到2020年要實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)，這是黨和政府對(duì)人民的莊嚴(yán)承諾。現(xiàn)在離2020年只有不到4年了，要在4年時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)改，就必須有直面矛盾、爭(zhēng)分奪秒、勇往直前的氣概，必須有超常規(guī)的措施和手段。
近年來，醫(yī)改有顯著進(jìn)展和成就。但由于種種原因，核心體制機(jī)制和利益關(guān)系觸動(dòng)不夠，總體上還是在分散作戰(zhàn)。具體說，有幾個(gè)不平衡：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍在逐利性軌道上運(yùn)行，浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療投入。群眾反映最突出的問題仍是看病貴，看病貴主要表現(xiàn)在城市公立醫(yī)院，衛(wèi)生總費(fèi)用上漲過快仍然是當(dāng)前的主要矛盾。公立醫(yī)院費(fèi)用上漲過快，根源在于公立醫(yī)院的補(bǔ)償制度和醫(yī)務(wù)人員薪酬制度這兩個(gè)關(guān)鍵問題尚未解決。一是財(cái)政投入的長(zhǎng)效機(jī)制尚未建立。這次醫(yī)改以來，財(cái)政投入增長(zhǎng)較快，但政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例仍低于國際平均水平（我國財(cái)政衛(wèi)生投入占財(cái)政總預(yù)算的比例已經(jīng)從2008年的5.1%上升到2015年的6.8%，但仍低于國際上同等發(fā)展水平的國家，國際上高收入國家、中高收入國家、中低收入國家、低收入國家這一比例分別為13.3%、11.5%、9.8%、10%），政府對(duì)公立醫(yī)院的投入仍以硬件建設(shè)等專項(xiàng)投入為主，對(duì)日常運(yùn)行和人員費(fèi)用的投入沒有形成穩(wěn)定的機(jī)，且缺乏法律和政策保障，公立醫(yī)院沒有“定心丸”，被迫在逐利性軌道上運(yùn)行，大量投入轉(zhuǎn)化為不必要的過度診療、過度用藥和藥品流通環(huán)節(jié)的虛高費(fèi)用，進(jìn)入了醫(yī)藥流通使用領(lǐng)域長(zhǎng)期形成的灰色利益鏈，并未真正轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的合法收入和患者的福利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收行為造成醫(yī)療費(fèi)用上升過快，攤薄甚至抵消了醫(yī)?；I資水平的提高。2015年，盡管公立醫(yī)院改革在破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制上進(jìn)展很快，但一些地方在取消藥品加成之后，僅僅通過調(diào)增的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和財(cái)政補(bǔ)償還不足以彌補(bǔ)收入的減少，特別是取消藥品加成之后，藥劑、醫(yī)技等輔助科室運(yùn)行遇到困難。二是公立醫(yī)院薪酬制度改革尚未全面啟動(dòng)。我國醫(yī)務(wù)人員基本工資制度仍延續(xù)著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期參照其他事業(yè)單位制定的標(biāo)準(zhǔn)，基本工資難以真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)的市場(chǎng)價(jià)值，形成了醫(yī)務(wù)人員依靠藥品和檢查收入間接補(bǔ)償勞務(wù)收入的結(jié)構(gòu)，扭曲了醫(yī)務(wù)人員的診療行為。黨的十八屆三中全會(huì)提出建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度的任務(wù)，但除了少數(shù)試點(diǎn)城市之外，大部分地方還沒有啟動(dòng)公立醫(yī)院薪酬制度改革。
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少數(shù)地區(qū)探索出成功模式，但面上相對(duì)滯后，群眾獲得感不強(qiáng)。少數(shù)地區(qū)探索出了公立醫(yī)院改革的成功模式，但是面上還沒有明顯突破，導(dǎo)致這些地區(qū)成為改革洼地。
?。锤鞑块T工作不平衡，“三醫(yī)不聯(lián)動(dòng)”成為最大的體制障礙
醫(yī)改涉及多個(gè)部門，衛(wèi)生部門主管醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和行業(yè)管理，人社部門管理醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，發(fā)改部門管投資、價(jià)格和藥品，財(cái)政部門管財(cái)政投入。當(dāng)前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)任務(wù)，如取消以藥養(yǎng)醫(yī)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革等，都需要幾個(gè)部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)才能完成。在改革中，一些部門之間還存在著思想不統(tǒng)一、目標(biāo)不一致、政策難以形成合力的現(xiàn)象，影響了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”和改革政策落實(shí)。除了醫(yī)保和醫(yī)療之外，醫(yī)藥領(lǐng)域存在的問題也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快。一些地方把醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)作為經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，導(dǎo)致醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)過度競(jìng)爭(zhēng)、中低端產(chǎn)能過剩，多小散亂的狀況尚未改變，影響了形成健康的藥品生產(chǎn)流通秩序。取消大部分藥品最高限價(jià)后，個(gè)別地方由于價(jià)格監(jiān)管、集中采購、醫(yī)保支付等政策還不完善，導(dǎo)致短期內(nèi)部分藥品價(jià)格上漲過快。
二、只有公益性才能實(shí)現(xiàn)“人民健康優(yōu)先發(fā)展”
全國衛(wèi)生和健康大會(huì)重申了公益性的醫(yī)改方向。公益性是醫(yī)療衛(wèi)生的本質(zhì)屬性，也是我們黨和國家的性質(zhì)決定的。黨的宗旨和我國社會(huì)主義國家的性質(zhì)都決定了，我國必須堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益性性質(zhì)，不能走市場(chǎng)化、私有化的道路。
我國長(zhǎng)期處在社會(huì)主義初級(jí)階段，要用有限的資源維護(hù)全體人民的健康，只能堅(jiān)持公益性方向，優(yōu)先保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。習(xí)近平同志從社會(huì)主義政治經(jīng)濟(jì)學(xué)出發(fā)，提出供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的根本目的是滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化和生態(tài)需要，實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義生產(chǎn)目的，就是要扭轉(zhuǎn)那種一切為了資本增殖而對(duì)社會(huì)生產(chǎn)目的造成的扭曲，這是醫(yī)療衛(wèi)生公益性的理論依據(jù)。
醫(yī)改攻堅(jiān)的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療為中心”向“健康為中心”的轉(zhuǎn)變，這就是公益性。“醫(yī)療為中心”是全球醫(yī)療體制面臨的問題，其根本原因是西方醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療體制的商業(yè)化。要實(shí)現(xiàn)健康為導(dǎo)向，首先要在資源配置上，把更多資源投入到基層、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等社會(huì)效益較高的領(lǐng)域。其次要恢復(fù)公立醫(yī)院公益性，讓公立醫(yī)院運(yùn)行的目標(biāo)是以較低成本實(shí)現(xiàn)較高的健康產(chǎn)出，而不是逐利。再就是要規(guī)范健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，防止逐利性資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，避免把健康產(chǎn)業(yè)搞成醫(yī)療和藥品產(chǎn)業(yè)。
三、醫(yī)改戰(zhàn)略決戰(zhàn)要打好“三大戰(zhàn)役”
現(xiàn)在離2020年基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)只有四年了，必須克服等待觀望、回避矛盾的情緒，集中精力打殲滅戰(zhàn)。健康大會(huì)之后，體現(xiàn)的正是突出重點(diǎn)、集中精力打殲滅戰(zhàn)。我認(rèn)為，要在4年內(nèi)基本完成醫(yī)改，實(shí)現(xiàn)健康導(dǎo)向，至少要打三場(chǎng)硬仗：
１破除公立醫(yī)院逐利性，按照三明模式，增加投入、提高薪酬、嚴(yán)格監(jiān)管，只有公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了公益性，分級(jí)診療、預(yù)防為主、人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)才能真正實(shí)現(xiàn)。
我國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)證明，只要轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制，把逐利性的機(jī)制轉(zhuǎn)換為公益性的機(jī)制，大幅減少藥價(jià)虛高和藥品浪費(fèi)，就能置換出空間，提高醫(yī)務(wù)人員合法收入、維持醫(yī)保和財(cái)政投入在合理水平。轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制是公立醫(yī)院改革的核心，一是建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院行為。明確各級(jí)政府對(duì)公立醫(yī)院投入的分擔(dān)責(zé)任，落實(shí)中發(fā)【2009】6號(hào)文件提出的對(duì)公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性虧損等方面的投入責(zé)任，在公立醫(yī)院改革中，切實(shí)落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院取消以藥補(bǔ)醫(yī)之后減少收入的補(bǔ)償，確保改革之后政府補(bǔ)償?shù)轿?。二是建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，扭轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)人員行為。實(shí)踐證明，只有把醫(yī)務(wù)人員合法收入提高到合理水平，才有條件真正切斷醫(yī)務(wù)人員收入和藥品、服務(wù)費(fèi)用的關(guān)系，讓醫(yī)務(wù)人員真正按照醫(yī)學(xué)規(guī)律提供服務(wù)，站到公益性一邊，主動(dòng)為醫(yī)保和患者節(jié)約費(fèi)用。大幅提高醫(yī)務(wù)人員合法收入，取締非法收入。突破事業(yè)單位工資制度，按照社會(huì)平均工資一定倍數(shù)水平核定醫(yī)務(wù)人員平均工資，把降低藥品支出節(jié)約的醫(yī)保費(fèi)用直接作為工資發(fā)放給醫(yī)務(wù)人員，同時(shí)推進(jìn)人事制度和分配改革，通過對(duì)服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量的綜合考核確定醫(yī)務(wù)人員收入，真正做到多勞多得。扭轉(zhuǎn)醫(yī)護(hù)人員收入和藥品、檢查業(yè)務(wù)量直接掛鉤的機(jī)制，使醫(yī)生主動(dòng)控制成本、合理用藥，縮小公立醫(yī)院內(nèi)部收入的過度差距，提高廣大普通醫(yī)務(wù)人員的積極性，使控制成本、提高質(zhì)量、改善服務(wù)成為公立醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在動(dòng)力，從被動(dòng)控制費(fèi)用，到主動(dòng)控制費(fèi)用。
2破除藥品流通領(lǐng)域的灰色利益，反對(duì)腐敗商業(yè)賄賂，推進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，大幅降低藥品費(fèi)用，減少過度用藥對(duì)人民健康的損害。
反腐敗和深化醫(yī)改是“組合拳”。當(dāng)前，醫(yī)療領(lǐng)域最大的問題是，公立醫(yī)院逐利性強(qiáng)，藥品器械流通使用環(huán)節(jié)形成灰色利益鏈，兩者互相加強(qiáng)，公立醫(yī)院愿意用貴藥，藥廠愿意賣貴藥，兩廂情愿，百姓買單。藥品審批、藥品采購回扣、藥房托管中的利益輸送、藥品納入醫(yī)保目錄、醫(yī)院騙取醫(yī)保基金等環(huán)節(jié)的腐敗都根源于此。經(jīng)驗(yàn)表明，虛高的醫(yī)藥費(fèi)用主要進(jìn)入了腐敗和商業(yè)賄賂環(huán)節(jié)，只要把這些水分?jǐn)D出來，按照現(xiàn)在的投入水平，完全可以讓老百姓享受更高水平的報(bào)銷比例，更低廉的醫(yī)療價(jià)格，醫(yī)務(wù)人員也能獲得更高的收入。為此，反腐敗是醫(yī)改的必然前提，是醫(yī)改的攻堅(jiān)之戰(zhàn)，是醫(yī)改的堅(jiān)強(qiáng)后盾。
?。撑まD(zhuǎn)醫(yī)療行政體制的碎片化，建立整合的國家健康委員會(huì)，統(tǒng)籌管理醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療和衛(wèi)生健康，結(jié)束各自為政的局面。
進(jìn)一步明確政府在辦醫(yī)、監(jiān)管、投入和推進(jìn)改革方面的責(zé)任，明確各級(jí)政府的投入責(zé)任。加強(qiáng)衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、人保、食藥監(jiān)部門之間政策的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)性，加強(qiáng)
藥物目錄、支付方式、公立醫(yī)院改革、財(cái)政投入、價(jià)格管理方面政策的統(tǒng)籌。把控制衛(wèi)生總費(fèi)用過快上漲列入醫(yī)改的長(zhǎng)期目標(biāo)。明確衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例要控制在合理水平，明確統(tǒng)籌所有醫(yī)療資金管理并控制醫(yī)療總費(fèi)用的部門責(zé)任。加強(qiáng)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。實(shí)現(xiàn)各地之間，醫(yī)保、醫(yī)院和醫(yī)藥生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)之間數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，提高監(jiān)管效能。
這三大戰(zhàn)役打贏了，醫(yī)改才可能成功。
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