低血糖是糖尿病患者血糖達標的主要障礙。低血糖危害明顯，可導致患者的極度不適甚至危及生命，因此糖尿病治療中應盡量避免或減少低血糖的發(fā)生。然而，糖尿病治療中，特別是胰島素或胰島素促泌劑治療中，低血糖幾乎是難免的。因此，糖尿病治療中應熟知低血糖的識別及應對。

低血糖的診斷標準

對非糖尿病患者來說，低血糖癥的診斷標準為血糖<2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。根據低血糖的嚴重程度，2020年美國糖尿病協會（ADA）指南將低血糖分為三個等級：一級：血糖≤3.9mmol/L但>3.0mmol/L，；二級：血糖<3.0mmol/L，此時開始出現低血糖導致的神經癥狀，需要立即采取措施以解除低血糖癥狀；三級：有嚴重認知功能障礙需要他人救助的低血糖，沒有特定血糖值界限。

血糖3.9mmol/L是正常人血糖降低時觸發(fā)神經內分泌反饋的閾值，研究發(fā)現，許多糖尿病患者血糖低于這一閾值時出現低血糖負反饋調節(jié)的損傷或/和經歷無癥狀性低血糖。因此糖尿病患者血糖<3.9mmol/L具有重要的臨床意義，是糖尿病患者低血糖的閾值。血糖<3.0mmol/L是激發(fā)低血糖神經癥狀的閾值，一旦出現，需要立即采取措施解除低血糖癥狀。

由于糖尿病患者常伴有自主神經功能障礙，影響機體對低血糖的反饋調節(jié)能力，因此發(fā)生嚴重低血糖的風險增加。同時，低血糖也可能誘發(fā)或加重患者自主神經功能障礙，形成惡性循環(huán)。

低血糖的臨床表現和識別

低血糖表現為交感神經興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。癥狀的多少與血糖水平以及血糖的下降速度有關。但老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。夜間低血糖常因難以發(fā)現而得不到及時處理。有些患者屢發(fā)低血糖后，可表現為無先兆癥狀的低血糖昏迷。

低血糖的識別：若糖尿病患者出現心悸、焦慮、出汗等交感神經興奮癥狀或神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷等中樞神經系統癥狀時，應考慮低血糖的可能，需要及時監(jiān)測血糖。對于頻繁發(fā)生低血糖或年齡大的糖尿病患者，其感知低血糖的能力下降，可發(fā)生無癥狀的低血糖昏迷。此外，在降糖治療過程中，一些患者由于血糖下降速度過快，其即使血糖值沒有低到糖尿病低血糖的標準，也可出現低血糖的癥狀，但這是“低血糖反應”。因此，有低血糖可能時應該及時進行血糖監(jiān)測。

低血糖高風險患者的藥物選擇

胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑均可引起低血糖。其他種類的降糖藥（如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、SGLT2抑制劑和TZDs）低血糖風險較小，單獨使用時一般不會導致低血糖。低血糖高風險患者可選用低血糖風險較小的藥物。

低血糖的可能誘因及預防對策

2020年ADA指南對于低血糖癥的推薦如下：

有低血糖風險的患者每次就診時，醫(yī)生應詢問有無低血糖事件（包括無癥狀性低血糖）。

對于應用可導致低血糖藥物且可能出現無癥狀低血糖的患者，需調查、評估發(fā)生未識別低血糖的風險。

出現無癥狀低血糖或一次以上（含一次）三級低血糖的患者，應進行低血糖知識教育并重新評估降糖治療方案。

應用胰島素的患者如出現無癥狀性低血糖或一次三級低血糖或不明原因的二級低血糖，為部分逆轉無癥狀性低血糖、降低低血糖事件的危險，需要未來幾周嚴格避免低血糖事件的發(fā)生，建議提高血糖控制目標。

如發(fā)現患者認知功能降低，應持續(xù)評估認知功能并提高對低血糖事件發(fā)生的關注。

中國2型糖尿病防治指南建議：

胰島素或胰島素促泌劑：應從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎地調整劑量。

未按時進食，或進食過少：患者應定時定量進餐，如果進餐量減少則相應減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時應提前做好準備。

運動量增加：運動前應增加額外的碳水化合物攝入。

酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。

嚴重低血糖或反復發(fā)生低血糖：應調整糖尿病的治療方案，并適當調整血糖控制目標。

使用胰島素的患者出現低血糖時，應積極尋找原因，精心調整胰島素治療方案和用量。

糖尿病患者應常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用。

低血糖的處理

懷疑低血糖時應立即測定血糖水平以明確診斷；無法進行血糖測定時即按低血糖處理。當血糖≤3.9mmol/L時，意識清楚者立即口服15~20g碳水化合物（首選葡萄糖）；意識障礙者立即給予50%葡萄糖溶液20~40ml靜脈注射。糾正低血糖的過程中每15分鐘監(jiān)測血糖1次，必要時反復給予葡萄糖口服或靜脈注射。若血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間超過1h，需補充含淀粉或蛋白質食物。

低血糖的處理過程中需注意以下幾點：

應注意識別低血糖的高危人群（如使用胰島素或胰島素促泌劑、高齡、肝腎功能不全、合并自主神經病變等），制定個體化的血糖控制目標，并告知糖尿病患者發(fā)生低血糖時的應對措施。

服用糖苷酶抑制劑的患者發(fā)生低血糖時，進食雙糖或淀粉類食物的效果不佳，應立即給予葡萄糖口服或靜脈注射。

50%的葡萄糖注射液屬于高滲溶液，靜脈注射時應注意避免藥液外滲對組織造成損傷?？梢越o予100ml25%的葡萄糖，甚至150~250ml10%的葡萄糖。

服用長效磺脲類藥物或使用中長效胰島素的患者，尤其是老年人或肝腎功能不全者，可表現為頑固的低血糖狀態(tài)；此狀態(tài)甚至需要數十小時才能糾正，因此低血糖糾正后要繼續(xù)密切監(jiān)測血糖，必要時需持續(xù)葡萄糖滴注。

預防低血糖是制定降糖方案的重要影響因素，自我血糖監(jiān)測（對于部分患者動態(tài)血糖監(jiān)測）是發(fā)現早期低血糖的基本工具。有研究顯示實時血糖監(jiān)測可以減少低血糖事件。