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男子心臟病微創(chuàng)不理賠 保險(xiǎn)公司稱開胸才算數(shù)

2014-12-10 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:2012年1月16日,陳女士以其丈夫張先生為被保險(xiǎn)人,在某人壽保險(xiǎn)股份有限公司佛山中心支公司購買了重大疾病保險(xiǎn),其中重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為10萬元。
  心臟病患者張先生通過微創(chuàng)的新型“全胸腔鏡”手術(shù)治愈,但是他向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病險(xiǎn)賠償時(shí)卻遭到了拒絕,理由是張先生沒有“開胸”。本來簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單便可治好的病,為什么非要我“開胸切骨”?張先生一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上了法庭,法院一審判決張先生勝訴。昨日,此案在佛山中院進(jìn)行二審,未當(dāng)庭宣判。
 
 
  買了保險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)患心臟病
 
  2012年1月16日,陳女士以其丈夫張先生為被保險(xiǎn)人,在某人壽保險(xiǎn)股份有限公司佛山中心支公司購買了重大疾病保險(xiǎn),其中重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為10萬元。
 
  而張先生發(fā)現(xiàn)自己心臟有問題,是在今年5月29日。這天,56歲的張先生因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音1月余”進(jìn)入廣東省人民醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)院檢查,張先生在靜脈吸入復(fù)合麻醉、體外循環(huán)下行“全胸腔鏡下ASD修補(bǔ)+三尖瓣整形”手術(shù),手術(shù)順利。6月8日,張先生出院。
 
  保險(xiǎn)拒賠只因“沒開胸”
 
  術(shù)后,張先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。讓張先生意想不到的是,7月9日,保險(xiǎn)公司出具理賠決定通知書,以未達(dá)到合同約定的特種疾病保險(xiǎn)金賠付標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)決定不予給付該合同對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)金。問題所在是張先生實(shí)施的是“胸腔鏡手術(shù)”,這究竟是怎么回事呢?
 
  原來,醫(yī)院為張先生所進(jìn)行的全胸腔鏡心臟手術(shù),與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比,其最大的優(yōu)勢(shì)就是微創(chuàng),可最大可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷,而且費(fèi)用低。
 
  但是,張先生與保險(xiǎn)公司簽訂的合同則列明,“重大疾病”包括了“心臟瓣膜手術(shù)”,同時(shí)該合同給“心臟瓣膜手術(shù)”明確定義為“治療心臟瓣膜疾病,實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)手術(shù)”。保險(xiǎn)公司稱,張先生的手術(shù)并沒有開胸,所以保險(xiǎn)公司依約不予理賠。
 
  在與保險(xiǎn)公司交涉未果后,張先生一紙?jiān)V狀,將保險(xiǎn)公司告上了法庭,要求保險(xiǎn)公司立即向他支付保險(xiǎn)金10萬元及利息,并承擔(dān)案件的訴訟費(fèi)。
 
 
  9月28日,禪城區(qū)法院對(duì)此案作出一審判決。法院認(rèn)為,案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于,張先生實(shí)施的全胸腔鏡手術(shù)是否屬于理賠范圍。雖然保險(xiǎn)合同確實(shí)對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”作出了要“開胸”的釋義,但是從此釋義看,心臟瓣膜手術(shù)的目的是治療心臟瓣膜疾病,而開胸置換、修補(bǔ)只是治療方法,至于實(shí)際是否開胸,應(yīng)該由醫(yī)生根據(jù)病人的病況及當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平確定。
 
  法院指出,張先生及其妻子作為被保險(xiǎn)人及投保人,購買人身保險(xiǎn)的目的是在意外或疾病的情況下能將所遭風(fēng)險(xiǎn)降低,在保險(xiǎn)合同未明確約定張先生所患疾病為不予理賠情形的情況下,如果僅以治療方式不同來鑒別疾病的重大程度,有違雙方訂立合同的目的。張先生確實(shí)患有心臟瓣膜疾病,并為治療疾病進(jìn)行手術(shù),保險(xiǎn)公司以該手術(shù)不符合保險(xiǎn)金給付條件的理由不能成立,法院不予采納。
 
  據(jù)此,法院一審判決保險(xiǎn)公司向張先生支付保險(xiǎn)金10萬元,受理費(fèi)1150元由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
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