如何合理調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用，是公立醫(yī)院管理者面臨的難題，這些大醫(yī)院院長怎么看這個難題？

　　看病貴不是無解方程式

　　中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院院長郭啟勇：

　　醫(yī)療費(fèi)用的增長是必然的趨勢，但其增長速度，必須與國民經(jīng)濟(jì)和百姓收入增長相適應(yīng)。堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，改變?nèi)藗儗τ诮】?、醫(yī)院、醫(yī)生的認(rèn)識，看病貴，就不會成為一個無解方程式?？床≠F原因在哪里？

　　醫(yī)療資源過度集中

　　我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不平衡和患者就醫(yī)選擇權(quán)的過度寬松，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者過度集中于大醫(yī)院，這也在某種程度上增加了患者的負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療總支出。但是解決這一問題需要一個過程。既要想辦法切實(shí)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)員工待遇，把人才留下，還需要多渠道建立基層醫(yī)師的培養(yǎng)途徑，同時引導(dǎo)患者到基層醫(yī)院就醫(yī)，減輕對大醫(yī)院的依賴，這些都要求政府和社會共同努力。作為城市大醫(yī)院，盛京醫(yī)院近年來通過醫(yī)院集團(tuán)的方式扎扎實(shí)實(shí)地為提升基層醫(yī)院服務(wù)能力做了探索，取得了明顯的效果，在提升基層醫(yī)生能力的同時，有大醫(yī)院做后盾，也解決了老百姓對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一些擔(dān)心。醫(yī)院集團(tuán)的模式目前已得到衛(wèi)生行業(yè)的認(rèn)可，成為提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的有力舉措之一。

　　居民健康消費(fèi)意識日益增強(qiáng)

　　醫(yī)院總收入的逐年提高并不是患者人均費(fèi)用提高，而是患者人數(shù)的增多所造成的。據(jù)2014年 “中國醫(yī)療健康消費(fèi)者調(diào)研報告”顯示，目前我國醫(yī)療健康支出已成為繼食品、教育之后的家庭第三大消費(fèi)支出。但我國居民健康支出在家庭消費(fèi)總支出中的占比尚未達(dá)10%，同美國等相比，還存在一定差距，而這樣的差距一定會逐漸減小。因此，百姓就醫(yī)觀念的改變，造成了我國家庭醫(yī)療費(fèi)用逐年增長的必然趨勢。

　　醫(yī)保政策改變部分群體主觀感受

　　目前，醫(yī)保覆蓋率超過了90%，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出每年增加超過了20%。隨著各級財(cái)政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的提高，許多地方參保者不但符合政策規(guī)定的住院費(fèi)用報銷60%以上，而且還有了門診統(tǒng)籌和大病醫(yī)保。但即使有了如此多的利民政策，百姓依然覺得看病貴。以國企職工為例，那時在政府機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的員工拿藥不要錢，一人拿藥全家吃，而且只占全國公民的10%～20%人數(shù)，造成了公共醫(yī)療資源的浪費(fèi)。新一輪醫(yī)改啟動以來，這些曾經(jīng)免費(fèi)醫(yī)療的職工也需要上交醫(yī)療保險金，卻只能按一定比例進(jìn)行報銷。對于這部分群體來說，醫(yī)療費(fèi)用必然相對增加。而對于無法滿足基本生活需求的特困群體來說，無論政策如何改變，都必須面對沒錢看病的事實(shí)。針對以上兩部分群體的主觀感受來說，醫(yī)保政策的改變，看病無疑“貴”。對于特困群體的醫(yī)療保障，需要以國家投入和社會捐贈形成“醫(yī)療救助基金”，實(shí)行全額或部分支付醫(yī)療費(fèi)用。而醫(yī)院對這些病人必須免費(fèi)救助，然后通過申報程序向民政部門申請費(fèi)用，確保特困人群得到基本的醫(yī)療救助。

　　先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)設(shè)備帶動成本增長

　　很多人只注意醫(yī)療費(fèi)用的增長，卻忽視了醫(yī)療技術(shù)為他們帶去了多少從前不敢想象的治療效果。但是，醫(yī)療價格體系的不合理讓就診患者認(rèn)為把錢只花在了冷冰冰的檢查設(shè)備上，卻忽略了醫(yī)生這個高學(xué)歷、高強(qiáng)度、高壓力群體的價值。一次完整檢查不僅包括設(shè)備的使用，還包括醫(yī)生的操作、閱片、診斷，門診醫(yī)生根據(jù)診斷結(jié)果提出下一步治療方案，這些都需要人力去實(shí)現(xiàn)。按照規(guī)定，我們一些教授的門診掛號費(fèi)只有1元，診察費(fèi)只有6元，而他自身的勞動價值和給患者帶去的康復(fù)價值遠(yuǎn)不止這些，使醫(yī)院只能在檢查費(fèi)用中加入醫(yī)療服務(wù)人員的成本。

　　何以控費(fèi)難

　　遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院院長孫宏治：

　　現(xiàn)在，醫(yī)改進(jìn)入最艱難的時期，許多矛盾凸顯，此時更需要政府作為責(zé)任主體，轉(zhuǎn)變管理思路，正確定位自身角色，改革醫(yī)療衛(wèi)生體制不公平帶來的種種弊端，堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)的公益性、公平性；公立醫(yī)院則應(yīng)該在管理上積極創(chuàng)新，真正發(fā)揮公立醫(yī)院作用。我們共同的目標(biāo)是，讓我們的老百姓不再說看病難、看病貴，讓我們的醫(yī)院的院長、醫(yī)生不再為控費(fèi)而煩惱，這就是我們醫(yī)改的最終目的。

　　“難”在看病成本的增加

　　我認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用的增加有其合理的部分。隨著科技的進(jìn)步，大型檢查設(shè)備、新技術(shù)、新藥品、高值醫(yī)用耗材大量應(yīng)用臨床，在給人們健康帶來福音的同時，也帶來了就醫(yī)和診療費(fèi)用的大幅度提高。比如，微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，許多傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法都被微創(chuàng)技術(shù)取代，但是成本增加了。的確，在現(xiàn)有操作簡便、精準(zhǔn)度高、強(qiáng)大的新儀器、新設(shè)備及療效好的藥品普遍使用的情況下，無論是讓臨床醫(yī)生還是老百姓放棄這些，繼而選擇其他傳統(tǒng)的儀器設(shè)備及治療方法，都是不可能的，也是不道德的。

　　“難”在體制機(jī)制上的制約

　　當(dāng)前，政府為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接投入很少，醫(yī)院要發(fā)展，首先解決的是生存問題，就要“逐利”，在這樣的大背景下，就會出現(xiàn)“劣幣淘汰良幣” 現(xiàn)象，任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不會也不可能不計(jì)成本經(jīng)營，那樣很快就會入不敷出，就會倒閉。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)還要面對大型儀器設(shè)備的更新、職工福利待遇的提高等，這是任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須考慮的，在這種壓力及內(nèi)在的因素推動下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用是很難降下來的。醫(yī)療費(fèi)用是根據(jù)一個國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，逐步提高，也就是“以收定支、量入為出”，不會超出政府的承受范圍。事實(shí)上，我們現(xiàn)在也有很多新的檢查、耗材、新藥在不斷納入醫(yī)保報銷范圍里，由此可見，費(fèi)用肯定會逐步提高，不會降低，只是看增加的是不是合理的。

　　“難”在醫(yī)療價格機(jī)制的限制

　　一直以來，我國醫(yī)療價格采取的是按醫(yī)療成本要素構(gòu)成的政府定價，政府指導(dǎo)價加市場調(diào)節(jié)價。這種定價方式常常由于物價部門掌握醫(yī)療成本信息不全而造成醫(yī)療價格難以反映醫(yī)院實(shí)際情況，造成藥品、設(shè)備檢查等價格高，但醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價格嚴(yán)重偏低，使得以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)長期存在，大大挫傷了醫(yī)務(wù)人員的積極性。客觀上造成醫(yī)院要多做檢查、多開藥，雖然國家加大了對藥價的打擊力度，降低了藥價，取消藥品加成，但藥品價格仍高于發(fā)達(dá)國家，百姓依然不滿意，醫(yī)院對此現(xiàn)狀無能為力。

　　“難”在費(fèi)用增長速度超出百姓承受力

　　雖然醫(yī)改以來，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出每年增加超過了20%，但在整個政府財(cái)政預(yù)算中對衛(wèi)生的支出呈現(xiàn)明顯下降的趨勢，而個人衛(wèi)生支出比重則明顯上升。今年2月出版的 《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告 （2014）》指出，近3年來，我國衛(wèi)生總費(fèi)用平均增長速度達(dá)到13.2%，為同期GDP增長速度的1.62倍。這也就是看病難，看病貴的重要原因之一。在這方面，我們應(yīng)該更多的借鑒先進(jìn)國家的經(jīng)驗(yàn)，比如德國，其醫(yī)療保險制度采用政府治理和社會治理相結(jié)合的體系，政府只是在一個與時俱進(jìn)的法制框架下進(jìn)行必要的監(jiān)管，而保費(fèi)的收支、醫(yī)療服務(wù)供給、醫(yī)療費(fèi)用控制的具體事務(wù)等則是由社會治理機(jī)制來完成。因此，在整體績效方面受到世界衛(wèi)生組織的好評，這與德國完善的治理體制密不可分。而我國目前醫(yī)療保險領(lǐng)域各方利益日益沖突。雖然我們與國外體制不同，但在我國治理體系不斷完善的情況下，也是可以學(xué)習(xí)借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的。

　　因此，作為大型公立醫(yī)院，在目前我國醫(yī)療體制機(jī)制還不是很健全完善的情況下，要承擔(dān)起公立醫(yī)院的責(zé)任，尤其要在緩解百姓看病難、看病貴問題上要發(fā)揮大醫(yī)院作用。 遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，為解決群眾看病就醫(yī)難題積極探索。自2009年起，在傳統(tǒng)幫扶的基礎(chǔ)上，開始實(shí)行醫(yī)療資源縱向整合，成立了由60余位專家組成的巡診醫(yī)療隊(duì)，定期到集團(tuán)醫(yī)院進(jìn)行講學(xué)、會診、手術(shù)等。截至2015年，遼醫(yī)附屬第一醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體已擴(kuò)展到50余家，以遼醫(yī)附屬第一醫(yī)院為中心，以葫蘆島、盤錦、朝陽、阜新等周邊縣級醫(yī)院為半徑的“一小時會診圈”已經(jīng)形成。使偏遠(yuǎn)山區(qū)百姓在家門口不花錢、或是少花錢就能享受到大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。同時，為了使醫(yī)療費(fèi)用合理增長，醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，將科主任、護(hù)士長的任免與科室管理績效相結(jié)合；嚴(yán)格按照政府要求進(jìn)行物價管理，合理收費(fèi)，并利用信息化技術(shù)，通過大數(shù)據(jù)分析醫(yī)院費(fèi)用構(gòu)成，進(jìn)行醫(yī)保控費(fèi)管理，杜絕不合理收費(fèi)；開展臨床路徑，規(guī)范診療行為。