一、基本醫(yī)保在"廣覆蓋、保基本"方面取得顯著進(jìn)展

　?。ㄒ唬└采w面不斷擴(kuò)大

　　在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面，截至2014年底，職工基本醫(yī)保參保人數(shù)28296萬(wàn)人，比上年增加853萬(wàn)人，增長(zhǎng)3.1%；比2009年增加6359萬(wàn)人，年均增長(zhǎng)5.2%。

　　在城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面，截至2014年底，城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)保參保人數(shù)31451萬(wàn)人，比上年增加1822萬(wàn)人，增長(zhǎng)6.1%；比2009年增加13241萬(wàn)人，年均增長(zhǎng)11.5%。

　　（二）保障水平穩(wěn)步提高

　　隨著醫(yī)療保障體系建設(shè)的加快和籌資水平的提高，基本醫(yī)療保障水平也在不斷提高。目前，職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例已分別達(dá)到80%和70%左右（2014年，職工醫(yī)保為82.1%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70.9%），統(tǒng)籌基金最高支付限額已分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍。

　　近年來(lái)，基本醫(yī)保的保障范圍逐步擴(kuò)大。各統(tǒng)籌地區(qū)已普遍建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，在重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，逐步將門診常見(jiàn)病、多發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。

　　此外，針對(duì)引發(fā)家庭災(zāi)難性支出的高額醫(yī)療費(fèi)用，國(guó)家不斷完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，各地普遍開(kāi)展職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民大病保險(xiǎn)等工作。全國(guó)31個(gè)省區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已出臺(tái)推進(jìn)大病保險(xiǎn)的工作方案并進(jìn)行專項(xiàng)部署，80%以上地區(qū)已啟動(dòng)實(shí)施大病保險(xiǎn)，2/3以上地區(qū)開(kāi)始支付待遇，其他地區(qū)也在積極推進(jìn)之中。

　　二、醫(yī)保改革應(yīng)在"提高滿意度"與"保證可持續(xù)"之間達(dá)成平衡

　　（一）醫(yī)保改革不可能單兵突進(jìn)，應(yīng)當(dāng)配套協(xié)調(diào)

　　"醫(yī)保"始終與"醫(yī)改"緊密相連，醫(yī)保改革不可能單兵突進(jìn)，而是應(yīng)當(dāng)與相關(guān)改革配套推進(jìn)。始于2009年的新醫(yī)改提出了"一座大廈，四梁八柱"的改革藍(lán)圖，其中，"一座大廈"是"建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度"，"四梁"指的是"建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系"，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度?？梢?jiàn)，醫(yī)療保障體系的建設(shè)是"四梁"中的一梁，醫(yī)保改革的順利推進(jìn)，必須與醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)等領(lǐng)域改革配套協(xié)調(diào)，否則不可能成功。

　?。ǘ┗踞t(yī)保付費(fèi)制度改革應(yīng)當(dāng)兼顧"激勵(lì)"與"約束"

　　基本醫(yī)保付費(fèi)制度改革是醫(yī)保改革核心內(nèi)容之一。付費(fèi)制度改革，要同時(shí)考慮"激勵(lì)"與"約束"機(jī)制。"激勵(lì)"機(jī)制是說(shuō)要激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供好的醫(yī)療服務(wù)，便利醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，提高參保人的滿意度；"約束"機(jī)制是說(shuō)要控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，保證基金長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展?；踞t(yī)保付費(fèi)制度改革乃至更大范圍的醫(yī)保改革，都應(yīng)當(dāng)在這兩個(gè)方面達(dá)成良好的平衡。

　　黨中央和國(guó)務(wù)院十分重視醫(yī)保支付方式改革問(wèn)題。2013年11月，十八屆三中全會(huì)在"深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革"部分提出，"改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系；加快健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度"。2015年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》也明確要"深化醫(yī)保支付方式改革"，并要求2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。

　　多年來(lái)，人社部按照黨中央和國(guó)務(wù)院要求，一直積極推進(jìn)基本醫(yī)保付費(fèi)制度改革。2011年，在總結(jié)各地探索經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，人社部制定印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，明確了付費(fèi)方式改革的目標(biāo)路徑，提出以醫(yī)保付費(fèi)總額控制為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌探索按人頭付費(fèi)，針對(duì)住院和門診治療探索按病種付費(fèi)，有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組（DRGs）付費(fèi)的辦法。2012年，人社部會(huì)同財(cái)政部、原衛(wèi)生部制定了《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，進(jìn)一步明確總額控制的工作方法，提出用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展總額控制工作。截至2014年底，全國(guó)有85%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)始實(shí)施了醫(yī)保付費(fèi)總額控制，70%左右的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了按病種付費(fèi)的探索，部分統(tǒng)籌地區(qū)還實(shí)施了按人頭、按單元等付費(fèi)方式，復(fù)合式的醫(yī)保付費(fèi)方式初步建立，對(duì)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)起到了積極作用。

　　（三）醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余，但要居安思危

　　近年來(lái)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有一定結(jié)余，但也應(yīng)當(dāng)看到，由于若干因素的影響，基金結(jié)余在未來(lái)存在快速消耗的可能，我們應(yīng)當(dāng)居安思危。

　　截至2014年底，全國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)存5537億元、個(gè)人賬戶3913億元，居民醫(yī)?；鸾Y(jié)存1195億元。從總量看，醫(yī)?；鸾Y(jié)存確實(shí)在增長(zhǎng)，但各統(tǒng)籌地區(qū)基金結(jié)存并不平衡，退休人員多的地區(qū)基金支付風(fēng)險(xiǎn)正在不斷增大，從長(zhǎng)期看，隨著人口老齡化的加劇、醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展、參保人員醫(yī)療需求的釋放，醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在較大壓力。

　　從2008至2014年職工基本醫(yī)保次均住院費(fèi)用增加及其原因可以看出，這種住院費(fèi)用的提高不是偶然的，而是帶有一定的必然性和趨勢(shì)性。從2008至2014年，職工基本醫(yī)保次均住院費(fèi)用分別為7147元、7630元、8413元、8780元、9313元和10095元，增長(zhǎng)明顯。住院費(fèi)用增加的主要原因有：第一，人口老齡化的加劇。人口老齡化加劇帶來(lái)了疾病譜的變化，慢性病多發(fā)，2014年，退休人員的住院率為35.89%，比上年增長(zhǎng)1.8個(gè)百分點(diǎn)，五年來(lái)年均增加0.85個(gè)百分點(diǎn)。第二，醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展。新材料、新技術(shù)、新療法的不斷涌現(xiàn)引起醫(yī)療價(jià)格的提高，2014年，職工住院醫(yī)療總費(fèi)用4320億元，比上年增長(zhǎng)14.3%。第三，參保人員醫(yī)療需求的釋放。人們對(duì)自身健康的關(guān)注度提高，導(dǎo)致醫(yī)療需求快速釋放，2014年享受住院待遇總?cè)舜螢?279萬(wàn)人，比上年增加380萬(wàn)人次，增長(zhǎng)9.7%。以上三個(gè)因素--人口老齡化加劇、醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展、參保人員醫(yī)療需求釋放，都將在我國(guó)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，因此對(duì)我國(guó)基本醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期可持續(xù)性將帶來(lái)較大的壓力。

　　三、醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應(yīng)當(dāng)超越部門利益

　　由于歷史的原因，我國(guó)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）是分立的，始于2002年的新農(nóng)合歸屬衛(wèi)計(jì)委管理，始于2007年的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸屬人社部管理，在醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景下，這種分割的管理體制亟需改革。黨的十八大和十八屆三中全會(huì)明確了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的要求。目前，已有8個(gè)省級(jí)區(qū)域、其他省的35個(gè)地級(jí)區(qū)域和部分縣探索醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌涉及"三個(gè)整合"：一是整合基本制度，二是整合管理體制，三是整合經(jīng)辦服務(wù)。整合基本制度，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合成一個(gè)制度；整合管理體制，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的行政管理職能歸口到一個(gè)部門；整合經(jīng)辦服務(wù)，即將經(jīng)辦服務(wù)、基金管理、藥品目錄、信息系統(tǒng)等基本公共服務(wù)整合在一起，開(kāi)展一體化管理和服務(wù)。

　　通過(guò)這"三個(gè)整合"的探索改革，醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌取得了積極成效。一是參保群眾獲得實(shí)惠，醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之后，城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民的保障待遇有了顯著提高，同時(shí)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便；二是管理效能明顯提高，醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之后，緩解了重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)等問(wèn)題；三是監(jiān)控能力得到加強(qiáng)，醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之后，統(tǒng)一了制度規(guī)范和服務(wù)流程，增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控能力。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作欲順利推進(jìn)，其中的關(guān)鍵條件之一在于部門利益的協(xié)調(diào)和超越，我們需要一種超越部門利益的戰(zhàn)略思維、制度安排和協(xié)調(diào)機(jī)制。我們?cè)谟懻摵屯七M(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌時(shí)，一定要擯棄門戶之見(jiàn)、擯棄狹隘的部門利益，應(yīng)從經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局出發(fā)，為中國(guó)醫(yī)改的最終成功貢獻(xiàn)力量。