近日，據(jù)溫州市血液透析質(zhì)控中心統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，2013年全市固定接受血透的病人達(dá)3200余人，較2012年增加了25%，由糖尿病、高血壓引發(fā)的腎衰竭病人增幅加速。面對(duì)不斷增加的腎衰竭病人，附一醫(yī)血透中心專門開設(shè)了腎衰透析咨詢門診，除了日常的健康管理咨詢外，還為患者私人定制飲食處方，幫助病人最大程度地延續(xù)生命。

　　附一醫(yī)血透中心主任劉毅介紹，2013年統(tǒng)計(jì)的血透病人達(dá)3200人，而2012年血透人數(shù)在2400人左右。除了社保的因素，血透病人的增加與當(dāng)前高發(fā)的糖尿病、高血壓因素有關(guān)。臨床分析數(shù)字顯示，血透病人中有60%與慢性腎炎有關(guān)，糖尿病和高血壓因素雖然占比為20%和15%，但該類病人在不斷增加。

　　一項(xiàng)公認(rèn)的醫(yī)學(xué)數(shù)字透露，30%的糖尿病人最終會(huì)演變至腎衰竭，需要接受透析治療，而高血壓演變至腎衰竭的發(fā)生率尚不明確。劉毅介紹，糖尿病如果沒有從源頭上及時(shí)控制，有的糖尿病人不足5年就會(huì)出現(xiàn)腎病，甚至很快需要透析治療。

　　糖尿病引發(fā)腎病的原因

　　糖尿病腎病是2型糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，早期表現(xiàn)為腎小球高濾過，繼而出現(xiàn)微量白蛋白尿。腎小球基底膜增厚，腎小球內(nèi)壓增高，毛細(xì)血管通透性異常。白蛋白漏出逐漸增加至臨床蛋白尿期，最后發(fā)展為終末期腎功能衰竭。

　　影響糖尿病腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素很多，主要發(fā)生機(jī)制涉及:

　?。?）遺傳因素，相關(guān)研究已發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病易感基因（如編碼腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)蛋白質(zhì)的ACE基因）。

　　（2）生化代謝紊亂，血糖、血脂代謝異常，多元醇通路活化，大分子糖基化終產(chǎn)物（AGE）生成，DAG-PKC途徑激活等生化代謝改變，導(dǎo)致腎小球結(jié)構(gòu)功能紊亂。

　?。?）免疫失調(diào)，細(xì)胞生成因子（如IGF-1、VEGF、PDGF），誘導(dǎo)腎小球系膜細(xì)胞肥大增生，細(xì)胞外基質(zhì)成分（如蛋白多糖、纖維連接蛋白）增多，促進(jìn)糖尿病腎病進(jìn)展。

　?。?）血液凝固機(jī)制異常，加上高血壓引起腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，微血栓形成，加重糖尿病腎損害。在遺傳易感性基礎(chǔ)上，糖脂代謝紊亂、高血壓、免疫失調(diào)、血液凝固異常這些機(jī)制共同促進(jìn)了糖尿病腎病的進(jìn)展。

　　UAER增加是糖尿病腎病公認(rèn)早期診斷指標(biāo)之一，是腎臟疾病進(jìn)展的標(biāo)志。UAE排泄增加受到多種生理及病理因素影響，首先是血糖代謝的影響。研究根據(jù)UAER分組判斷糖尿病腎病進(jìn)展程度。FBG、HbA1c是糖尿病腎病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。高血糖毒性對(duì)腎臟損害，最主要作用機(jī)制是長(zhǎng)期慢性高血糖，葡萄糖醛基與包括血紅蛋白在內(nèi)的多種蛋白質(zhì)氨基共價(jià)交聯(lián)，形成AGE，沉積于腎小球基底膜，導(dǎo)致腎小球硬化。UKPDS研究指出空腹血糖升高與胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性喪失有關(guān)，與糖尿病腎病進(jìn)展相關(guān)，本研究結(jié)果與之一致。糖尿病腎病患者常并存脂質(zhì)代謝紊亂。研究stepdisc分析提示高TG血癥與尿Alb進(jìn)展有關(guān)。Kashi-wazaki等研究顯示糖尿病腎病患者血脂蛋白脂酶（LPL）總量低于糖尿病患者，由于糖尿病腎病患者存在全身廣泛內(nèi)皮功能受損，導(dǎo)致附著于內(nèi)皮細(xì)胞表面LPL減少，從而使TG在LPL作用下分解為游離脂肪酸速度減慢，導(dǎo)致高TG血癥。

　　DBP也是影響糖尿病腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來大量研究顯示，高血壓尤其是DBP促進(jìn)蛋白尿，主要影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）。CALMstudy曾用坎地沙坦聯(lián)合賴諾普利雙重阻斷AS系統(tǒng)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DBP下降16.3mmHg，蛋白尿顯著下降50%。RAS系統(tǒng)阻斷后，AngⅡ生成減少，提高Ang（1-7）水平，激活激肽釋放酶（KKS），減少緩激肽降解，增加一氧化氮（NO）水平，改善內(nèi)皮功能，血管舒張，血管內(nèi)皮平滑肌增殖得到抑制，從而減少蛋白尿排泄。

　　血小板高度激活以及高凝狀態(tài)也是糖尿病腎病進(jìn)展不可忽視的重要因素。通過stepdisc分析得出，活化血小板（CD62p/CD63）、高纖維蛋白原（Fg）血癥是糖尿病腎病進(jìn)展獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；罨“灏–D62p（血小板α顆粒膜糖蛋白）和CD63（血小板溶酶體膜糖蛋白），當(dāng)血小板活化或內(nèi)皮受刺激時(shí)，表達(dá)于血小板表面，介導(dǎo)白細(xì)胞黏附，T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞聚集;在高血糖環(huán)境下，蛋白激酶C激活，導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化。Peter等用CD62p抗體后，發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞聚集受到抑制，腎小球和間質(zhì)免疫損傷減輕，蛋白尿減少。Fg既是凝血酶作用的底物，又通過與血小板膜上Fg受體GPⅡb/Ⅲa結(jié)合介導(dǎo)血小板聚集，加劇腎小動(dòng)脈硬化。Omoto等實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，UAER增加與CD62p/CD63、Fg水平增高顯著相關(guān)。病程亦是糖尿病腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從相關(guān)實(shí)驗(yàn)室資料可以看出，隨著病程延長(zhǎng)，3組資料代謝指標(biāo)發(fā)生顯著變化，說明病程延長(zhǎng)，并發(fā)癥增多、加重。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)報(bào)道提示，超過75%有明顯腎臟病變的2型糖尿病患者在20年內(nèi)將進(jìn)展為終末期（ESRD）。一般出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)，平均糖尿病病程已達(dá)5年，約80%微白蛋白尿患者在隨后10年內(nèi)進(jìn)展為臨床糖尿病腎病。本研究得出，血β2-MG也是糖尿病腎病發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是腎小球損傷的標(biāo)志之一。血β2-MG是100個(gè)氨基酸殘基組成的低分子蛋白，正常人體內(nèi)β2-MG非常恒定，合成與降解平衡，能自由通過腎小球?yàn)V過，99.9%由近端腎小管重吸收和降解不再返回血循環(huán)。當(dāng)腎小球?yàn)V過膜改變時(shí)，引起血β2-MG變化。糖尿病患者發(fā)生微白蛋白尿的機(jī)制主要與腎小球基底膜電荷、孔徑選擇性喪失及跨膜靜水壓升高有關(guān)。故血β2-MG增高協(xié)同尿微白蛋白排泄增加都可作為腎小球損傷指標(biāo)。

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(責(zé)任編輯：小慈)