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基層胰島素治療中存在問題及其對策

2019-04-22 來源：中國糖醫(yī)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：使用胰島素治療的患者，飲食和運動一定要規(guī)律，當(dāng)自覺低血糖時，不要肆意加餐，應(yīng)先測量血糖看是否真的過低。并且一周內(nèi)一定要監(jiān)測最少一天的血糖，這樣才能夠?qū)ρ怯凶銐虻牧私?/div>

隨著慢病綜合管理與分級診療的開展，更多的慢病患者走向基層，在基層進(jìn)行治療?；鶎涌梢哉f是糖尿病防治的第一道門檻，它的重要性越來越明顯。但是目前，我國基層對糖尿病防治仍然存在很多問題，尤其在使用胰島素治療方面，問題更為明顯。

臨床數(shù)據(jù)顯示，糖尿病病程長的患者，約有50%的人需要加用胰島素才能使血糖達(dá)標(biāo)，同時我國的糖尿病患病人數(shù)又節(jié)節(jié)攀升，也就是說，基層使用胰島素治療的患者只會越來越多，提升基層胰島素治療中存在的問題迫在眉睫。解放軍306醫(yī)院的許樟榮教授對此進(jìn)行了分析。

普遍使用胰島素晚、或用量過度

目前基層存在這樣的情況，很多醫(yī)生對胰島素的認(rèn)知不夠，血糖已經(jīng)不達(dá)標(biāo)，卻仍使用藥物治療；有些醫(yī)生則是過于聽從患者的意見，患者說不用胰島素就不用，根本不進(jìn)行進(jìn)一步的溝通；還有些醫(yī)生誤導(dǎo)了患者，使患者認(rèn)為藥物有副作用，胰島素才是天然的降糖藥，只打胰島素，甚至出現(xiàn)低血糖癥狀還在使用。

糖尿病教育管理不到位，血糖監(jiān)測不到位

使用胰島素的患者中存在一個這樣的現(xiàn)象，血糖控制不好，總是發(fā)生低血糖，在恐懼的同時進(jìn)行加餐，最后導(dǎo)致血糖增高，有小部分人又被迫加大了胰島素的使用量……血糖控制一團(tuán)糟，體重也在增加。歸根結(jié)底就是整個胰島素的使用過程中，患者的教育管理和血糖監(jiān)測都不到位。

糖尿病的任何治療都是在患者的飲食、運動基礎(chǔ)上進(jìn)行的，對于肥胖的年輕2型糖尿病患者更是如此。只有在飲食、運動規(guī)律的情況下，使用胰島素治療才能安全有效的達(dá)標(biāo)。而只有嚴(yán)格的進(jìn)行血糖監(jiān)測，才能更好的控制胰島素使用量。

許樟榮教授表示，使用胰島素治療的患者，飲食和運動一定要規(guī)律，當(dāng)自覺低血糖時，不要肆意加餐，應(yīng)先測量血糖看是否真的過低。并且一周內(nèi)一定要監(jiān)測最少一天的血糖，這樣才能夠?qū)ρ怯凶銐虻牧私狻?/p>

基層醫(yī)生使用胰島素用量不足

臨床常見到這樣的患者，血糖控制不理想，卻已經(jīng)打到了40單位甚至是60單位的胰島素。很多醫(yī)生對此束手無策，擔(dān)心胰島素用量過大出現(xiàn)胰島素抵抗，不敢再繼續(xù)增加劑量，最后造成胰島素劑量增加不及時。

什么是胰島素抵抗？學(xué)者將每天胰島素用量超過200單位稱之為胰島素抗藥性或嚴(yán)重胰島素抵抗。

許教授表示，只要患者口服降糖藥無效和持續(xù)存在高血糖，胰島素用量的增加是必須的。醫(yī)生可做如下分析：

●是否是胰島素抗藥性，即該患者的胰島素用量是否達(dá)到或超過了200單位。

●如果從胰島素劑量的角度符合胰島素抗藥性的定義，還需要進(jìn)一步分析有否引起胰島素抗藥性的原因，例如酮癥酸中毒、嚴(yán)重的感染、應(yīng)激、嚴(yán)重的焦慮等。

●患者的飲食管理和運動是否規(guī)律。

●有否同時服用影響胰島素作用的藥物。

●是否存在胰島素抗體。

●患者的胰島素注射技術(shù)和胰島素保存是否合適。

胰島素抵抗處理措施不夠

該增加時絕不手軟，但在使用中，還是應(yīng)盡最大可能避免大劑量使用胰島素?？梢赃x擇藥物與胰島素共同治療。如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、格列酮類胰島素增敏劑、GLP-1受體激動劑與胰島素合用，都有可能增加胰島素療效和減少胰島素用量。

但具體使用哪一種或兩種藥物，需要結(jié)合患者體型、血糖升高的類型（空腹、餐后高血糖或兼而有之）、患者的飲食習(xí)慣及是否有糖尿病并發(fā)癥及其他病變或代謝異常綜合考慮。

對強(qiáng)化胰島素治療認(rèn)識不準(zhǔn)確

很多醫(yī)生對強(qiáng)化胰島素治療的概念認(rèn)識錯誤，執(zhí)行起來自然效果不好，什么是強(qiáng)化胰島素治療？

1.一次兩次的注射不叫強(qiáng)化，強(qiáng)化胰島素治療是指每天至少3次（預(yù)混胰島素類似物）或基礎(chǔ)+三餐前速效胰島素或其類似物的治療，或胰島素泵治療。

2.連血糖都不知道，強(qiáng)化治療的意義在哪里？所以強(qiáng)化胰島素治療必須在血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

3.明確指證和適宜的人群，不能胡亂強(qiáng)化，老年人、并發(fā)癥多的人不適宜進(jìn)行強(qiáng)化治療。治療前必須要有血糖目標(biāo)，明確在這一階段治療后血糖應(yīng)該達(dá)到什么程度。

強(qiáng)調(diào)個體化血糖達(dá)標(biāo)和胰島素劑量調(diào)整

在胰島素治療中，不同患者的血糖達(dá)標(biāo)也不同，個體化三個字極為重要。對年輕的、病程短的、無并發(fā)癥的，能自我監(jiān)測血糖且低血糖發(fā)生次數(shù)少的患者，治療的目標(biāo)是努力使患者血糖處于正常范圍內(nèi)且不發(fā)生低血糖。而對于血糖波動大、容易發(fā)生低血糖、病程長、并發(fā)癥多且嚴(yán)重的患者，治療目標(biāo)需要進(jìn)行調(diào)整，可適當(dāng)放寬為避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖、并發(fā)癥和低血糖。

應(yīng)重視低血糖的防治

在使用大劑量胰島素治療時應(yīng)對低血糖進(jìn)行防治，比如患者的飲食應(yīng)改為少食多餐，并定時定量；運動根據(jù)患者身體情況適量而行；加強(qiáng)血糖監(jiān)測；使用聯(lián)合處方，可輔以穩(wěn)定血糖波動的藥物如口服α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍、胰島素增敏劑等。

遇到這兩種情況時需注意低血糖：

1.使用胰島素后，糖化血紅蛋白測量卻小于6，一定要考慮低血糖的發(fā)生，尤其是夜里。

2.糖化血紅蛋白正常，但是空腹血糖高，也要懷疑是否有低血糖。

最后，許教授表示，胰島素治療的患者一定要強(qiáng)調(diào)綜合管理，比如飲食的定時定量、規(guī)律適量的運動、合理的血糖監(jiān)測并解讀、個體化的血糖達(dá)標(biāo)、并發(fā)癥危險因素、胰島素劑量的適當(dāng)調(diào)整、預(yù)防低血糖的措施以及醫(yī)患的溝通等。

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