膽汁反流臨床十分常見。長期的膽汁反流可能會增加胃食管反流甚至胃癌、結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會引起各種消化不良癥狀。鑒于目前膽汁反流的危害越來越受到重視，而其相關(guān)性疾病的診治尚無全國標(biāo)準(zhǔn)，臨床上也在不斷探索新的診療方法。

　　2015年11月8日，膽汁反流相關(guān)疾病診治專題討論會在滬舉行。全國十多位知名專家共聚一堂，分享并探討了膽汁反流的危害和診治方法，為今后的臨床科研工作提供更好借鑒。

　　膽汁反流的危害和相關(guān)性疾病

　　王邦茂教授

　　天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

　　膽汁反流的發(fā)生率非常高，調(diào)查顯示僅成人食管膽汁反流人數(shù)可達(dá)1400萬。

　　美國一項(xiàng)研究對402例胃食管反流病患者進(jìn)行的監(jiān)測結(jié)果顯示，單純酸反流患者僅占30%，膽汁反流與混合性反流分別為13.5%和56.4%，且酸與膽汁混合反流對食管損傷更為嚴(yán)重。

　　膽汁反流還與食管癌、胃癌及結(jié)腸癌等腫瘤相關(guān)。對巴雷特（Barrett）食管患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑制胃酸并不能降低食管腺癌的發(fā)病率，膽汁反流可能在其中起重要作用。膽汁酸還可誘導(dǎo)尾型同源盒轉(zhuǎn)錄因子2（Cdx2）基因的表達(dá)，而后者與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)。國外研究證明脫氧膽酸促進(jìn)小鼠腸道息肉生長，增加腸道腫瘤細(xì)胞增殖，其機(jī)制可能和腸道菌群參與膽汁酸代謝后產(chǎn)生促癌因子有關(guān)。

　　膽汁反流性胃炎的診斷及治療

　　丁士剛教授

　　北京大學(xué)第三醫(yī)院

　　膽汁反流性胃炎臨床癥狀與消化不良相似，部分患者有膽汁樣嘔吐和口苦的主訴。目前雖無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但可結(jié)合癥狀、既往史、胃鏡檢查及組織學(xué)特點(diǎn)等來診斷。

　　內(nèi)鏡下會發(fā)現(xiàn)胃竇部紅斑和糜爛，無明顯嘔吐情況下胃內(nèi)見膽汁或有膽酸結(jié)晶斑附著。內(nèi)鏡下膽汁反流程度可分為4級。

　　組織學(xué)特點(diǎn)病變主要在胃竇和幽門前區(qū)，表現(xiàn)為黏膜小凹增生，典型的為絨毛樣改變或螺絲鉆樣改變，黏膜固有層平滑肌纖維增生，間質(zhì)水腫，血管充血。炎細(xì)胞浸潤不明顯，且炎癥越重越不能診斷膽汁反流胃炎。迪克遜（Dixon）評分已用于繼發(fā)性膽汁反流性胃炎診斷，最近發(fā)現(xiàn)其也可用于原發(fā)性膽汁反流性胃炎的輔助診斷。

　　此外，還可用胃內(nèi)膽色素測定、胃液及胃黏膜組織膽汁酸濃度、超聲造影等方法測定。膽汁反流指數(shù)（BRI）＞14分時(shí)提示十二指腸胃反流，敏感性可達(dá)70%，特異性85%。

　　吳云林教授

　　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

　　膽汁酸不是致癌物質(zhì)，但其代謝產(chǎn)物如石膽酸可能有很強(qiáng)的致癌作用。全國調(diào)查結(jié)果慢性胃炎中有16.4%的患者伴膽汁反流。膽汁反流是慢性胃炎的主要病因之一，應(yīng)進(jìn)行對因治療，如有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑。

　　上海一項(xiàng)14家醫(yī)院的多中心觀察，納入180例難治性膽汁反流性胃炎患者。研究將患者分為四聯(lián)藥物治療組（鋁碳酸鎂+奧美拉唑+莫沙比利+胃復(fù)春）、三聯(lián)藥物治療組（奧美拉唑+莫沙比利+胃復(fù)春），共治療12周。3周后癥狀評分，12周后進(jìn)行胃鏡復(fù)查評分。結(jié)果四聯(lián)組3周總有效率為81%，12周癥狀評分總有效率93%。胃鏡復(fù)查評分總有效率為87%，與三聯(lián)藥物52%的總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　討論精華

　　姒健敏教授

　　浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

　　膽汁反流與很多疾病密切相關(guān)。膽汁反流性胃炎是慢性胃炎的病因還是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是功能性疾病還是器質(zhì)性疾病，都是值得討論的問題。病因?qū)W確認(rèn)后，病理特征和發(fā)病機(jī)制要進(jìn)一步明確。治療方面要緩解癥狀，阻斷發(fā)病機(jī)制，去除病因，促進(jìn)黏膜修復(fù)。如果僅作為慢性胃炎的病因則考慮對因治療。

　　李延青教授

　　山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

　　胃炎在西方人群發(fā)病率較低，但在亞洲人群較為普遍。我們可以針對膽汁反流相關(guān)疾病的研究，搜集亞洲人群數(shù)據(jù)，有更多的數(shù)據(jù)便可以引起國外學(xué)者的進(jìn)一步重視。

　　羅和生教授

　　武漢大學(xué)人民醫(yī)院

　　急性胃黏膜損傷中，除酸反流以外，膽汁反流也是非常重要的現(xiàn)象，這種協(xié)同作用增加了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率和損傷程度。

　　王江濱教授

　　吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院

　　膽汁反流引起的損傷不僅是單純的化學(xué)性刺激，往往還會繼發(fā)黏膜下炎癥反應(yīng)，如伴發(fā)淋巴細(xì)胞浸潤，故也可考慮歸為自身免疫性胃炎。

　　王小眾教授

　　福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

　　中國人的胃癌發(fā)病率高，胃炎發(fā)病率更高，這不僅和幽門螺桿菌（Hp）感染相關(guān)，可能與膽汁反流也有很大關(guān)系。

　　呂賓教授

　　浙江省中醫(yī)院

　　膽汁反流所導(dǎo)致的胃炎病理表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)比較輕，增生性反應(yīng)較明顯，胃小凹上皮不成熟，間質(zhì)纖維增生等，而普通胃炎多為炎癥細(xì)胞的浸潤。膽汁反流性胃炎除了胃內(nèi)可見膽汁，且胃竇甚至胃底部有黏膜的糜爛，特別是沿著反流途徑的糜爛，診斷意義更大。超聲多普勒研究顯示，反流影像和正向排空的影像是不一致的，根據(jù)反流的距離和頻率大致可以確認(rèn)反流程度，故應(yīng)歸為特殊類型的胃炎。

　　陳東風(fēng)教授

　　第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院

　　一項(xiàng)研究對比了接受普通胃鏡與無痛胃鏡患者膽汁反流的區(qū)別，試圖證明膽汁反流是原發(fā)還是胃鏡引起的，結(jié)果表明膽汁反流與胃鏡檢查無明顯相關(guān)。

　　膽汁反流性胃炎其病理表現(xiàn)與普通胃炎不同：膽汁反流性胃炎如沒有出現(xiàn)明顯黏膜萎縮，會有黏膜基層的纖維增生。這表明其不僅是損傷修復(fù)，還可能是免疫反應(yīng)，故可以作為獨(dú)立的疾病。其臨床常見癥狀如口苦等，可能與膽汁反流相關(guān)。如果有膽汁反流證據(jù)，單純PPI治療效果差，抗膽汁反流可緩解，那也可以提示膽汁反流性胃炎。

　　陳其奎教授

　　中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

　　臨床用于治療肝病的膽酸類制劑很多，這類患者長期用藥引起的胃炎和膽酸損害直接相關(guān)，此類胃炎和膽汁反流性胃炎是否存在區(qū)別，是十分重要的問題。

　　鄒多武教授

　　長海醫(yī)院

　　膽汁反流性胃炎是一類特殊類型的胃炎?？上韧ㄟ^內(nèi)鏡明確是否存在反流和反流的程度，隨后在內(nèi)鏡下取病理活檢或胃液來進(jìn)行相關(guān)檢測如膽紅素的測定等。這對臨床很有指導(dǎo)意義。

　　沙衛(wèi)紅教授

　　廣東省人民醫(yī)院

　　膽汁反流相關(guān)疾病很多，尤其是膽汁反流相關(guān)性胃食管反流病需要同時(shí)制酸和抗膽汁反流治療?？砂涯懼戳飨嚓P(guān)性疾病作為一大類疾病，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)分討論。而將膽汁反流性胃炎作為單獨(dú)的疾病可能會有爭議。

　　潘文勝教授

　　浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

　　膽汁等因素造成的胃炎其病理改變可分為急性和慢性。慢性改變?yōu)橄袤w萎縮、黏膜肌層增厚等萎縮性胃炎的表現(xiàn)。

　　袁耀宗教授

　　《中華消化雜志》總編輯、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

　　膽汁反流和消化道很多疾病發(fā)生進(jìn)展密切相關(guān)。鑒于目前膽汁反流性胃炎尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，有必要提出相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)并明確疾病的治療方案，從緩解癥狀、阻斷發(fā)病機(jī)制、針對病因、防治并發(fā)癥等方面進(jìn)行相關(guān)治療。為此《中華消化雜志》也準(zhǔn)備在明年2月制作膽汁反流專題，請多位專家從不同方面對相關(guān)疾病進(jìn)行具體闡述，讓大家更多關(guān)注這個(gè)臨床容易忽視但又重要的問題。

　　劉新光教授

　　北京大學(xué)第一醫(yī)院

　　對于膽汁反流的診斷，在癥狀上可能有脹痛、灼熱、噯氣、餐后飽脹等消化不良的非特異性癥狀，而胃鏡下則為慢性炎癥的表現(xiàn)，如顏色不均勻、充血質(zhì)脆等。胃內(nèi)可見膽汁，黏液池變混濁或有結(jié)晶斑附著。病理改變中很重要的是“胃小凹上皮增生”，這是膽汁反流的典型組織學(xué)表現(xiàn)，可能會成為臨床上簡便且易于推廣的金標(biāo)準(zhǔn)。此外，目前臨床上大部分胃黏膜活檢報(bào)告中提到的慢性萎縮性胃炎并不是真正的慢性萎縮性胃炎，而是局灶性的腺體萎縮，是膽汁的反復(fù)反流引起的。這類胃炎的治療方案與慢性萎縮性胃炎的治療方案相反，需要抗膽汁反流和制酸治療。希望更多的臨床醫(yī)生重視這個(gè)問題。