成立醫(yī)生工作室、建立醫(yī)生聯(lián)盟……2015年，醫(yī)生“出走”屢屢成為新聞。

　　早在兩年前，醫(yī)生流動就曾成為熱門話題，自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生張強、急診科女超人于鶯等一批醫(yī)生，以決絕姿態(tài)徹底從公立醫(yī)院離職，探索醫(yī)生成為“社會人”的N種方式。

　　此后，國家不斷出臺政策，鼓勵醫(yī)生“多點執(zhí)業(yè)”，北京、浙江、廣州等地陸續(xù)跟進具體細則，允許醫(yī)生不用從原單位辭職，就可以在不同醫(yī)療機構行醫(yī)。政策撕開一道口子，成為本輪醫(yī)生流動潮的最主要助推劑，各種形式的“體制內”探索層出。

　　如何讓淤積在公立醫(yī)院系統(tǒng)里的醫(yī)生流動起來，滿足不同層次的需求，是解決目前中國醫(yī)療系統(tǒng)供需矛盾的關鍵。事實上，雖然政策至今仍未徹底給醫(yī)生自由流動松綁（破除醫(yī)生的事業(yè)單位人身份），但需求必定產生供給的鐵律，讓醫(yī)生的流動在管制下以灰色的暗流——飛刀、走穴等方式存在——雖然政策已有松動，但這仍然是目前大部分醫(yī)生更愿意選擇的、成本更低的流動方式。

　　南方周末選取4個故事，管窺體制內外醫(yī)生流動的熱度、艱難、爭論、應對。

　　先鋒的“鐵三角”

　　兩年半的時間里，張強從一個人，變成了一個集團。這么做的原因是，他覺得醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，一個人裸奔，和體制單打獨斗，挑戰(zhàn)太大了。

　　張強算是中國自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的開創(chuàng)者。

　　他以裸奔之姿，離開公立醫(yī)院體系，已經兩年半有余。

　　兩年半的時間里，張強從一個人，變成了一個集團——張強醫(yī)生集團。

　　去年7月1日，張強對外宣布成立醫(yī)生集團。成立至今，已經有6個專家團隊在運轉，簽約合作的醫(yī)療機構，已經擴展到上海禾新醫(yī)院、上海沃德醫(yī)療中心以及上海和睦家3家，均是外資私立高端醫(yī)療機構。

　　作為一個公司而非醫(yī)療機構，醫(yī)生集團探索的是一種新型的醫(yī)生和醫(yī)院的關系——在這個平臺上，醫(yī)生不再是機構的雇員，而是一種契約（勞動合同）約束下的“自由人”。

　　醫(yī)生集團的首席醫(yī)生，和公司簽約后，可以在不同的醫(yī)療機構為病人看診、手術，醫(yī)生集團為這些“大拿”醫(yī)生配備年輕醫(yī)生和專家助理（后兩者是集團雇員），組成醫(yī)生團隊。

　　這種醫(yī)生、醫(yī)生集團和醫(yī)院的新型三角關系，使優(yōu)質醫(yī)生不再隸屬于或束縛在一個醫(yī)療機構中，最大程度地“榨取”醫(yī)生價值，解決醫(yī)患關系中優(yōu)質醫(yī)生供給不足的短板。

　　為什么一定需要醫(yī)生集團這個類似“醫(yī)生經紀公司”的組織？醫(yī)生不能自己完成和醫(yī)院的對接么？

　　張強告訴南方周末記者，是其經歷過的困難和獲得的經驗，讓自己在離開體制一年多后，有了創(chuàng)辦醫(yī)生集團的想法。否則，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，一個人裸奔，和體制單打獨斗，困難太多。

　　雖然很少對外人提及，但張強的自由執(zhí)業(yè)之路諸多磕絆。

　　比如，剛出來不久，工商、稅務就找上門來，原來是有人舉報。其當時簽約在外資醫(yī)療機構沃德，自由執(zhí)業(yè)，不當雇員，也不拿工資，收入完全來自于診療費用。這就造成了困難，怎么納稅？

　　“當時不懂，舉報就來了。”張強說，只好請客吃飯、溝通，最后工商部門建議，成立個公司吧，有個法人實體，就可以納稅了。稅務局說，你們這么大的專家，按一個月三萬塊繳稅吧，“這還是照顧我”。

　　剛出來執(zhí)業(yè)時，進賬為零，哪里有三萬塊的收入？張強只好自己每個月打三萬塊到沃德的賬上，七七八八扣掉幾千塊，再把剩下的兩萬多塊拿回來。

　　“因為我走過這樣的路，最知道自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生需要什么”，張強稱，醫(yī)生集團要做的，就是為自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生服務，給他們配備好助理、護士團隊。稅收怎么弄、怎么簽約，都幫他們搞定。

　　除了成為醫(yī)生保姆，醫(yī)生集團最重要的價值，是幫助醫(yī)生打造個人品牌。在公立醫(yī)療體系下，病人找醫(yī)院不找醫(yī)生，醫(yī)生品牌價值為零。這也是阻礙醫(yī)生離開組織的重要心理障礙，“沒有名氣，就不會有病源。”

　　因為離開了公立醫(yī)院固定的病源，醫(yī)生集團的醫(yī)生一開始收入都是下降的。張強稱目前醫(yī)生集團整體上可以收支平衡，病源九成都是醫(yī)生集團自己的病人，合作的醫(yī)療機構提供的商業(yè)保險病人能占到1成左右。而醫(yī)生集團自己的病人中，六成還是靠醫(yī)生原有病人的口碑傳播，兩成是其他的醫(yī)生介紹，剩下的則是通過互聯(lián)網等其他渠道找到醫(yī)生集團。

　　“在國外，最頂尖的醫(yī)生絕對不會成為醫(yī)院的雇員，而是自由執(zhí)業(yè)的”，張強稱，在這種關系下，醫(yī)生的薪酬體制也發(fā)生了重大變化，首席醫(yī)生不再拿死工資，而是“按勞取酬”，沒有病人，就沒有任何收入，有了病人，上不封頂。病人（或保險機構）支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)生、簽約的醫(yī)療機構、護士、醫(yī)生集團等各自分成。與公立醫(yī)院相比，醫(yī)生的價值在收入上得到更大回報，“在公立醫(yī)院體系下，醫(yī)保所付出給醫(yī)生的勞動費是百分之十以下。我們這邊可以達到20-30%”，張強稱，“醫(yī)生勞動得到合理回報，以藥養(yǎng)醫(yī)不攻自破。”

　　今年6月份，醫(yī)生集團引入外部投資，正式完成股份制改造，所有參與的醫(yī)生，甚至包括護士、行政人員，符合條件都可以成為公司股東。張強當然還是最大的股東，控制著公司走向。

　　雖然相信市場上自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生會越來越多，但張強認為更多的醫(yī)生在相當長一段時間內不會成為自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生，因為挑戰(zhàn)太大了。

　　“嶺南三劍客”的中間道路

　　醫(yī)生工作室是一條暫不離開體制的“中間道路”，是要培養(yǎng)另外一個生態(tài)系統(tǒng)，讓醫(yī)生有一個過渡。

　　張強徹底離開公立醫(yī)院的兩年間，醫(yī)療逐漸成為資本、政策、技術的紅海。醫(yī)生資源，尤其是優(yōu)質醫(yī)生資源，成為每個故事里的稀缺資源。如何讓醫(yī)生自由流動，探索醫(yī)生和機構的關系模型，成為時下潮流。

　　“嶺南三劍客”走的是另一條路。他們是廣州三個不同領域內的醫(yī)生：林鋒是中山大學附屬第六醫(yī)院大外科主任兼胃腸外科主任、張子謙是廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的醫(yī)師，謝汝石則是中山大學附屬第六醫(yī)院副教授。

　　與張強的“徹底”脫離體制路線不同，三劍客準備聯(lián)手探索一條暫不離開體制的“中間道路”——醫(yī)生工作室。

　　2015年5月15日，嶺南三劍客醫(yī)生工作室宣布開張。

　　目前的設想中，以林鋒、謝汝石和張子謙三名醫(yī)生為主，各自成立工作室，未來還會有更多不同專科的名醫(yī)加入，組成醫(yī)生工作室集團，進行工商注冊。相當于醫(yī)生工作室集團是醫(yī)院，個人的工作室是醫(yī)院里的?？?。例如林鋒工作室，擅長的是胃腸腫瘤外科。

　　“張強是一個醫(yī)生一個醫(yī)生地加入，由醫(yī)生集團提供助理、護士等團隊服務，我們是一個工作室一個工作室地來，簽約醫(yī)生、護士、助理等，都由工作室負責人自己去遴選。”林鋒說。

　　運轉一個多月以來，林鋒稱自己的工作室已經有十幾個簽約醫(yī)生，基本覆蓋了腫瘤學領域。

　　林鋒在公立醫(yī)療體系內當了33年醫(yī)生。現在，在中山六院一樓大廳的專家簡介牌上，林鋒的名字和院長并列在最高一排。

　　作為一名主任醫(yī)生，他每天早上7點到醫(yī)院，晚上10點左右才下班，治療病人，帶學生、科研、學術會議，周末可能還要飛到外地開個刀，十天半個月回不了家是常事。但忙碌無法兌現出應有的物質回報，“公立性質的醫(yī)院，不可能給太高的回報，政府也負擔不起”，林鋒說。

　　現實中，旺盛的市場需求和僵化的醫(yī)生聘用體制的矛盾，漸漸生出了醫(yī)生界的“飛刀族”。一些有名氣、有資源的專家醫(yī)生，利用業(yè)余時間，到民營醫(yī)院或其他醫(yī)療機構，為病人手術，患者直接給醫(yī)生紅包或飛刀費。“飛刀”都有市場價，少者上萬，多者數十萬。“這個定價不是醫(yī)生自己要的，是病人愿意給的，這就是市場給醫(yī)生的定價。”

　　國外的學習機會，則讓林鋒看到不一樣的醫(yī)療生態(tài)：與中國公立醫(yī)院的行政式管理體系不同，國外的醫(yī)院就是一個平臺，醫(yī)生，特別是名醫(yī)，并不一定是醫(yī)院的雇員。醫(yī)院類似一個大商場，可以邀請不同商家（醫(yī)生）入駐。

　　這些都讓林鋒重新思考國內的醫(yī)療資源配置方式——能不能讓禁錮在公立醫(yī)院里的醫(yī)生流動起來？滿足不同人群的不同需求，讓有支付能力的需求分流出去，既可以讓公立醫(yī)院有限的資源更好地為普通患者服務，也可以實現醫(yī)生的價值。

　　這些想法，本是朋友和網友的嶺南三劍客之間早有溝通，但一直未能成行。林鋒說，是因為國家對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的政策一直未能真正放開。

　　今年3月份，廣東省衛(wèi)計委出臺文件，規(guī)定醫(yī)師要在第一執(zhí)業(yè)地之外行醫(yī)，只需要事先向第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院進行書面報備，不再需要醫(yī)院審核、同意，接收單位也只需向衛(wèi)生主管部門書面報備，不再需要審批，且執(zhí)業(yè)地點不限數量。

　　這個試行文件，極大降低了醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的成本，特別是一些隱形成本，林鋒感覺，時機到了。

　　究竟和哪個醫(yī)療機構合作？公立醫(yī)院顯然不太現實，但多方考察的民營醫(yī)院，也都不滿意，“大部分民營醫(yī)院口碑很差，醫(yī)生愛惜名聲，都不愿意去”，林鋒說。

　　最終，在老同事廖新波的撮合下，三劍客和愛康國賓董事長張黎剛達成了合作。廖新波曾和林鋒、謝汝石在廣東省人民醫(yī)院共事，現在的職務是廣東省衛(wèi)計委巡視員，常在微博發(fā)言評議推動醫(yī)改，是醫(yī)療界少有的官員微博名人。

　　廖新波告訴南方周末記者，2002年在廣東省人民醫(yī)院的時候就認識張黎剛。今年3月份，張黎剛邀其到新開的一個高端體檢中心指導，廖看到那里環(huán)境很好，病人很少，就提出了可以做醫(yī)生工作室的建議。“牽線一個月不到，他們就告訴我工作室馬上就要誕生了。”

　　之所以最終選擇和愛康合作，林鋒稱一方面因為愛康是納斯達克上市公司，比較規(guī)范，另外就是愛康的體檢病人有支付能力，愛康也有進一步進軍醫(yī)療的計劃，雙方訴求比較合拍。

　　雙方合作的具體方式是，由愛康提供出診場所、客服、基本醫(yī)療設備等，醫(yī)生工作室的醫(yī)生將第二執(zhí)業(yè)點注冊在愛康（其擁有醫(yī)療牌照），收入分成是按照國際慣例診金雙方對半分。

　　目前工作室診金根據看診醫(yī)生的等級，收費500元到2000元不等，林鋒認為，對于有支付能力和需求的人來說，這個定價并不高，“很多人找我看病，找黃牛，托關系，花費不止2000塊，現在只要和工作室預約，就能享受到私密、舒適的看診服務。”

　　設立在愛康君安體檢中心的醫(yī)生工作室，以歐式風格裝修，進門便有更衣室，“讓病人更舒服”。除了看診設備一應俱全，還有一間自助餐廳，剛抽完血的病人可以順便吃點東西。

　　正式運轉一個多月以來，林鋒已在這里看了10多個病人。目前，醫(yī)生工作室的業(yè)務設定，只出門診，不進行手術和檢查，如果需要繼續(xù)手術和檢查，林鋒會把他們引導到自己的第一執(zhí)業(yè)點中山六院。這一方面降低了醫(yī)生工作室的風險——只看診不手術，醫(yī)療糾紛將極大降低。

　　另外一個重要的考慮，則是安撫“正東家”。雖然廣東政策明確表示醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)無需第一執(zhí)業(yè)點批準，林鋒還是充分考慮了“正東家”的感受，剛開始籌備就和院長打了招呼。

　　林鋒的考慮并不多余，事實上，雖然國家政策已明確鼓勵，但大部分醫(yī)生還是更愿意灰著開飛刀，而不會“名正言順”地登記為自由執(zhí)業(yè)，主要還是不想得罪現在醫(yī)院領導。“林鋒他們之所以能出來，得益于院長比較開明”，張強對南方周末記者稱，否則政策已經發(fā)布了那么久，為什么只有一個醫(yī)生工作室敢大張旗鼓地站出來？

　　廖新波稱，六院之所以相對開明，也是因為其本身就是在夾縫中求生存。在中大所有附屬醫(yī)院中，六院最年輕最無影響力，缺少好醫(yī)生是六院的切膚之痛，所以他們廣納人才，林鋒當年本就是被廣納的人才之一。

　　南方周末記者輾轉聯(lián)絡中山六院院長，但其婉拒了采訪。

　　夾縫中的現實，讓醫(yī)生工作室也引來質疑之音：一方面享受體制內的諸多好處，另一方面在市場上撈錢，腳踏兩只船。林鋒對此非常反感，“我可以明確地告訴你，走穴、飛刀遠比工作室賺錢多，而且還安穩(wěn)”。他說，名醫(yī)周末是沒有停的，講課、主持會議都是有收入的，“搞了這個工作室，我沒時間去飛刀，甚至比以前窮”。

　　6月2日，林鋒還應國務院醫(yī)改辦邀請，專門遞交了一份關于醫(yī)生工作室的書面報告，隨后又到人民網做了專訪。6月10日，北京市衛(wèi)計委也派了調研組到廣州調研。

　　這被解讀為醫(yī)生工作室某種程度得到了官方的關注和認可。

　　林鋒和張強也是朋友，他認為張強很艱難，“一定讓醫(yī)生徹底辭職，這難度就大了”。他說，醫(yī)生工作室是要培養(yǎng)另外一個生態(tài)系統(tǒng)，讓醫(yī)生有一個過渡，隨著生態(tài)越來越好，慢慢醫(yī)生會做出選擇，“一定要離開體制，不見得是現階段最好的選擇”。