醫(yī)管中心充分了解醫(yī)保結(jié)余未必穩(wěn)定，而醫(yī)療成本每年都會有所上漲的現(xiàn)實，故而能夠掌握價格調(diào)整的節(jié)奏和技巧，在制度伊始盡可能地向下控制按病種付費的費用基數(shù)，以便醫(yī)?？沙掷m(xù)運行。

　　“全國醫(yī)改看福建，福建醫(yī)改看三明。”從2013年開始，三明將“斬斷醫(yī)藥與醫(yī)院之間的利益鏈條”定位為醫(yī)改目標之一，引發(fā)業(yè)界廣泛關注。

　　如今，決策層的醫(yī)改動態(tài)，顯示出三明對全國醫(yī)改大勢的影響力，而下半年福建醫(yī)改的新動作，則顯示了三明影響力的發(fā)酵路徑。

　　8月30日，中央深改組第27次會議通過《關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》（下稱《經(jīng)驗意見》）。會議指出，深化醫(yī)改過程中涌現(xiàn)出一批勇于探索創(chuàng)新的先進典型，鼓勵各地因地制宜推廣。

　　有接近決策層的醫(yī)改專家向21世紀經(jīng)濟報道記者透露，中央深改組27次會議的醫(yī)改專題會議上，曾發(fā)布一份總結(jié)了地方先進醫(yī)改經(jīng)驗的文件，這份文件中，三明模式占了較大比重。

　　“中央深改組第27次會議通過的《經(jīng)驗意見》推廣地方成熟經(jīng)驗。我們制定‘十三五’醫(yī)改規(guī)劃和重要醫(yī)改文件時，也吸收了三明和很多地方的經(jīng)驗。”9月8日，國家衛(wèi)計委體改司副司長姚建紅提到《經(jīng)驗意見》時特意“點名”三明。

　　也正是在9月8日，新任國家衛(wèi)計委副主任，兼國務院醫(yī)改辦主任王賀勝，在三明總結(jié)了全國各地先進醫(yī)改經(jīng)驗和當下醫(yī)改仍然存在的問題，重申了全國衛(wèi)生與健康大會確立的醫(yī)改方向。這是王賀勝履新后的首次公開露面和講話。

　　今年7月，全國“二保合一”推進阻滯的背景下，福建高調(diào)對外宣布，年內(nèi)將完成全省的“三保合一”。8月，三明醫(yī)改操盤手詹積富升任福建省財政廳副廳長，負責全省“三保合一”的具體推進。

　　9月6日，國家衛(wèi)計委主任李斌帶隊趕赴福州，國家衛(wèi)計委與福建省政府簽訂合作共建協(xié)議，在福建醫(yī)改得到中央充分肯定的基礎上，利用委屬委管醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，幫助福建進一步提升醫(yī)療衛(wèi)生水平。

　　三明的“三保合一”是如何在福建省復制推廣的？福建借助“三保合一”又在下一盤怎樣的大棋？21世紀經(jīng)濟報道記者在中央深改組第27次會議結(jié)束后，第一時間趕赴三明，采訪了三明醫(yī)改操盤手詹積富及其團隊。

　　終結(jié)“九龍治水”

　　“三保合一”從字面上看，是指城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合在籌資、管理和結(jié)算上的三合一，也是中國醫(yī)保長期以來分疆而治的難題。

　　作為世界最大規(guī)模醫(yī)療保障體系的新農(nóng)合，2003年開啟試點，2007年全面推進，2008年人數(shù)超過8億，完成“全覆蓋”，由衛(wèi)計委管轄。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則在2007年開始試點，2011年底參保人數(shù)超過2.2億，人均籌資水平略高于新農(nóng)合，由人社部門管轄。

　　統(tǒng)合“三保”，將終結(jié)分治帶來的高昂管理成本和城鄉(xiāng)居民的待遇差異。最近幾年，對“三保合一”的呼吁由來已久。

　　但現(xiàn)實卻是，以統(tǒng)合城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合兩項的“二保合一”為例，呼聲多年，截至今年8月，全國真正落地的也不過17個省市。

　　觀望的省份有其難處——“二保”并軌以后歸誰管？衛(wèi)計委和人社部各有心思，中央也沒有具體的政策文件。

　　7月12日，在“二保合一”仍前路未卜的背景下，福建省衛(wèi)計委主任朱淑芳在國家衛(wèi)計委醫(yī)改專題發(fā)布會上，高調(diào)宣布年內(nèi)福建全省將實現(xiàn)“三保合一”。

　　“三保”歸誰管只是初級問題，福建“三保合一”真正解決的，是以醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的三醫(yī)聯(lián)動，推動醫(yī)療從掙錢為中心轉(zhuǎn)向以治病為中心，最終從治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心。

　　詹積富告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，福建“三保合一”是要打破醫(yī)保只管資金收付的現(xiàn)狀，集中醫(yī)保職能，為改革提供抓手。

　　三明“三保合一”雛形

　　早在2013年6月，三明市成立醫(yī)療保障基金管理中心（下稱“醫(yī)管中心”），在全國范圍內(nèi)，率先完成對分別隸屬于人社、衛(wèi)計部門的24個醫(yī)?；鸾?jīng)辦機構的整合。中心隸屬于市政府，暫由市財政局代管。

　　三明醫(yī)管中心主任徐志鑾告訴記者，醫(yī)管中心在過去醫(yī)?；鸹I集支付、基本醫(yī)保和補充醫(yī)保銜接的基礎上，新增了藥品限價采購結(jié)算、醫(yī)療服務價格調(diào)整、城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)保機構的審核與結(jié)算及定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為的監(jiān)管與稽核管理工作。

　　簡單說來，三明用“另立山頭”的方式解決了醫(yī)保歸誰管，并在新的“山頭”上，獲得了資金收付基礎上的，包括藥品、醫(yī)療服務、補充保險在內(nèi)的采購選擇權和質(zhì)量監(jiān)督權。

　　這是一次以理順管理體制、打破多頭管理局面為目標的權力集中。以高強度的職能歸口，改變醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保由多部門“九龍治水”的前提，由一位領導統(tǒng)一分管。

　　三明初推“三保合一”時，統(tǒng)一分管者就是經(jīng)由時任三明市委書記鄧本元和時任市長杜源生充分授權、全權負責的時任三明市副市長詹積富。

　　醫(yī)管中心成立1年，三明市城鄉(xiāng)居民個人自付費用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元；22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)務性收入由2011年占總收入39%的6.8億元，增加到2015年占比65%的15.3億元；醫(yī)保基金由2011年虧損2.08億元扭轉(zhuǎn)為2015年結(jié)余12996.8萬元。

　　在三明“三保合一”取得階段成效后，福建省全面推廣三明模式。

　　今年7月26日，福建省政府發(fā)布《關于成立省醫(yī)療保障管理委員會的通知》（下稱《通知》）。

　　《通知》顯示，福建將成立省醫(yī)療保障管理委員會（下稱“醫(yī)管委”）。這個新機構由省政府辦公廳、財政廳、發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社廳等13個單位組成，負責統(tǒng)籌指導、協(xié)調(diào)全省醫(yī)保工作。省醫(yī)管委主任由副省長李紅兼任。

　　此外，醫(yī)管委還下設承擔日常工作的醫(yī)保辦。醫(yī)保辦掛靠省財政廳，相對獨立運作。

　　緊隨《通知》的，是福建省對三明醫(yī)改操盤手詹積富連續(xù)的人事調(diào)整。

　　今年7月底，從2013年8月起就任三明市委常委、宣傳部長、教育工委書記的詹積富，出任福建省醫(yī)管委副主任及下設醫(yī)保辦主任。

　　8月15日，福建省政府宣布詹積富在醫(yī)管委副主任、醫(yī)保辦主任的基礎上，任福建省財政廳黨組成員、副廳長（正廳長級），負責福建省“三保合一”的具體推進與執(zhí)行。

　　醫(yī)管中心“樞紐”

　　觀察三明“三保合一”推動醫(yī)療從掙錢為中心轉(zhuǎn)向治病、健康為中心的作用機制，還要回到醫(yī)保新增的4項職能。

　　在藥品限價采購結(jié)算上，三明要求醫(yī)院按藥品和耗材的通用名提出采購計劃，并報給醫(yī)管中心審核匯總。

　　醫(yī)管中心將審核匯總的采購藥品目錄發(fā)布上網(wǎng)，由藥品生產(chǎn)企業(yè)報送品種、價格等材料兩份，一份給醫(yī)管中心，一份給監(jiān)察部門，按低價中標，個別病種臨時需要的藥品超出采購目錄的，實行備案采購。

　　接下來，醫(yī)管中心公布錄取結(jié)果，實行單一貨源，一個品規(guī)錄取一個廠家。醫(yī)療機構向藥品生產(chǎn)企業(yè)委托的本市配送企業(yè)采購。

　　最后，由醫(yī)管中心與配送企業(yè)結(jié)算藥品貨款，切斷醫(yī)院與藥品供應商之間的資金往來。

　　在醫(yī)療服務價格調(diào)整上，醫(yī)管中心根據(jù)擠壓藥品水分、取消藥品加成后騰出空間的大小，以及醫(yī)?；鸪氐慕Y(jié)余情況，實行動態(tài)調(diào)整。

　　此外，涉及服務價格的還有按病種付費。詹積富告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，醫(yī)管中心將根據(jù)成本測算以及醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況，與醫(yī)院談判確定病種價格。“如果某家醫(yī)院不接受這個價格，醫(yī)保就和其他醫(yī)院談，不在這家醫(yī)院購買服務。”

　　而在城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)保機構的審核與結(jié)算上，醫(yī)管中心主要接手了過去由人社部門和衛(wèi)生行政部門分頭負責的三保定點工作，收歸定點醫(yī)院、藥店的準入審批權。

　　就定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為的監(jiān)管與稽核管理工作，醫(yī)保中心主要依托信息系統(tǒng)和向醫(yī)療機構派員。

　　醫(yī)管中心的信息系統(tǒng)由一家名為易聯(lián)眾的公司設計開發(fā)。系統(tǒng)軟件包括政府部門管理軟件系統(tǒng)、醫(yī)保支付監(jiān)管結(jié)算軟件系統(tǒng)、醫(yī)院內(nèi)部運行管理軟件系統(tǒng)、電子病歷、藥品耗材合理使用和招標采購平臺系統(tǒng)軟件、健康三明公共衛(wèi)生服務平臺等等。

　　易聯(lián)眾負責人周麟告訴記者，此系統(tǒng)軟件包可免費為全國提供和安裝，目前服務范圍已由三明市擴大到整個福建省。

　　徐志鑾告訴記者，三明醫(yī)管中心目前聘用了70余人，分別以2人、3人一組分散在二級、三級醫(yī)院。這些人員既負責向醫(yī)院及患者面對面解釋醫(yī)保政策，為患者提供醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥服務，也負責對醫(yī)院醫(yī)療行為的日常監(jiān)督。

　　徐志鑾表示，新增職能的依據(jù)很簡單，“醫(yī)保一直是為老百姓出錢購買服務的，作為出資方，就應該有采購權。”

　　醫(yī)保成為市場主體

　　醫(yī)保作為管理參保人員基金的代表，將醫(yī)保視作一個應有完整權利的市場主體，就是三明醫(yī)保體制改革的認識基礎，這種認識推翻了事實上處于中心位置的醫(yī)保過去只能被動支付的現(xiàn)實，重新確定了醫(yī)保在“三醫(yī)”中的位置。

　　在這種認識框架下，藥品、醫(yī)療服務、補充醫(yī)療保險都是醫(yī)保購買的產(chǎn)品。作為買方，醫(yī)保可以與作為藥品賣方的生產(chǎn)流通企業(yè)、作為醫(yī)療服務賣方的醫(yī)院、作為補充醫(yī)保賣方的商保公司進行價格談判。

　　一旦交易完成，服務購買成功，按照一般原則，作為買方就有權監(jiān)督賣方的服務供給質(zhì)量，這也是醫(yī)管中心監(jiān)管與稽核醫(yī)療機構醫(yī)療行為的基礎。

　　詹積富告訴記者，給醫(yī)管中心采購、監(jiān)督權的前提，是醫(yī)保部門最了解自己口袋里有多少錢，也更關心支出換來的收益。

　　以醫(yī)管中心和醫(yī)院間的按病種付費價格談判為例，徐志鑾告訴記者，因為醫(yī)管中心充分了解醫(yī)保結(jié)余未必穩(wěn)定，而醫(yī)療成本每年都會有所上漲的現(xiàn)實，故而能夠掌握價格調(diào)整的節(jié)奏和技巧，在制度伊始盡可能地向下控制按病種付費的費用基數(shù)，以便醫(yī)?？沙掷m(xù)運行。“因為價格談判很難走回頭路，如果今年高，明年低，可能會引來院方較為激烈的反彈。”徐志鑾說。

　　在藥品限價采購與結(jié)算上，有人認為這是違反衛(wèi)計委制定的藥品省級招標采購制度。

　　徐志鑾表示，相比醫(yī)院，醫(yī)保管理方為控制費用上漲，是最有動力壓縮藥品水分的一方。醫(yī)管中心取代醫(yī)院做藥品結(jié)算，有利于斬斷醫(yī)院與藥品背后的利益關聯(lián)。

　　此外，醫(yī)管中心還給藥品結(jié)算劃定了周期，并允許從醫(yī)保基金中預付一個月的藥品貨款給藥品配送企業(yè)作為周轉(zhuǎn)資金，減輕配送企業(yè)的財務負擔。“醫(yī)保中心縮短藥商的回款周期，減少他向我們要價的籌碼。”徐志鑾解釋。

　　據(jù)了解，為鼓勵醫(yī)院和醫(yī)管中心共同擠壓藥品水分，三明推行跨區(qū)聯(lián)合帶量限價采購，允許醫(yī)院保留通過聯(lián)合采購擠壓出的資金用于醫(yī)院發(fā)展。

　　針對“違反省級招標采購制度”的質(zhì)疑，詹積富向記者透露，中央深改組第27次會議已經(jīng)明確公立醫(yī)院改革試點城市以市為單位，鼓勵跨區(qū)自行采購。“這就是采購權力下放，鼓勵聯(lián)合采購。”詹積富說。

　　簡言之，醫(yī)管中心出于醫(yī)保守門人的定位，以防止醫(yī)?；疬\行出現(xiàn)風險甚至穿底為前提，在此基礎上，根據(jù)醫(yī)?；鸪氐膶崟r狀態(tài)，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務藥品等各項價格，以確保健康風險共擔的基本醫(yī)保長期穩(wěn)定運行。

　　“以賺錢為中心，按項目付費，沒病也說有病，多開藥多拿回扣。”詹積富說，未真正改革地區(qū)的醫(yī)院目前還停留在這種狀態(tài)，而三明目前處在鞏固以治療為中心的階段。

　　按照詹積富的設想，醫(yī)管中心目前的工作還能更進一步。他的理想狀態(tài)是能借助信息系統(tǒng)實現(xiàn)對醫(yī)療行為事先預警、事中干預、事后追究的全過程管理。

　　“我們過去連事后追究都沒有，現(xiàn)在要覆蓋到事先預警，比如昨天醫(yī)生違規(guī)了，今天早上就要提醒。”詹積富說。

　　詹積富說，未來醫(yī)管中心或許還會實行積分管理，比如針對129個藥品監(jiān)控品種，要告訴醫(yī)生本月監(jiān)控藥品使用情況。“就像駕駛員，分被扣完就不能上路了。”

　　“守門人”的挑戰(zhàn)

　　作為集“萬千”職能于一身的新立機構，難免要承受各種質(zhì)疑。

　　首先，新農(nóng)合的管理方衛(wèi)生行政部門和城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理方的人社部門在整合基礎上，都優(yōu)于醫(yī)管中心這個原本一無所有的光桿司令。那么，憑什么新成立一個機構來運作“三保合一”？

　　“人社部門和衛(wèi)生行政部門僵持不下，國家對醫(yī)保統(tǒng)籌后的歸屬也沒有明確的說法，在這種情況下，地方非常為難。”徐志鑾說。他表示，脫開這兩個部門，選擇財政廳掛靠，是一條折中之路。

　　關注三明和福建“三保合一”的醫(yī)改專家、陜西商洛市山陽縣衛(wèi)生局副局長徐毓才表示，作為一個集多種職能于一身的新立機構，醫(yī)管中心必須要有對醫(yī)療、藥品生產(chǎn)及流通、監(jiān)管非常了解的專業(yè)人才。

　　“以允許留存聯(lián)合采購擠壓出的資金為例，三明現(xiàn)在采用了一些市場化的手段做醫(yī)改，非常靈活，”徐毓才說，“如果管理人員的專業(yè)性不夠，可能就會回到政府管死醫(yī)院的老路上。”

　　此外，醫(yī)管中心作為醫(yī)保守門人，“防止醫(yī)保穿底”是其天然的機構利益。把藥品采購結(jié)算、醫(yī)療服務價格調(diào)整、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)管稽核等“大權”交給絕對強勢的醫(yī)管中心，它會不會為了省錢，而犧牲參保人和醫(yī)院、醫(yī)生的利益？

　　鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院副院長蔣鵬程對此并不擔心。他表示，醫(yī)保和醫(yī)院的強弱勢并非是重點，因為在價格談判中，天然地存在一個對雙方都有利的平衡點。“看起來天然的強弱勢不重要，重要的是每一次談判實踐的過程和結(jié)果。”

　　詹積富表示，維持醫(yī)保平穩(wěn)運行符合全社會的利益，此外，醫(yī)管中心節(jié)約下來的醫(yī)?；鸩⒎?ldquo;捂著不用”，而是用于精準補助。

　　以剛剛完成的第三次精準補助為例，三明醫(yī)管中心拿出3000萬元，對貧困家庭個人負擔較高的特殊病種，最高補助了18萬元。“這筆補助再加醫(yī)保報銷、補充醫(yī)療保險，參保人就不會因病致貧了。”詹積富表示，類似精準補助的政府救助行為，才是真正的民心工程。

　　信息公開防腐敗

　　還有人擔心，醫(yī)管中心會出于控制費用的動機，在取消藥品加成、打掉醫(yī)生灰色收入后，遲遲不調(diào)整醫(yī)療服務價格，致使醫(yī)院和醫(yī)生利益受損。

　　事實上，取消藥品加成后，醫(yī)療服務價格調(diào)整不到位，是現(xiàn)階段許多公立醫(yī)院面臨的困境。

　　對此，詹積富表示，原因并非在醫(yī)保，而是藥品水分未能真正擠壓下去，這就導致“騰籠換鳥”的結(jié)構調(diào)整無法進行，因為醫(yī)保不能為醫(yī)療服務價格調(diào)整騰出空間。

　　蔣鵬程則表示，取消藥品加成以后的醫(yī)療服務價格調(diào)整，必定有一個過程，作為醫(yī)院，這個過程的困難可以接受。但真正值得注意的是許多地區(qū)政府投入責任長期落實不到位。正是這種長期的不到位疊加藥品零差率、醫(yī)療服務價格調(diào)整，使得部分醫(yī)院出現(xiàn)急劇的運營難題。

　　無論是三明的醫(yī)管中心，還是福建省的醫(yī)管委、醫(yī)管辦都必須回答的問題是，權力如此集中的情況下，誰來監(jiān)督醫(yī)管中心？

　　“陽光就沒有腐敗。”詹積富表示，信息和權力網(wǎng)上公開，將監(jiān)督權還給人民是防止腐敗的最好辦法。在健康三明網(wǎng)上，可以查到三明市每月的醫(yī)?；疬\行數(shù)據(jù)和情況分析，也可以查閱所有與醫(yī)保中心運營相關的政策和相關規(guī)定。

　　國家衛(wèi)計委發(fā)展研究中心研究員應亞珍曾對記者表示，三明的信息公開全面徹底，方便任何人查閱監(jiān)督。

　　蔣鵬程認為，除了信息公開，還應該建立更深入的公眾參與機制，允許相應領域的專家參與醫(yī)管中心的各項決策。

　　“三明的制度設計非常理想化，需要既專業(yè)又干凈的人來執(zhí)行。”徐毓才表示，三明的集中模式短期來看有很好的成效，可是從更長期、更大范圍的推廣來看，有相當大的阻力。

　　“要推廣三明經(jīng)驗，各地必須在復制醫(yī)管中心的時候，也復制信息公開。”詹積富強調(diào)。但他也擔心，如果三明模式真的大面積推開，究竟能有多少地方會真心實意地去啃包括信息公開、擠壓藥品水分、醫(yī)療行為監(jiān)管在內(nèi)的醫(yī)改硬骨頭？