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糖尿病合并高血壓 藥物治療如何選?

2020-01-31 來源:醫(yī)學界心血管頻道  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:當糖尿病患者合并高血壓,對腎臟是雙重的打擊,而且高血壓是糖尿病腎病腎功能惡化的罪魁禍首。此外,糖尿病和高血壓都是心血管并發(fā)癥和死亡的重要“推手”,二者并存時冠心病、心梗、腦梗的風險進一步增高,其危害是1+1>2。

降壓同時保護靶器官,奧美沙坦酯是優(yōu)選推薦。

超過60%的糖尿病患者合并高血壓,面對如此嚴峻的疾病負荷形勢,控制高血壓和糖尿病勢在必行。

在1月14日的青年演說家直播間中,中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科趙玫教授入駐直播間,以獨特視角為大家分享糖尿病合并高血壓患者的治療策略。同時,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科姜一農(nóng)教授和中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院沈河分院干診科邊甌教授也入駐直播間,與我們分享他們的意見和見解。

糖尿病合并高血壓,指南給出推薦降壓目標

當糖尿病患者合并高血壓,對腎臟是雙重的打擊,而且高血壓是糖尿病腎病腎功能惡化的罪魁禍首。此外,糖尿病和高血壓都是心血管并發(fā)癥和死亡的重要“推手”,二者并存時冠心病、心梗、腦梗的風險進一步增高,其危害是1+1>2。

2018年的新版歐洲高血壓指南延續(xù)了2013版標準,一般高血壓患者初步控制目標定為<140/90mmHg,若患者耐受良好,可以進一步降低血壓水平。對于糖尿病合并高血壓的患者,推薦降壓至<130mmHg。

糖尿病患者降壓藥怎么選,指南這么說!

對高血壓合并糖尿病的治療中,中國、歐美及日本各國指南一致優(yōu)先推薦使用RAAS抑制劑。《2013ESC/ESH高血壓指南》和《2013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》更是提出ARB是糖尿病/代謝綜合征的優(yōu)選降壓藥物之一,合并糖尿病高血壓患者應優(yōu)選血管緊張素受體抑制劑(ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI),特別在合并蛋白尿或微量白蛋白尿的情況下。

在藥物聯(lián)合治療方面,《2018ESC/ESH高血壓指南》推薦ACEI/ARB聯(lián)合鈣離子通道阻滯劑(CCB)或利尿劑為優(yōu)選聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥可強效降壓、減少不良反應發(fā)生率、且應用廣泛,多為單片復方制劑(SPC),有不同的劑量選擇、便于簡化治療方案。

值得注意的是,減少蛋白尿是糖尿病合并高血壓患者治療的重點。這是由于,當糖尿病患者病情進一步惡化,會在高血壓的影響下進一步增加腎臟負擔甚至導致糖尿病腎病。若不積極干預蛋白尿,腎功能也將在所難免進一步惡化。

作為具有獨特機制的ARB,奧美沙坦酯是降壓療效更強的ARB,可以強效、長效、平穩(wěn)降低血壓,且安全性良好。

據(jù)ROADMAP多中心研究顯示:奧美沙坦酯顯著降低2型糖尿病患者新發(fā)微量蛋白尿(MAU)風險。其亞組分析顯示:奧美沙坦酯可同時顯著降低伴高血壓的2型糖尿病患者新發(fā)MAU風險達23%,具有顯著的統(tǒng)計學差異,且在研究期間無終末期腎臟疾病發(fā)生。

ROADMAP研究顯示奧美沙坦酯顯著降低2型糖尿病患者新發(fā)MAU風險

互動時間

Q1:高血壓合并糖尿病,在無禁忌癥的情況下應如何選擇降壓藥?

高血壓合并糖尿病患者數(shù)量大,ARB循證依據(jù)更充足

姜一農(nóng)大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科教授

糖尿病合并高血壓患者目前已超過40%,屬于相對特殊的高血壓人群。目前,中外指南一直推薦糖尿病合并高血壓患者降壓至<130/90mmHg。藥物方面,應優(yōu)先選擇腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑,相較于ACEI,ARB類藥物應用于2型糖尿病患者降壓治療的循證依據(jù)更充足,且干咳等副作用更少,患者依從性更強。ARB和CCB的強強聯(lián)手可以安全穩(wěn)定長效降壓。

優(yōu)先推薦ARB,降壓同時保護靶器官

邊甌中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院沈河分院干診科教授

對于合并糖尿病的高血壓患者,降壓的同時應注意保護靶器官、提高患者依從性,同時不影響糖脂代謝。藥物選擇方面,優(yōu)先推薦ARB、CCB或ACEI。ARB和CCB都是臨床常用的降壓藥物,CCB更因其禁忌癥少、降壓效果較好成為心內(nèi)科醫(yī)生更為青睞的藥物。

ARB因其抗心肌重塑和腎臟保護作用成為特殊類型高血壓患者的優(yōu)選用藥。奧美沙坦酯作為具有獨特機制的ARB,降壓效果顯著優(yōu)于其他ARB,是降壓治療藥物的優(yōu)選。

Q2:高血壓合并糖尿病,在患者耐受情況下,降壓目標需達到多少?

指南推薦目標為130/80mmHg,家庭自測推薦125/75mmHg

目前中外指南均推薦對于相對年輕的高血壓合并糖尿病患者降壓至130/80mmHg,但這是診室血壓,對于家庭血壓自測推薦的目標值應為125/75mmHg。

對于降壓目標是否設低限目前仍存在爭議,我國目前血壓達標率<20%,因此在降到130/80mmHg的情況下進一步將至110-125/65-70mmHg有一定困難,但對于年輕患者可以考慮。

個體化制定降壓目標,充分評估患者狀況

邊甌中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院沈河分院干診科教授

對于糖尿病合并高血壓患者的降壓目標應根據(jù)患者個體情況進行充分評估,雖然指南推薦在患者耐受情況下降至130/80mmHg,但需要關注患者的靶器官損傷情況。

ACCORD研究的結(jié)果顯示,將血壓降至<120mmHg與將至140mmHg相比,非致死性心梗、卒中及心血管死亡風險的復合終點并無明顯差異,但對于卒中患者強化降壓確實有獲益。因此,理想的降壓目標需根據(jù)患者情況個體化制定,保證患者依從性。

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