近日，兩則關(guān)于流動人口異地就醫(yī)的新聞引發(fā)業(yè)界關(guān)注：一個是山西連續(xù)5年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，近五成的流動人口住院報銷難；另一邊，北京衛(wèi)計委宣布將在后年內(nèi)為八成流動人口建立健康檔案，在流動人口中全面落實多項基本公共服務(wù)項目。

　　截至2014年，我國流動人口已達2.53億人，意味著平均6個人里面至少有1個是流動人口。異地就醫(yī)各項環(huán)節(jié)是否順暢，影響醫(yī)療秩序、醫(yī)患關(guān)系，乃至醫(yī)療健康穩(wěn)定發(fā)展，需要引起政策制定者的高度重視。

　　異地住院費用已占醫(yī)療總費用的21%

　　2015年2月，國家衛(wèi)計委與財政部聯(lián)合發(fā)文，表示今年將依托國家新農(nóng)合信息平臺，試點跨省就醫(yī)即時結(jié)報，并建立全國跨省就醫(yī)費用核查工作機制。經(jīng)過多年努力，我國基本醫(yī)保體系也已經(jīng)覆蓋了95%以上的人口，看病報銷的比例也在逐年提高。但是對于異地就醫(yī)的人來說，想實現(xiàn)即時、足額報銷還不是件容易的事。

　　異地就醫(yī)是參保人因居住、生活、工作等各種原因在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)及產(chǎn)生的醫(yī)療費用的行為；從行為的實施者來看，都是離開戶籍所在地到另外地區(qū)就醫(yī)，所以都可以算作“流動人口”。

　　目前來看，流動人口異地就醫(yī)主要涉及五個群體：第一是異地安置的退休人員；第二是異地居住的常住人口；第三是成建制的異地流動工作的群體；第四是臨時出差旅游需要急診的患者；第五是有疑難雜癥、重大病患需要異地轉(zhuǎn)診的群體。

　　相關(guān)研究統(tǒng)計，當前我國異地就醫(yī)住院人數(shù)約占參保住院人數(shù)的8%（這一數(shù)字在2010年左右還是5%），而在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的比例已達21%。2012年，全國異地住院醫(yī)療費用約為210億元左右，其均次醫(yī)療費用也普遍高于在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的費用。其中，常駐外地人員的均次住院費用更是比統(tǒng)籌區(qū)高出近40%，轉(zhuǎn)診到外地住院的平均住院費用約為在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的5倍多。

　　越來越高的異地就醫(yī)比例、高昂的費用支出，異地就醫(yī)報銷已越發(fā)成為參保人和管理方不得不面對的難題。具體表現(xiàn)為：

　　對于參保人個人來說，異地就醫(yī)參保人員的個人負擔較重；報銷費用周期較長；異地醫(yī)療保險申辦、審核繁瑣。

　　對于管理方來說，異地醫(yī)保報銷也是本難念的經(jīng)。難點在于：各省之間還沒有實現(xiàn)醫(yī)保信息互聯(lián)互通；基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，大多以縣市一級為統(tǒng)籌單位，普遍沒有建立省級結(jié)算中心；醫(yī)保報銷范圍和報銷比例各地存在較大差異。

　　此外，由于醫(yī)療保險地區(qū)政策上的差異，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與異地醫(yī)療機構(gòu)、參保人員及異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間缺乏統(tǒng)一的監(jiān)管機制和制約機制，同時也缺乏地區(qū)之間的溝通性和必要的協(xié)作，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)很難對參保人員異地就醫(yī)情況進行監(jiān)控。長遠來看，監(jiān)管難度大還將滋生過度醫(yī)療，不利于醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。

　　醫(yī)保“漫游”三大障礙

　　針對上述難題，政府層面也非無動于衷。在中央層面，政府制訂了諸多措施、制度來保證異地就醫(yī)醫(yī)保能夠比較方便地實現(xiàn)報銷結(jié)算。2014年年底，國家衛(wèi)計委宣傳司副司長宋樹立就表示，“（國務(wù)院）相關(guān)部門密切合作，對于流動就業(yè)人員的醫(yī)療保險跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)都做了規(guī)定，也制定了相關(guān)的配套文件。

　　以新農(nóng)合為例，在2009年，原衛(wèi)生部就印發(fā)了《關(guān)于在省級和社區(qū)市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)開展即時結(jié)報工作的指導意見》，要求各地開展省內(nèi)異地就醫(yī)的及時結(jié)報工作，已經(jīng)有20多個省建立了與省市級醫(yī)療機構(gòu)、縣級新農(nóng)合信息平臺互聯(lián)互通的省級信息管理平臺，方便了進城務(wù)工農(nóng)民的報銷費用問題。”

　　在地方層面，各地也有相關(guān)動作，拿山西來說，山西省近日公布的連續(xù)5年流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：山西流動人口群體以農(nóng)民工居多，他們有的沒有參加新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)保，有的參加了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，但流動就業(yè)時醫(yī)保關(guān)系接續(xù)不上，種種原因?qū)е缕洳荒軋箐N住院費用或住院報銷難。

　　為此，山西省要求：各級衛(wèi)生計生部門在制定措施和落實政策時，要將流動人口特別是農(nóng)民工納入進去；同時鼓勵、倡導、幫助流動人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合；要求各地要提高流動人口的參合參保率，讓流動人口不僅能報銷住院費用，還能享有大病保險救助資格。與此同時，要提高流動人口參合參保率和轉(zhuǎn)移接續(xù)率。

　　但是，這些顯然不夠，異地就醫(yī)醫(yī)保報銷之路離通暢還很遠。根據(jù)人社部新聞發(fā)言人李忠在2014年第三季度人力資源和社會保障工作進展通告會上的數(shù)據(jù)，截止到2014年10月，不包括港澳臺在內(nèi)，全國31個省級行政區(qū)劃中，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌只有6個省(就是北京、天津、上海、重慶四個直轄市，加上海南和西藏)，大部分地區(qū)仍然以市縣統(tǒng)籌為主，遠遠達不到國家級統(tǒng)籌的要求。

　　綜合各方觀點來看，目前實現(xiàn)醫(yī)保全國“漫游”還有以下三座大山需要跨越：

　　第一，戶籍是繞不開的藩籬。我國醫(yī)保施行屬地管轄制度，根據(jù)屬地的不同，我國存在著新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險三項基本醫(yī)療保險制度，三大制度的存在使得異地就醫(yī)報銷更加復雜。在網(wǎng)絡(luò)這么發(fā)達的情況下，為什么不能通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算來方便報銷？

　　專家指出，從表面看，是網(wǎng)絡(luò)不連接問題；但從深層看，是制度不銜接問題。上述三種不同的醫(yī)保制度，城鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)不一致，報銷目錄不一樣，報銷辦法不一樣，報銷水平不一樣，使得醫(yī)保信息的共享變得非常困難，無法形成全國統(tǒng)一的醫(yī)保網(wǎng)。而這三項基本制度的存在與管理的重要基礎(chǔ)與依據(jù)就是戶籍制度。

　　屬地管轄、三種不同管理制度與機構(gòu)的存在，直接造成了我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低（以縣、市統(tǒng)籌為主），這是醫(yī)療保險制度的重要缺陷，也是異地就醫(yī)報銷難的深層次根源。

　　第二，管理問題是報銷難的現(xiàn)實根源。我國各地醫(yī)保機構(gòu)之間協(xié)作很少，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療費用在異地發(fā)生的真實性、合理性難以核實和監(jiān)管。本地醫(yī)療機構(gòu)一方面不愿意放棄定點潛在的經(jīng)濟利益，另一方面確實難以對發(fā)生在異地的就醫(yī)費用進行監(jiān)控。因此，想方設(shè)法限制本地參保人異地就醫(yī)是它們想出的應對之策，但這卻是以犧牲參保者應該享受到的權(quán)益為代價的。

　　另外，能不能實現(xiàn)跨地區(qū)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，表面上是網(wǎng)絡(luò)問題，實際上是地區(qū)之間的政策不一致的問題。除了三大基本醫(yī)保制度背后的經(jīng)辦機構(gòu)、辦法、目錄等不盡相同，各地區(qū)的政策、標準、范圍也不一致，跨地區(qū)結(jié)算非常復雜，這些都是管理上的混亂導致。

　　第三，醫(yī)療配置不平衡是最大障礙。人口輸入地多為發(fā)達地區(qū)，不僅醫(yī)療水平好，醫(yī)保待遇水平也高，在大量外來人口流入的情況下推行異地報銷，當?shù)卣畵臅l(fā)資金風險也是情有可原。

　　華中科技大學同濟醫(yī)學院教授姚嵐說，醫(yī)保、新農(nóng)合水平與當?shù)厣鐣l(fā)展水平相適應，中央、各省市財政對參保、參合人進行補助，一般來說，財力較發(fā)達地區(qū)補得多一些，中西部地區(qū)較少。身份不同，地域不同，財力不同，造成各地醫(yī)療保障水平差別較大。

　　各地根據(jù)保費收入情況，確定各自的報銷目錄、起付線、封頂線以及分級分類的報銷比例。“如果異地就醫(yī)費用全部由流入地報銷，即使是發(fā)達地區(qū)也難以承受。所以每個地區(qū)、每個險種都要通過周密測算，避免超支風險，保證基金運行良好。”姚嵐說。

　　支招異地就醫(yī)結(jié)算

　　實現(xiàn)異地就醫(yī)即時報銷是醫(yī)改中一項長期而艱巨的大工程。對于這個大工程的建設(shè)路徑，業(yè)界早就有諸多探討，總的來說，業(yè)界對于解決的路徑大致有一下幾點：

　　首先，可以明確的是，從改革推進的決策管理體系上看，必須強化中央的主導作用、同時鼓勵地方積極試錯。全國政協(xié)委員、中國社會科學院學部委員景天魁認為，問題的焦點是要厘清“利益的分割”。如何在一種新的制度安排下，消解地方政府與地方政府、與投保單位和投保人之間的利益沖突，從而同時提高他們對設(shè)計安排的支持，將是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。

　　同時，考慮到各地不同的情況，應該積極鼓勵地方積極探索，減少中央層面統(tǒng)籌的試錯成本。從目前情況來看，我們看到某些省份已經(jīng)開始努力，取消戶籍背后的待遇差異，逐步將醫(yī)保統(tǒng)籌層次提升到省級水平，這是一個很好的嘗試。

　　然后，解決改革動力問題。任何改革的發(fā)起與推進，都離不開動力的問題。目前的情況是：

　　第一，人口流出地、流入地改革動力/壓力不足。從表面來看，流動人口的巨大規(guī)模與異地報銷需求，似乎可以造就不小的改革壓力；但是站在人口流出地政府角度來說，流出地經(jīng)濟發(fā)展水平一般較為落后，在不理順中央與地方財政關(guān)系、各部門投入不增大的情況下，改革報銷制度對他們的影響是直接增加醫(yī)療報銷支出，此間的動力幾何，一看便知；對人口流入地來說，在醫(yī)保支付水平比流出地高的情況下，改革同樣意味著支出提高的概率大增，動力從何而來？

　　第二，要有改革動力，問題核心是激勵機制。中央與地方、政府各部門與官員，誰來主導改革、如何激勵改革，都需要思索。談到改革的激勵機制，香港大學經(jīng)濟系教授許成鋼說，像新加坡那樣的特殊情況，國土很小，無需下級總理就能親自觀察一切時，官僚體制內(nèi)的激勵問題不大；但像中國這樣，國土大到連省甚至市一級都需要依賴基層報告時，激勵機制問題就幾乎無法通過政治體制自己解決了。

　　任何改革都是對現(xiàn)有秩序與利益格局的挑戰(zhàn)，面對這些，各層官員的勇氣與動力何在，如何激勵，值得深思。

　　最后，在明確實施主體與決策體系基礎(chǔ)上，明確改革重點與突破口。就改革主體與實施路徑而言，在中央?yún)f(xié)調(diào)的大框架下，先激發(fā)各省根據(jù)自己情況解決省內(nèi)統(tǒng)籌的問題，然后在推向全國，是一個比較折衷的方案。

　　綜合各界意見，結(jié)合目前情況來看：戶籍改革、全國統(tǒng)一共享的信息平臺、醫(yī)療的平衡性三個問題尤其值得予以重視、可以考慮作為中央和各地推進下一步的突破口。

　　第一，直面戶籍改革難題。戶籍制度在特殊形勢下有其重要意義，但在新時期負面影響越來越明顯，人社部原副部長胡曉義表示，要掃清異地就醫(yī)結(jié)算問題的障礙，首先得從戶籍制度改革著手。他也樂觀地表示，“隨著戶籍制度改革的推進，將來會實行居住證制度，如果這個制度能夠順利實施，異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍也會隨之擴大。”

　　第二，建立全國統(tǒng)一的信息系統(tǒng)是技術(shù)基礎(chǔ)。無論是實現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌還是異地協(xié)同管理，都需要進行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流，如此一來，電子政務(wù)系統(tǒng)的構(gòu)建就變得至關(guān)重要。包括搭建相關(guān)的計算機運作平臺、建立全國性健康信息數(shù)據(jù)庫、全國統(tǒng)一的就醫(yī)憑證等等，都是實現(xiàn)異地就醫(yī)區(qū)域協(xié)同管理服務(wù)的重要基礎(chǔ)條件。

　　第三，醫(yī)療資源的均衡化發(fā)展亟待解決。醫(yī)療資源的不均衡發(fā)展是吸引異地就醫(yī)的重要原因之一，從目前情況來看，各地在醫(yī)療衛(wèi)生水平上存在很大的差距。胡曉義之前介紹說，（醫(yī)改）大方向是醫(yī)療資源配置要更加均衡，更多的群眾就可以在基層或者在本地得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，從而從源頭上減少異地就醫(yī)結(jié)算的需要。

　　總的來說，異地就醫(yī)報銷難是一個跟我國特殊社會管理模式、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平與層次息息相關(guān)的綜合性問題，正因如此，解決這些問題，既需要中央層面的統(tǒng)籌引領(lǐng)，又需要各地大膽創(chuàng)新，銳意進取，只有如此，才能下好醫(yī)保制度改革這盤大棋。

　　文獻參考：

　　1.羅芳等中國勞動保障新聞網(wǎng)《醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用報銷及管理中的難點問題及建議》

　　2.佚名《科技情報開發(fā)與經(jīng)濟》我國異地醫(yī)療保險管理制度研

　　3.宋博中國聯(lián)合商報《醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)解決異地就醫(yī)難三保合一仍是難點》

　　4.佚名《醫(yī)療保險異地就醫(yī)存在的問題及對策分析》

　　5.王澤明《關(guān)于醫(yī)療保險異地就醫(yī)的論述》

　　6.中新網(wǎng)《衛(wèi)計委：力保進城務(wù)工農(nóng)民工醫(yī)保能實現(xiàn)報銷結(jié)算》

　　7.李青波山西日報《山西省力推流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化》

　　8.王選輝法制晚報《異地就醫(yī)京等6地省級統(tǒng)籌》

　　9.石小宏四川日報《新農(nóng)合異地就醫(yī)少報咋辦》

　　10.唐佳蕾中國網(wǎng)《衛(wèi)計委：新農(nóng)合覆蓋8.02億人農(nóng)村人口基本覆蓋》

　　11.李木元人民政協(xié)報《我國流動人口達2.45億》

　　12.馬晨光金革新中國日報《國家衛(wèi)計委：流動人口規(guī)模還會進一步擴大》

　　13.薛琳山西晚報《山西連續(xù)5年監(jiān)測數(shù)據(jù)：近五成流動人口住院難報銷》

　　14.李紅梅王有佳人民日報《關(guān)注異地醫(yī)保：流動人口2.3億異地看病報銷太難》

　　15.高煒三峽晚報《醫(yī)保實行屬地管理異地就醫(yī)先辦手續(xù)》

　　16.趙葉蘋、徐博、于文靜人民日報《醫(yī)保全國“漫游”有多遠》

　　17.梁靖雪中國經(jīng)濟網(wǎng)《胡曉義：國家全民醫(yī)保體系基本建成》

　　18.桑曉璐經(jīng)濟論叢《我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)存在的問題與對策建議》

　　19.論文《我國流動人口醫(yī)療保險異地結(jié)算報銷存在的障礙與對策分析》

　　20.許成鋼金融時報《中國改革的動力何在？》

　　21李巍共識網(wǎng)《中國改革的三大動力》

　　22.岳菲菲北京青年報《醫(yī)保報銷何時能夠“全國通”？》