一、手術(shù)的有效性：證據(jù)充分

　　美國公布的一項(xiàng)至今為止最大規(guī)模的糖尿病外科治療薈萃研究對16944名患者進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：77%的患者在經(jīng)過胃腸手術(shù)后，糖尿病得到完全或部分緩解，即在無藥物治療或藥量減少的情況下，血糖各指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)。此外，手術(shù)治療T2DM還能帶來改善血壓、血脂，降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等益處，并能夠在收益和費(fèi)用之間達(dá)到較好的平衡，為肥胖T2DM患者和社會減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，全球已有40多個(gè)國家和地區(qū)使用減重手術(shù)，積累了超過20萬例的臨床經(jīng)驗(yàn)。2012年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了2篇研究論文，有強(qiáng)化藥物治療組、袖狀胃切除組和胃旁路術(shù)組前瞻性對照研究，均為1-2年以上的隨訪數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)：手術(shù)治療組可以使85%的肥胖2型糖尿病患者獲得完全緩解，提供的證據(jù)非常明確。

　　國際糖尿病聯(lián)盟已正式發(fā)表聲明，承認(rèn)代謝手術(shù)可作為治療T2DM的方法。與傳統(tǒng)治療方式相比，減重手術(shù)不僅能夠有效緩解糖尿病，還能減輕體重，從而改善肥胖帶來的種種不良后果。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會亦已發(fā)表專家共識，進(jìn)一步明確了手術(shù)治療2型糖尿病的地位。臨床資料顯示手術(shù)治療肥胖T2DM的療效會隨著病程延長而減弱，因而提倡手術(shù)治療較早地用于適合患者，以獲得最佳手術(shù)效果和預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　二、手術(shù)的安全性：令人擔(dān)憂

　　但手術(shù)治療T2DM并非適合所有患者，同時(shí)還存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。但是需要重視的是，雖然減重手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)較一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，但仍然存在一定的病死率，術(shù)后還有發(fā)生腸梗阻、吻合口漏、深靜脈血栓等近期并發(fā)癥，以及發(fā)生膽石癥、胃輕癱、營養(yǎng)不良等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能。來自美國代謝和減肥外科手術(shù)協(xié)會認(rèn)證的272個(gè)減肥手術(shù)治療中心的數(shù)據(jù)顯示，GBP后30d和90d死亡率分別為0.29%和0.35%。這與來自Buchwald's薈萃分析的30d死亡率接近：LAGB為0.1%而GBP為0.5%，與其它一些手術(shù)相比，這類手術(shù)的死亡率更低。

　　手術(shù)的早期并發(fā)癥：LAGB的發(fā)生率17%，其表現(xiàn)有：外科損傷、胃腸瘺、早期梗阻、深靜脈血栓、惡心、嘔吐和術(shù)區(qū)感染。GBP的發(fā)生率20%，其表現(xiàn)有小腸瘺、敗血癥、深靜脈血栓/肺栓塞、胃腸道出血、嘔吐、早期梗阻、切口感染和橫紋肌溶解。

　　手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥：LAGB的發(fā)生率44%，其表現(xiàn)有：導(dǎo)管斷裂、束帶移位或滑脫、胃壁糜爛、食道擴(kuò)張和連接口感染等。GBP的發(fā)生率14%，其表現(xiàn)有：惡心、嘔吐、腹痛、吻合口潰瘍、切口疝、內(nèi)疝、膽石癥和營養(yǎng)缺乏等。手術(shù)的營養(yǎng)及代謝相關(guān)并發(fā)癥：嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、脂肪吸收障礙、維生素B12缺乏、鐵缺乏、葉酸缺乏、硫胺素缺乏、脂溶性維生素缺乏、鈣缺乏、代謝性骨病、膽石癥[10]。雖然胃腸減重手術(shù)總死亡率低，但是仍具有一定風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后存在近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，所以手術(shù)適應(yīng)癥的選擇仍需慎重。

　　三、手術(shù)的適應(yīng)癥：慎之又慎

　　適合2型糖尿病手術(shù)的患者，第一要年輕，年齡最好小于60歲；第二病程最好較短，不要超過10年；第三必須是非常肥胖的2型糖尿病患者（BMI>32）；第四經(jīng)過充分的內(nèi)科降糖治療后仍效果不佳，A1c>7%。因此，采用手術(shù)治療T2DM必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證。今后仍需要大規(guī)模的臨床研究來對各種內(nèi)外科療法進(jìn)行評估和對照，得到更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，使外科治療能更好地協(xié)同于2型糖尿病的治療。

　　1、使患者血糖、血脂、血黏，以及血液中的鹽分和酸堿度都維持在基本正常的水平，不發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等急性并發(fā)癥。

　　2、使患者不得糖尿病慢性并發(fā)癥，或者延緩慢性并發(fā)癥的進(jìn)展，盡量減輕這些并發(fā)癥所造成的失明、尿毒癥、肢體殘廢和過早死亡。

　　3、使糖尿病兒童及青少年維持正常的生長發(fā)育和學(xué)習(xí)能力，所有糖尿病患者保持充沛的精神和體力，有從事正常工作和日?；顒拥哪芰?，享受和非糖尿病患者一樣的高質(zhì)量生活和基本相同的壽命。糖尿病治療的這三條目標(biāo)是必須做到的，也是完全可能做到的。

　　四、哪些人適合手術(shù)治療？

　　2011年3月，國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)表聲明，認(rèn)可減肥手術(shù)是治療2型糖尿病的措施之一，并建議符合手術(shù)條件的患者及早考慮接受手術(shù)治療。但需要特別注意的是，糖尿病手術(shù)只適合部分患者。

　　同年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會與中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會共同發(fā)布了《手術(shù)治療糖尿病專家共識》（以下簡稱《共識》），明確了適合中國患者的手術(shù)適應(yīng)癥，主要包括：

　　1。體質(zhì)指數(shù)（BMI，即體重（千克）除以身高（米）的平方）≥35的2型糖尿病患者；

　　2.BMI在30~35，生活方式和藥物治療難以控制血糖或并發(fā)癥，特別是有心血管疾病高危因素的患者；

　　3.BMI為28~29.9，并有向心性肥胖（女性腰圍大于85厘米，男性超過90厘米），且至少符合兩條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)（高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓）；

　　4.BMI≥40或BMI≥35但伴有嚴(yán)重合并癥，且年齡≥15歲、骨骼發(fā)育成熟的青少年；

　　5。年齡在60歲以下，身體狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。

（實(shí)習(xí)編輯：劉睿昌）