線降低30%～40%。

代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備腹型肥胖(男性腰圍≥90cm，女性≥85cm)、高血糖(空腹血糖≥6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2小時血糖≥7.8mmol/L及(或)已確診為糖尿病并治療者)、高血壓［BP≥130/85mmHg及(或)已確診為高血壓并治療者］、高甘油三酯(TG≥1.7mmol/L)、低HDL-C(＜1.04mmol/L＝5項(xiàng)中的3項(xiàng)或以上者。

妊娠期糖尿病

診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2011年我國衛(wèi)生計生委發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

75gOGTT試驗(yàn)服糖后3小時血糖水平被取消，若空腹血糖≥5.1mmol/L，或服糖后1小時血糖≥10.0mmol/L，或服糖后2小時血糖≥8.5mmol/L，3個條件中滿足1項(xiàng)即可診斷妊娠期糖尿病。

妊娠糖尿病患者的控制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)使空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后1小時血糖≤7.8mmol/L，餐后2小時血糖≤6.7mmol/L，HbA1c則盡可能控制在6.0%以下。

老年糖尿病的血糖管理

我國人口老齡化的程度逐年增加，對老年糖尿病患者血糖控制的原則是安全降糖，要綜合考慮老年患者的各種情況(包括其病程、病情、醫(yī)療支持情況、并發(fā)癥發(fā)生、神經(jīng)系統(tǒng)情況及認(rèn)知能力以及伴隨用藥等)。將易出現(xiàn)功能缺陷、認(rèn)知障礙、抑郁、跌倒、尿失禁及營養(yǎng)不良等一組臨床癥候群的老年2型糖尿病患者定義為“老年綜合征”，以加強(qiáng)對老年2型糖尿病的重視，避免各種危險因素間的累加效應(yīng)。治療期間，要重點(diǎn)防止低血糖的發(fā)生。強(qiáng)調(diào)在不出現(xiàn)低血糖的前提下根據(jù)患者情況制定個體化控制目標(biāo)，達(dá)到適度血糖控制。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)

我國研究顯示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上?；诖耍?013版指南增加了關(guān)于OSAHS的闡述，強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對兩病共存的認(rèn)識，提高防患意識，對疾病進(jìn)行相應(yīng)篩查和早期治療。

結(jié)語

2013版指南更體現(xiàn)中國人群特點(diǎn)、更反映中國糖尿病研究和防治策略進(jìn)展、更符合我國國情和臨床治療的需求。因此，更能指導(dǎo)我國醫(yī)務(wù)工作者的臨床應(yīng)用，并提高我國糖尿病的整體防治水平。