2009年4月6日，被稱為“新醫(yī)改方案”的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》公布。自那時(shí)算起，新醫(yī)改已經(jīng)快八年了。八年時(shí)光，艱苦卓絕的抗戰(zhàn)都快勝利了，可是，百姓殷切盼望的新醫(yī)改呢？恐怕是無(wú)感、無(wú)語(yǔ)。政府在過(guò)去的七年里砸了大錢，但新醫(yī)改進(jìn)展不盡如人意。

　　值得探究的是：為什么新醫(yī)改十分費(fèi)勁？筆者的觀察是：根源就在于行政化思維和習(xí)慣的根深蒂固。行政化習(xí)慣與市場(chǎng)化機(jī)制的婚姻，已到七年之癢，還會(huì)繼續(xù)維持下去嗎？

　　要搞明白這樁無(wú)感婚姻的來(lái)龍去脈，還要從2005年的醫(yī)改爭(zhēng)論說(shuō)起。

　　2005年，在官方智庫(kù)和學(xué)界，赫然興起了醫(yī)改的“政府主導(dǎo)派”。這一派認(rèn)為，過(guò)去二十多年醫(yī)改基本不成功，根源在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度市場(chǎng)化，公立醫(yī)院公益性淡化。矯正之策自然是行政機(jī)制大行其道，由單一的政府部門對(duì)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行全方位、全環(huán)節(jié)、全天候的管理。他們相信，只要舉國(guó)體制大興，命令與控制力行，醫(yī)療公益性就如北京奧運(yùn)成功舉辦一樣，指日可待。

　　筆者在2005年夏天初涉醫(yī)改研究領(lǐng)域，率先反擊了當(dāng)時(shí)流行的“反市場(chǎng)論”。在筆者看來(lái)，“看病貴、看病難”的出現(xiàn)，根本不是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的必然結(jié)果，也并非根源于“公立醫(yī)院社會(huì)公益性淡化”。問(wèn)題的根源在于市場(chǎng)機(jī)制沒(méi)有建立好，其中核心環(huán)節(jié)是醫(yī)療服務(wù)的買賣關(guān)系混亂不堪；公立醫(yī)院也并非過(guò)度市場(chǎng)化，而是偽市場(chǎng)化，即行政型市場(chǎng)化。

　　就“行政型市場(chǎng)化”之弊，當(dāng)時(shí)還在北京師范大學(xué)任教的筆者提出了一整套解決方案，簡(jiǎn)稱“第七套方案”，被稱為“新醫(yī)改的市場(chǎng)派”。在當(dāng)時(shí)上上下下都對(duì)“市場(chǎng)派”持負(fù)面、鄙夷甚至聲討的大氛圍中，筆者對(duì)此標(biāo)簽欣然接受。

　　最終，市場(chǎng)派的核心見解和政府派的重要主張，都載入了2009年的新醫(yī)改方案。

　　時(shí)光荏苒。市場(chǎng)、市場(chǎng)化、市場(chǎng)機(jī)制這幾個(gè)詞匯，今天已不再是負(fù)面字眼。君不見，讓市場(chǎng)機(jī)制在資源配置中發(fā)揮“決定性作用”，這一點(diǎn)已載入執(zhí)政黨的決議。然而，吊詭的是，很多人在為“市場(chǎng)”搖旗吶喊的同時(shí)，卻沒(méi)有把醫(yī)療領(lǐng)域中的“市場(chǎng)機(jī)制”說(shuō)清楚、道明白。

　　在過(guò)去十年內(nèi)，筆者一直在闡述如下觀點(diǎn)，即要在醫(yī)療領(lǐng)域中建立市場(chǎng)機(jī)制，必須完成如下三件大事：其一，推進(jìn)全民醫(yī)保，形成醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買者；其二，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)以團(tuán)購(gòu)的方式購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)；其三，在醫(yī)療供給側(cè)形成多元化辦醫(yī)的格局。

　　這三件大事，說(shuō)白了，就是搞定埋單者，搞定埋單的方式，搞定埋單的地方。只有將這三件事情做好，“建機(jī)制”這個(gè)新醫(yī)改的目標(biāo)，才能落在實(shí)處。

　　搞定埋單者是醫(yī)改的頭等大事。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)患雙方之外的第三方購(gòu)買者出現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域，盡管不是醫(yī)改的充分條件，卻是必要條件。換言之，全民醫(yī)保不是萬(wàn)能的，但沒(méi)有全民醫(yī)保卻是萬(wàn)萬(wàn)不能的。在這里，第三方購(gòu)買機(jī)制的形成，恰恰是“市場(chǎng)派”的核心主張。

　　既然確定了醫(yī)保機(jī)構(gòu)是埋單者，那么新醫(yī)改的第二件大事，順理成章，就應(yīng)推動(dòng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。這其中，最重要的是埋單的方式。用學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)來(lái)說(shuō)，是推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革；用政策術(shù)語(yǔ)來(lái)說(shuō)，是推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。2007年，筆者在主筆北師大醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建議書（即俗稱的“第七套方案”）時(shí)，就提出“付費(fèi)機(jī)制的合理設(shè)計(jì)是撬動(dòng)整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的杠桿”。

　　如果沒(méi)有醫(yī)保，單個(gè)病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)打交道，只能“按項(xiàng)目付費(fèi)”，即“數(shù)明細(xì)”。大家參加了醫(yī)保，很多醫(yī)保機(jī)構(gòu)一開始還是同病人一樣，采取按項(xiàng)目付費(fèi)。按項(xiàng)目付費(fèi)有一個(gè)問(wèn)題，就是會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療，把項(xiàng)目弄多一點(diǎn)兒，或挑選收益高的項(xiàng)目。

　　很多人秉持行政化的思維，認(rèn)為過(guò)度醫(yī)療的根源在于政府監(jiān)管不力，于是痛責(zé)衛(wèi)生行政部門“行政不作為”。在這些人的想象中，只要衛(wèi)生行政部門聘請(qǐng)一些懂醫(yī)療的觀世音，整天盯著醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行全方位、全天候、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管，過(guò)度醫(yī)療就能得到遏制。

　　這是“政府主導(dǎo)派”思維的一種典型體現(xiàn)，而這種思維所引致的諸多行政性管控措施，一直主導(dǎo)著醫(yī)改的進(jìn)程。由于這些管控措施都集中在藥上，因此坊間盛傳，醫(yī)改變成了藥改。

　　其實(shí)，針對(duì)過(guò)度醫(yī)療以及醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快，全世界都在推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革，其要領(lǐng)是“團(tuán)購(gòu)”。道理很簡(jiǎn)單，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，就一大群人的某類醫(yī)療服務(wù)，以“打包付費(fèi)”的方式向后者付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理、結(jié)余歸己，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕對(duì)會(huì)喪失過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)力?？傤~預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，無(wú)非是“打包”的依據(jù)不同而已。

　　可是，在醫(yī)療界內(nèi)外，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，人們普遍的思維習(xí)慣還是依賴行政檢查或價(jià)格管制。

　　這幾年來(lái)，為控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，政府各部門費(fèi)了洪荒之力，推出各種行政性措施，尤其是藥品降價(jià)、藥品零差率、藥品集中招標(biāo)、藥品流通兩票制等，可是，藥價(jià)虛高的情形卻依然故我。

　　自2011年以來(lái)，情況發(fā)生些許變化，醫(yī)保付費(fèi)改革受到政府重視，可在推進(jìn)過(guò)程中并不順暢。由于醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)眾多，醫(yī)保付費(fèi)改革的具體措施也五花八門。地方化的積極探索是好事，但有一些共同的因素阻礙著醫(yī)保付費(fèi)改革，即行政化，企圖一切依照“命令與控制”的模式來(lái)解決問(wèn)題。

　　行政化因素很多，其中之一就是價(jià)格管制。前文說(shuō)到，目前盛行的依然是按項(xiàng)目付費(fèi)，而付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，也就是絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和耗材的價(jià)格，都由政府制定。這一體制，可稱為“按項(xiàng)目定價(jià)”。

　　按道理，如果推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革，就要采取各種各樣的“打包付費(fèi)”，俗稱“一口價(jià)”?？墒?，非常詭異的是，幾乎所有地方都出現(xiàn)了“一邊一口價(jià)、一邊查明細(xì)”的情形。如此一來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全沒(méi)有內(nèi)在的積極性去控制成本以便“結(jié)余歸己”，醫(yī)保機(jī)構(gòu)則疲于奔命。

　　事實(shí)上，在很多地方，醫(yī)保付費(fèi)改革剛剛起步，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中怨聲連連的情形屢見不鮮。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，有很多技術(shù)性緣由，不適于在本文中詳論，但說(shuō)到底，還是市場(chǎng)化與行政化左右互搏所致。

　　行政化思維、習(xí)慣與體制的根深蒂固，對(duì)市場(chǎng)機(jī)制的認(rèn)識(shí)不足，以及本文未加詳論的公立醫(yī)院去行政化的艱難，這就是新醫(yī)改這盤棋局進(jìn)展如此費(fèi)勁的原因。這樣的局面，歷經(jīng)七年多而沒(méi)有多大改變。在無(wú)窮多婆婆的看護(hù)和插手下，行政化與市場(chǎng)化的包辦婚姻已到七年之庠。如果不離婚，那就只能湊合著過(guò)日子，其郁悶性結(jié)果，可想而知。