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糖尿病患者的血脂管理 兩大指南重點(diǎn)

2020-02-10 來源:護(hù)糖天使  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)指南及美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)指南均推薦生活方式干預(yù)為糖尿病患者高脂血癥的最佳治療措施,包括戒煙、減重、少吃、多吃(n-3脂肪酸及黏性膳食纖維)和鍛煉。在此基礎(chǔ)上,藥物治療也必不可少。

調(diào)查顯示,我國2型糖尿病患者中近四成合并血脂異常,但知曉率、治療率及控制率都很低。12月8日的第二屆中國心血管代謝綜合征大會(huì)暨第一屆中國預(yù)防心臟病學(xué)大會(huì)上,北京大學(xué)人民醫(yī)院王及華教授就2型糖尿病患者的血脂管理做出了全面指導(dǎo)。

王及華教授表示:糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)等慢性病嚴(yán)重危害人民健康。導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素包括高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、吸煙、肥胖和活動(dòng)少等。我國糖尿病患者中,合并血脂、血壓異常的情況比比皆是,診療現(xiàn)狀不容樂觀。2010~2011年納入全國104家醫(yī)院、25817例2型糖尿病患者的橫斷面觀察性研究3B研究顯示,我國2型糖尿病患者中,42%合并高血脂,60%合并高血壓,這些數(shù)據(jù)可謂觸目驚心。

糖尿病患者的高血脂具備這些特點(diǎn):

高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)下降;

甘油三酯(TG)升高;

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)正?;蜉p度升高;

小而密LDL-C(sdLDL-C)顆粒增多。

美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)指南及美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)指南均推薦生活方式干預(yù)為糖尿病患者高脂血癥的最佳治療措施,包括戒煙、減重、少吃、多吃(n-3脂肪酸及黏性膳食纖維)和鍛煉。在此基礎(chǔ)上,藥物治療也必不可少。

不同血脂成分管理的指南推薦

TG

非諾貝特干預(yù)降低糖尿病事件研究(FIELD)觀察到,非諾貝特能夠降低糖尿病患者TG達(dá)28.6%,但不能明顯減少冠心病事件;

控制糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)(ACCORD)研究也證實(shí),在他汀基礎(chǔ)上加用非諾貝特不能進(jìn)一步減少糖尿病患者的心血管事件;

因此,ADA指南及AACE指南建議對(duì)高TG血癥進(jìn)行包括貝特類藥物在內(nèi)的藥物治療,僅是為了降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn),并非為了降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

只有對(duì)于TG≥2.3 mmol/L合并HDL-C≤0.9 mmol/L的糖尿病患者,兩部指南才推薦在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合非諾貝特治療。

HDL-C

HDL-C降低與心血管風(fēng)險(xiǎn)增高之間存在密切聯(lián)系;

糖尿病患者HDL-C每降低0.26 mmol/L(10mg/dl),冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加22%;

但是,膽固醇酯酶轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CETP)抑制劑雖顯著升高HDL-C水平,卻不能阻止動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展或減少主要心血管事件;

應(yīng)用煙酸升高HDL-C也被證實(shí)不能使患者獲益;

ADA/AACE指南均未就HDL-C水平下降提出任何治療建議;

ADA指南甚至不推薦他汀+煙酸治療。

LDL-C

LDL-C是糖尿病患者最重要的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)因素;

即使糖尿病患者LDL-C在“正常”范圍,但增多的sdLDL-C顆粒能夠結(jié)合更多的載脂蛋白B(ApoB),所以仍具有較強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化可能性;

薈萃分析顯示,LDL-C每降低1 mmol/L,糖尿病患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低20%;

兩大指南均將LDL-C設(shè)為糖尿病患者血脂管理的首要目標(biāo)。

降脂藥物的應(yīng)用及降脂目標(biāo)值

他汀類藥物應(yīng)用

他汀能夠顯著降低sdLDL-C水平,并將sdLDL-C轉(zhuǎn)化為大而輕LDL-C,可減少其致動(dòng)脈粥樣硬化可能性;

糖尿病患者均可從他汀治療中獲益,包括基線LDL-C水平低于平均值的患者;

專門針對(duì)糖尿病患者的阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS)證實(shí),他汀顯著降低糖尿病患者心腦血管事件;

ADA和AACE指南均將他汀作為糖尿病患者首選的降低LDL-C藥物。

LDL-C目標(biāo)值

ADA未設(shè)定成年糖尿病患者LDL-C和其他血脂治療目標(biāo)值;

由于糖尿病患者本身是ASCVD高危人群,所以ADA指南中只推薦高/中等強(qiáng)度他汀治療;

高強(qiáng)度他汀定義為每日劑量可降低LDL-C水平≥50%的他汀,中等強(qiáng)度他汀定義為每日劑量可降低LDL-C水平30%~50%的他汀。

ADA指南關(guān)于啟動(dòng)他汀治療的建議

<40歲的糖尿病患者,如果LDL-C≥2.6 mmol/L;高血壓、吸煙、超重和肥胖;早發(fā)ASCVD家族史三項(xiàng)均不存在,可以不予以他汀治療。

>40歲的糖尿病患者,即使沒有心血管危險(xiǎn)因素,也應(yīng)予以中等強(qiáng)度他汀治療。

>75歲或<40歲的糖尿病患者,如果具有心血管危險(xiǎn)因素,應(yīng)予以中/高強(qiáng)度他汀治療;

40~75歲糖尿病患者,應(yīng)予以高強(qiáng)度他汀治療;任何年齡的糖尿病患者,只要合并ASCVD,均應(yīng)予以高強(qiáng)度他汀治療;

他汀治療期間需要定期監(jiān)測(cè)。即使未設(shè)定LDL-C目標(biāo)值,ADA指南仍要求糖尿病患者在開始他汀治療后,定期復(fù)查血脂或監(jiān)測(cè)LDL-C。監(jiān)測(cè)目的:依從性、有效性和安全性。

AACE指南建議

AACE指南基于并存的ASCVD危險(xiǎn)因素對(duì)糖尿病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,<40歲、無ASCVD危險(xiǎn)因素為高危,有≥1個(gè)ASCVD危險(xiǎn)因素為很高危;

再根據(jù)危險(xiǎn)分層設(shè)定相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值:高危為<2.6 mmol/L,很高危為<1.8 mmol/L;

啟動(dòng)他汀治療,定期復(fù)查L(zhǎng)DL-C。指南未對(duì)LDL-C低限提出建議。

中國成人血脂異常防治指南

我國指南與AACE指南一致,堅(jiān)持為患者設(shè)定LDL-C目標(biāo)值。LDL-C是血脂管理的首要目標(biāo)。

非他汀類調(diào)脂藥物的應(yīng)用

在IMPROVE-IT試驗(yàn)中,他汀+依折麥布(膽固醇吸收抑制劑)可進(jìn)一步降低LDL-C,降低心血管風(fēng)險(xiǎn),對(duì)糖尿病患者療效更好。

PCSK9抑制劑有較強(qiáng)的降LDL-C作用、可降低心血管風(fēng)險(xiǎn),且其作用不受他汀劑量影響。近期還有一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn),PCSK9抑制劑Evolocumab治療12周后,LDL-C較安慰劑組降低60%,與該藥在非糖尿病患者中療效相似。

具體可參考以下建議:

ADA指南指出,符合IMPROVE-IT入組標(biāo)準(zhǔn)的患者,即LDL-C>1.3 mmol/L的糖尿病合并急性冠脈綜合征(ACS)患者,若只能耐受中等強(qiáng)度他汀,應(yīng)考慮在他汀基礎(chǔ)上加依折麥布;

ADA指南未提出任何他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑的治療建議;

AACE指南直接建議,經(jīng)最大耐受量他汀治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)者,應(yīng)考慮聯(lián)合使用其他類型調(diào)脂藥物,如依折麥布和PCSK9抑制劑,以進(jìn)一步降低不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn);

個(gè)別患者甚至可以考慮聯(lián)合膽酸隔置劑、煙酸、n-魚油制劑等治療。

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