城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，這一利民政策正在緊鑼密鼓地籌備中。
日前，人社部承諾將加快推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合，努力實(shí)現(xiàn)年底前所有省（區(qū)、市）出臺整合方案，2017年開始建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，2017年底基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。
我國基本醫(yī)保制度目前主要由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合構(gòu)成。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合意味著將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合。整合以后，新農(nóng)合參保人與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人將享受同等報(bào)銷待遇。這一政策的啟動，源于今年1月國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，要求整合兩種醫(yī)保制度，提出了統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理的“六統(tǒng)一”目標(biāo)要求。
兩保整合 減少醫(yī)生“看人下菜碟”情況
眾所周知，醫(yī)保并軌將體現(xiàn)生命的平等價(jià)值，是推行社會公平正義的必然之舉。中國衛(wèi)生法學(xué)會常務(wù)理事胡曉翔認(rèn)為，患者之間的保障均等化，使得“心氣兒”更順暢，有利于減緩
醫(yī)患矛盾。
兩保整合前，醫(yī)生往往根據(jù)患者享受的醫(yī)保類型分別開具處方，但這是極其不合理的，醫(yī)生應(yīng)‘分病用藥’而非‘分人用藥’。 中國人民大學(xué)社會保障學(xué)博士袁濤向健康界表示，兩保整合以后，過去“同病不同命”的問題將得到解決。
對于醫(yī)院來說，過去需要面對患者五花八門的各種醫(yī)保，整合后就簡化多了。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕表示，過去醫(yī)院要面對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)、新農(nóng)合等多個(gè)醫(yī)保系統(tǒng)，兩保整合后，醫(yī)院可以少面對一套醫(yī)保系統(tǒng)，因此可以使醫(yī)院簡化管理，節(jié)約成本。
整合之路 各方的擔(dān)憂在哪？
醫(yī)院將面對這些
兩保整合，最大的獲益者當(dāng)然是患者，尤其是農(nóng)村居民患者，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，保障待遇卻提升了。但新政卻有可能給醫(yī)療服務(wù)的提供者與買單者平添了一些擔(dān)憂。
浙江省臺州醫(yī)院院長陳海嘯對健康界道出了自己的憂慮，他認(rèn)為醫(yī)院在面對兩個(gè)醫(yī)保管理部門時(shí)，更具談判能力。現(xiàn)在只面對一個(gè)，意味著醫(yī)保部門議價(jià)能力提升，而醫(yī)院卻變得相對弱勢。“但是這些對公立醫(yī)院來說都不算是大問題。”陳海嘯補(bǔ)充到。
在陳海嘯看來，患者的身份基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)才是大醫(yī)院都該重視的問題。兩保整合后，醫(yī)保異地結(jié)算服務(wù)也將全國推進(jìn)。“準(zhǔn)確識別異地就醫(yī)患者身份需要基礎(chǔ)信息建設(shè)到位。如果因?yàn)榛A(chǔ)信息建設(shè)沒跟上，出現(xiàn)醫(yī)保被他人冒用的問題，責(zé)任由誰來擔(dān)？醫(yī)保會不會拒絕支付？”還未遇到過類似問題，但曾看到有關(guān)二代身份證信息因泄漏被冒用的新聞，陳海嘯有些擔(dān)心。
對于醫(yī)保異地結(jié)算這一利民政策，也有不少人對其可操作性表示擔(dān)憂，認(rèn)為各個(gè)地區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷目錄和報(bào)銷比例不一致，醫(yī)院在給異地患者報(bào)銷時(shí)會遇到困難。顧昕認(rèn)為，這是目前情況下無法實(shí)現(xiàn)的操作。“醫(yī)保異地結(jié)算不是醫(yī)院電腦一連網(wǎng)就能搞定的，以目前情況仍然會需要大量人力，這樣財(cái)政很難吃得消。”
大家對于異地結(jié)算操作層面的擔(dān)憂不無道理，而有著多年多院區(qū)醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)的陳海嘯有一套獨(dú)到的見解。“醫(yī)保異地結(jié)算也許能通過數(shù)據(jù)交換來實(shí)現(xiàn)，我們就是通過數(shù)據(jù)交換這一方法對有跨院區(qū)就醫(yī)需求的患者進(jìn)行直接報(bào)銷。”
陳海嘯向健康界解釋，所謂“數(shù)據(jù)交換”，即患者在異地醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用，可通過異地醫(yī)院發(fā)送回患者參保地醫(yī)保部門，他們進(jìn)行結(jié)算后再將報(bào)銷資金發(fā)送給患者就醫(yī)醫(yī)院。
“這只是我的猜測，具體如何操作還得看相關(guān)部門定什么規(guī)則。”陳海嘯補(bǔ)充到，只要頂層設(shè)計(jì)做好，醫(yī)院執(zhí)行操作就不會是大問題。
醫(yī)保異地報(bào)銷這一議題，已有不少醫(yī)院有了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地報(bào)銷的“試水經(jīng)驗(yàn)”。
一家北京知名三甲醫(yī)院向健康界透露，他們在給異地患者進(jìn)行結(jié)算的過程中，遇到比較棘手的問題與顧昕所擔(dān)心的問題一致——技術(shù)壁壘和高人力成本。醫(yī)院給本地參?；颊邎?bào)銷僅需幾分鐘的操作，在給異地患者報(bào)銷時(shí)卻要花上兩三個(gè)小時(shí)，就因?yàn)楦鞯蒯t(yī)保報(bào)銷比例與報(bào)銷目錄不一致。
由于各地醫(yī)保結(jié)算政策不一致，該醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷的員工只能對照異地醫(yī)保報(bào)銷目錄將患者的費(fèi)用信息逐項(xiàng)錄入報(bào)銷系統(tǒng)，這一過程耗時(shí)很長。
不過，醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員告訴健康界，如果有第三方企業(yè)參與，醫(yī)保異地結(jié)算的效率能顯著提高，醫(yī)院方的電腦端操作時(shí)間可以從幾小時(shí)縮短至幾分鐘。數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換與對接由第三方軟件企業(yè)處理，因此簡化了醫(yī)院和醫(yī)保部門這兩方的操作。
對于第三方企業(yè)介入這一模式，醫(yī)院必須考慮的問題是，誰來為第三方企業(yè)的服務(wù)付費(fèi)。因?yàn)檐浖€在試用階段，該三甲醫(yī)院暫未涉及由誰付費(fèi)一事。
城鄉(xiāng)醫(yī)保整合將給醫(yī)院帶去的挑戰(zhàn)，似乎并不難以應(yīng)對。中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，這一政策將帶來的真正挑戰(zhàn)，是兩保整合帶來的便利性可能會阻礙分級診療工作的推進(jìn)。
“這將給醫(yī)療資金造成一定壓力和風(fēng)險(xiǎn)，‘趨高就醫(yī)’的現(xiàn)象會更嚴(yán)重；會對醫(yī)療資源的均勻分布和分級診療的推進(jìn)帶來一些不利影響。將產(chǎn)生醫(yī)院‘強(qiáng)者更強(qiáng)’的馬太效應(yīng)。”朱恒鵬這樣告訴健康界。
袁濤解釋，兩保整合對原城鎮(zhèn)居民參保人來說沒有什么影響，但新農(nóng)合參保人享受的保障待遇會有一定程度提高。新農(nóng)合對分級診療有一定引導(dǎo)作用，因?yàn)樵交鶎拥尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，新農(nóng)合報(bào)銷比例越高。兩保整合以后，農(nóng)村患者可能更容易涌入城市醫(yī)院，因?yàn)獒t(yī)保待遇提高了。而醫(yī)保異地結(jié)算的便利性又會促使患者涌入大城市。
對于這一問題，各方均認(rèn)為短時(shí)間內(nèi)很難有高效的解決方法。
北京航空航天大學(xué)社會保障研究所副所長賈洪波認(rèn)為，對策主要有三點(diǎn)：
一是提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。這也是根本之道。“當(dāng)大家覺得基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與大醫(yī)院差距不大時(shí)，同時(shí)在基層醫(yī)院就醫(yī)既方便又費(fèi)用低，大家就會愿意去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)了。”
二是在構(gòu)建健康中國的過程中，應(yīng)做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，而且要落實(shí)好。“這就需要防止大型公立醫(yī)院過度擴(kuò)張，過度擴(kuò)張的醫(yī)院會主動‘找’患者。”
三是提升醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身的服務(wù)能力。建立與繳費(fèi)能力相適應(yīng)的待遇支付制度。創(chuàng)新付費(fèi)制度。醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)制度也一定要跟上，不能違背財(cái)務(wù)紀(jì)律。
事實(shí)上，醫(yī)保整合，不僅是解決民生的好政策，也是社會發(fā)展的大勢所趨。無論各方將面對怎樣的阻力，這一政策終將前行、落地。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者需要做的，就是迎接與應(yīng)對。
健客－國家藥監(jiān)局認(rèn)證的合法網(wǎng)上藥店，致力于打造優(yōu)質(zhì)、低價(jià)、便捷的網(wǎng)上藥店和做最值得信賴的智慧健康服務(wù)平臺
關(guān)于健客 ｜
聯(lián)系我們
