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為什么糖皮質(zhì)激素會(huì)引起糖尿???

2020-01-31 來源:醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:患者,女,60歲。因眼睛、口腔干澀及全身皮膚干燥伴頑固性低血鉀以「原發(fā)性干燥綜合征并I型腎小管酸中毒」收入風(fēng)濕科。

糖皮質(zhì)激素因其多種作用,被廣泛用于臨床多種疾病的短期或長期治療。

但它是把雙刃劍,在發(fā)揮作用的同時(shí),也不可避免地會(huì)引起一些副作用,血糖異常便是其中常見的情況之一。

臨床案例

患者,女,60歲。因眼睛、口腔干澀及全身皮膚干燥伴頑固性低血鉀以「原發(fā)性干燥綜合征并I型腎小管酸中毒」收入風(fēng)濕科。

住院期間,給予糖皮質(zhì)激素(潑尼松30mg,1次/日)及其他對(duì)癥治療。

半個(gè)月后,患者口咽干燥、肢軟無力、低血鉀等情況明顯緩解,但出現(xiàn)明顯多食,其他伴隨癥狀不明顯。

查隨機(jī)血糖顯著升高,達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

考慮到患者既往無糖尿病史,為糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)的血糖升高,并達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),因此,診斷為「類固醇性糖尿病」。

為什么糖皮質(zhì)激素會(huì)引起糖尿?。?/strong>

類固醇性糖尿?。⊿DM)作為糖代謝紊亂綜合征的一種特殊類型,是由內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)類固醇分泌增多或外源性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。

我們知道,糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的胰島素反調(diào)節(jié)激素,它對(duì)胰島素降糖效應(yīng)的拮抗是造成糖代謝的主要原因。

具體而言,過量糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致糖耐量異常的機(jī)制包括:

促進(jìn)肝臟中的糖原異生。

降低葡萄糖在外周組織中的攝取和利用。

糖皮質(zhì)激素的異常升高增強(qiáng)了生長激素、腎上腺素、胰高糖素等其他升糖激素的作用。

糖皮質(zhì)激素能降低機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性,導(dǎo)致糖代謝紊亂,造成繼發(fā)性糖尿病的發(fā)生。

糖皮質(zhì)激素還造成胰島細(xì)胞功能減退,使胰島素分泌下降和釋放減少。

綜合以上,當(dāng)人體內(nèi)糖皮質(zhì)激素過多時(shí),例如應(yīng)用大劑量外源性糖皮質(zhì)激素,胰島素的降糖作用會(huì)受到抑制,造成胰島素抵抗,從而導(dǎo)致患者糖耐量異常受損,甚至誘發(fā)SDM。

糖皮質(zhì)激素引起的糖尿病有何特點(diǎn)?

SDM在發(fā)病方式和臨床表現(xiàn)方面與2型糖尿病差別不大,但SDM也有自身的一些特點(diǎn):

起病較快,既往沒有糖尿病史的患者在糖皮質(zhì)激素治療后2~3周內(nèi)就可以出現(xiàn)糖耐量異常。

病情較輕,早期容易漏診,癥狀不僅會(huì)被原發(fā)病癥狀所掩蓋,還容易被誤認(rèn)為是糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),通常是在常規(guī)篩查血糖時(shí)才發(fā)現(xiàn),并發(fā)酮癥酸中毒少見。

多以餐后血糖升高為主,尤其是下午睡前升高明顯,而空腹血糖多在正常范圍內(nèi)或輕度升高,甚出現(xiàn)低血糖。

腎臟排糖閾值降低,血糖值和尿糖值不成比例。

對(duì)胰島素治療反應(yīng)不一,部分患者有胰島素抵抗現(xiàn)象,應(yīng)用胰島素時(shí)需要比較大的劑量才可以有效控制血糖。

停用激素后,許多患者的高血糖能夠逐漸緩解,但也有部分患者無法恢復(fù)正常,這往往提示病情不可逆轉(zhuǎn)。

SDM的診斷

SDM的診斷比較簡單,患者既往無糖尿病史,在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的治療過程中出現(xiàn)血糖升高,同時(shí)達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),就可以診斷為SDM。

需要注意的是,血糖變化與激素在體內(nèi)的藥效變化是一致的,這主要取決于激素的服藥時(shí)間、種類以及用量。

由于SDM血糖升高也有自身特點(diǎn),我們可以根據(jù)其特點(diǎn),把握好患者血糖的監(jiān)測時(shí)機(jī)。

上文提到過,SDM患者多以餐后血糖升高為主,尤其是下午睡前升高明顯,而空腹血糖相對(duì)正常。

因此,對(duì)使用糖皮質(zhì)激素的患者要同時(shí)注重餐前、餐后血糖的監(jiān)測,進(jìn)行多點(diǎn)監(jiān)測,以避免漏診。

SDM的治療

由于SDM屬于病因明確的繼發(fā)性糖尿病,一旦診斷確立,首先是要考慮能不能在原發(fā)病情允許的前提下,減量或停用糖皮質(zhì)激素。

通常情況下,減量或停用糖皮質(zhì)激素后,患者的胰島素敏感性增加,胰島B細(xì)胞功能逐漸恢復(fù),高血糖可以漸漸減輕或消失。

對(duì)于血糖輕度升高的患者,有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該在血糖值超過正常范圍后繼續(xù)觀察不少于2周,然后決定是否需要應(yīng)用降糖藥物,而這階段可以先配合生活方式干預(yù)。

但是,如果單純生活方式干預(yù)后血糖無法達(dá)標(biāo),或血糖>10mmol/L,就要開始給予降糖藥物治療了。

臨床醫(yī)生在選擇藥物治療時(shí),要參考患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、肝腎功能、有無并發(fā)癥、血糖譜等多種因素,并根據(jù)具體情況,采取單一或聯(lián)合用藥。

胰島素能拮抗糖皮質(zhì)激素的作用,增加機(jī)體免疫能力,糾正體內(nèi)代謝紊亂,防止感染,被認(rèn)為是治療SDM的首選藥物。

根據(jù)胰島素不同的種類和模式,最好以長效胰島素+超短效的強(qiáng)化治療為主,同時(shí)要加強(qiáng)患者的血糖監(jiān)測,這樣不僅能防止低血糖事件的發(fā)生,還能做到及時(shí)合理地調(diào)整胰島素劑量。

至于口服降糖藥的選擇,任何種類的都可以用于SDM患者,不過基于噻唑烷二酮類和二甲雙胍具有減輕胰島素抵抗的作用,相比之下效果會(huì)更好。

由于噻唑烷二酮類發(fā)揮作用比較慢,那些只短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者不宜使用,而對(duì)于長期糖皮質(zhì)激素治療者是不錯(cuò)的選擇。

雖然SDM在臨床工作中不如1、2型糖尿病常見,但SDM的高血糖如果不及時(shí)處理,不僅不利于患者原發(fā)病的控制,還容易并發(fā)各種感染,嚴(yán)重者甚至發(fā)生各種急性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等)。

所以臨床各科醫(yī)生,特別是非內(nèi)分泌科醫(yī)生,還是要對(duì)SDM多加關(guān)注。只有了解了SDM的發(fā)病規(guī)律、臨床特點(diǎn)和診治方法,才能更好、更安全、更合理地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

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