隨著新型口服降糖藥的上市應(yīng)用，有關(guān)2型糖尿病口服藥物治療的指南近期紛紛進(jìn)行了更新。
本文綜合了2016年中國糖尿病防治指南、2016年ADA糖尿病診療指南、2017年AACE/ACE糖尿病綜合管理方案共識(shí)聲明和2017年ACP口服藥物治療2型糖尿病臨床實(shí)踐指南的內(nèi)容，從口服降糖藥的選擇和應(yīng)用流程、二甲雙胍一線用藥的地位、其他二線口服藥的用藥選擇三個(gè)方面進(jìn)行解讀。
口服降糖藥物的選擇和應(yīng)用流程
以上指南均提出所有治療策略的制定應(yīng)以個(gè)體化治療為原則，綜合考慮患者自我血糖監(jiān)測結(jié)果、HbA1c水平、體重及其他并發(fā)癥情況，同時(shí)還要考慮藥物是否在市場上供應(yīng)、藥物價(jià)格、患者年齡、醫(yī)院以及其他健康狀況如腎病和肝病，把盡量減少低血糖和增重的風(fēng)險(xiǎn)放在首位。
在此原則上，2016年中國糖尿病防治指南和2016年ADA糖尿病診療均把體重作為了一個(gè)用藥的重要考慮因素。
中國糖尿病防治指南[1]把患者的肥胖情況作為選擇口服降糖藥的一個(gè)重要原則，并在此基礎(chǔ)上制定了降糖治療流程（圖1）。
肥胖或超重的2型糖尿病患者在飲食和運(yùn)動(dòng)不能滿意控制血糖的情況下，應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者應(yīng)優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，主要表現(xiàn)為餐后高血糖的患者也可優(yōu)先選用α-糖苷酶抑制劑）。
兩種作用機(jī)制不同的藥物間可聯(lián)合用藥。如血糖控制仍不滿意可加用或換用胰島素促分泌劑。
非肥胖或超重的2型糖尿病患者在飲食和運(yùn)動(dòng)不能滿意控制血糖的情況下，可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑。
如血糖控制仍不滿意可加用非胰島素促分泌劑（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑適用于無明顯空腹高血糖而餐后高血糖的患者）。
2016年ADA糖尿病診療指南[2]雖沒有依據(jù)肥胖來進(jìn)行用藥分類，但強(qiáng)調(diào)了：
超重或肥胖的2型糖尿病患者選擇降糖藥物時(shí)，要考慮對(duì)體重的作用。
在可能的情況下，減少增加體重的藥物
鑒于二甲雙胍對(duì)體重降低的顯著作用，因此如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。
對(duì)某些BMI≥27kg/㎡的2型糖尿病患者，減肥藥物的應(yīng)用、飲食、體力活動(dòng)和行為的咨詢是有效的，必須權(quán)衡潛在的益處和潛在的藥物風(fēng)險(xiǎn)，如果3個(gè)月后患者對(duì)減肥藥物的應(yīng)答<5%，或者任何時(shí)間有安全性和耐受性的問題，應(yīng)該考慮停止用藥或更改藥物及治療方案。
在綜合比較了各類藥物在降糖療效、遠(yuǎn)期心血管疾病、低血糖、體重、胃腸道不良反應(yīng)等方面的差異性后，指南均提出了相應(yīng)的用藥流程，總體原則均是依據(jù)患者血糖水平進(jìn)行階梯式的遞增聯(lián)合用藥，在聯(lián)合用藥血糖仍控制不佳的情況下啟動(dòng)胰島素治療。
2016年ADA糖尿病診療指南[2]建議：
如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。
如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個(gè)月不能達(dá)到或維持HbA1c目標(biāo)，根據(jù)藥物特性加用第二種口服藥物、GLP-1受體激動(dòng)劑或基礎(chǔ)胰島素。
新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯高血糖癥狀和/或血糖或HbA1c水平明顯升高，考慮開始胰島素治療（單用或聯(lián)合其他藥物）。
對(duì)于沒有達(dá)到血糖目標(biāo)的2型糖尿病患者，不應(yīng)推遲胰島素的治療。（圖2）
1.本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2 型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病?！ ? 2.對(duì)于1型A2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生?！ ? 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥22該產(chǎn)品適用于測量18周歲及以上的成人組織間液中的葡萄糖水平,用于糖尿病的自我管理,不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。掃描檢測儀中內(nèi)置的血糖血酮檢測模塊可用于測量采自指尖、前臂、上臂或拇指根部新鮮毛細(xì)血管全血中的葡萄糖濃度，和采自指尖和靜脈的新鮮全血中的β-羥丁酸濃度，不能用于糖尿病的診斷和篩查，也不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。與其配套的輔理善瞬感軟件可以幫助患者或醫(yī)護(hù)人員查看、分析和評(píng)估由掃描式葡萄糖監(jiān)測
健客價(jià)： ￥436適用于單用飲食和運(yùn)動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨(dú)用藥，也可與磺脲類或胰島素合用。
健客價(jià)： ￥6.5高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL血漿
健客價(jià)： ￥54滋陰補(bǔ)腎，益氣潤肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥7.5用于2型糖尿病。 單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 聯(lián)合治療：當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 重要的使用限制：由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià)： ￥47治療原發(fā)性高血壓，合并高血壓的2型糖尿病腎病的治療。
健客價(jià)： ￥28利格列汀與二甲雙胍和磺脲類藥物聯(lián)合使用，配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，可用于成年2型糖尿病患者的血糖控制。
健客價(jià)： ￥531.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對(duì)于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥37本品適用于治療2型糖尿病。 當(dāng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能有效控制血糖時(shí)， -本品可作為單藥治療 -當(dāng)二甲雙胍作為單藥治療用至最大耐受劑量仍不能有效控制血糖時(shí)，本品可與二甲雙胍聯(lián)合使用； -當(dāng)穩(wěn)定劑量的胰島素不能有效控制血糖時(shí)，本品可與胰島素（合用或不合用二甲雙胍）聯(lián)合使用； -當(dāng)穩(wěn)定劑量的磺脲類藥物仍不能有效控制血糖，本品可與磺脲類藥物聯(lián)合使用。
健客價(jià)： ￥57.51.用于單純飲食控制和/或運(yùn)動(dòng)療法血糖水平未得到滿意控制2型糖尿病病人。2.可作為單用磺酰脲類或鹽酸二甲雙胍治療，血糖水平未得到滿意控制的2型糖尿病病人二線用藥。
健客價(jià)： ￥8.5高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合性高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的Ⅱa和b型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）升高、載脂蛋白B（apo B）升高和甘油三酯（TG）升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀鈣可與其他降脂療法（如低密度脂蛋白血漿透析
健客價(jià)： ￥25適用于控制飲食、運(yùn)動(dòng)療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。 格列美脲分散片不適用1型糖尿?。ɡ纾型Y酸中毒病史的糖尿病患者的治療）、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅(qū)昏迷或昏迷的治療。
健客價(jià)： ￥18本品配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥124本品可作為單藥治療，或與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上用于2型糖尿病患者改善血糖控制。 (詳見包裝內(nèi)部說明書)
健客價(jià)： ￥79高膽固醇血癥： 原發(fā)性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合性高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型)患者，如果飲食治療和其它非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（Total cholesterol,TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）升高、載脂蛋白B（Apol
健客價(jià)： ￥21滋陰補(bǔ)腎，益氣潤肺，和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥17.5配合飲食控制，用于：（1）2型糖尿病。（2）降低糖耐量低減者的餐后血糖。
健客價(jià)： ￥55.8本品僅適用于治療2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運(yùn)動(dòng)，可控制2型糖尿病患者的血糖。對(duì)于飲食控制和運(yùn)動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。飲食控制是2型糖尿病治療的措施之一。限制熱量、減輕體重和增加運(yùn)動(dòng)均有助于提
健客價(jià)： ￥30治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價(jià)： ￥601.高血壓 用于成年人原發(fā)性高血壓的治療。 2.降低心血管風(fēng)臉 本品適用于年齡55歲及以上.存在發(fā)生嚴(yán)重心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)且不能接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE） 抑制劑治療的患者，以降低其發(fā)生心肌梗死.卒中或心血管疾病導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)包括冠狀動(dòng)脈疾病.外周動(dòng)脈疾病、卒中、一過性腦缺血發(fā)作或伴有終末器官損 害證據(jù)的高危2型糖尿?。ㄒ葝u素依賴或非胰島素依賴）病史。替米沙坦還
健客價(jià)： ￥14滋陰補(bǔ)腎，益氣潤肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥9養(yǎng)陰滋腎，生津止渴,清熱除煩,降低尿糖。用于輕中型糖尿病。
健客價(jià)： ￥951.微血管病的治療 糖尿病性微血管病變——視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥（基一威二氏綜合癥）。 非糖尿病性微血管病變——突發(fā)性或長期使用香豆素衍生物細(xì)胞抑制劑、口服避孕藥或其它藥物促發(fā)的微血管病變。 與慢性器質(zhì)性疾?。ㄖT如高血壓、動(dòng)脈硬化和肝硬變）相關(guān)的微循環(huán)障礙。 2.靜脈曲張綜合癥的治療 原發(fā)性靜脈曲張——疼痛、腿痛、肌肉痛性痙攣、感覺異常，手足發(fā)紺，紫癜性皮炎。 靜脈曲張狀態(tài)——慢性
健客價(jià)： ￥14.5
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