從基層實(shí)行收支兩條線到藥品“帶量采購”，從率先實(shí)行藥品零差率到城市公立醫(yī)院改革，安徽因其大刀闊斧的改革力度被譽(yù)為“醫(yī)改先鋒”。

　　2015年，在列入首批4個醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份后，安徽醫(yī)改再度發(fā)力，推出縣域醫(yī)療共同體、藥品“帶量采購”、臨床路徑管理三劑“猛藥”。安徽的探索，又將對醫(yī)改格局產(chǎn)生何種影響？

　　縣域醫(yī)療共同體：留住基層病患

　　“最徹底基層醫(yī)改模式已經(jīng)破產(chǎn)”——這是2015年初部分媒體對于安徽基層醫(yī)改的質(zhì)疑，起因是安徽取消了多年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“收支兩條線”制度。

　　“收支兩條線”

　　是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有業(yè)務(wù)收入上交，衛(wèi)計(jì)委根據(jù)考核情況由財(cái)政全額發(fā)放鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員開支及其他業(yè)務(wù)支出。

　　據(jù)本刊記者了解，“收支兩條線”起初確實(shí)保障了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性，但時間一長，弊病漸漸顯露：由于缺乏有效的激勵機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員干多干少待遇差別不大，積極性嚴(yán)重受挫。醫(yī)術(shù)較高的衛(wèi)生院醫(yī)生紛紛“出走”，基層業(yè)務(wù)能力和收入急劇下滑，基層病人則紛紛上涌，一方面導(dǎo)致群眾看病難看病貴，另一方面城市公立醫(yī)院不堪重負(fù)。

　　面對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一放就亂，一管就死”的頑疾，安徽省衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處處長夏北海告訴本刊記者，“不破不立”——安徽決定自2015年4月起，創(chuàng)新推出縣域醫(yī)療共同體（下稱醫(yī)共體），并在15個縣啟動試點(diǎn)。

　　醫(yī)共體瞄準(zhǔn)的靶心是利益模式。據(jù)了解，85.5%的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保基金，以及基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)按照人頭預(yù)先打包支付給醫(yī)共體，醫(yī)共體內(nèi)的成員單位負(fù)責(zé)承擔(dān)轄區(qū)居民的當(dāng)年門診和住院服務(wù)、必要的轉(zhuǎn)診以及其他醫(yī)保報(bào)銷，縣外住院病人的報(bào)銷也從醫(yī)共體包干的醫(yī)保中支出。如果透支，醫(yī)共體成員就要填補(bǔ)虧空，如果有結(jié)余資金，也歸醫(yī)共體自行分配。

　　這意味著，醫(yī)共體成員單位必須同心協(xié)力將病人留在縣域內(nèi)、留在基層看病，才能降低醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)余更多醫(yī)保資金供成員單位分配。

　　安徽省衛(wèi)計(jì)委主任于德志向本刊記者評論說，與以往縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行政上的對口幫扶不同，醫(yī)共體的核心是用醫(yī)保基金將縣級公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室，甚至包括少數(shù)醫(yī)保定點(diǎn)的民營醫(yī)院結(jié)成真正的利益共同體。

　　利益驅(qū)動機(jī)制的轉(zhuǎn)變，帶來的效果十分明顯。據(jù)測算，醫(yī)共體模式以前，縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室“各自為政”，基層醫(yī)療技術(shù)水平有限留不住病人，甚至有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)偷偷將病人轉(zhuǎn)診到一些不靠譜的外地民營醫(yī)院，收取不菲回扣，導(dǎo)致病人大量外流，31%的縣外就診病人用掉了55%的縣內(nèi)醫(yī)保資金。實(shí)行醫(yī)共體一年后，各醫(yī)共體內(nèi)的“龍頭”縣級公立醫(yī)院紛紛加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)的扶持，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始“盤活”，醫(yī)生下沉、病人下轉(zhuǎn)。首批試點(diǎn)縣縣外住院病人回流，縣內(nèi)住院病人比非試點(diǎn)縣提高23%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次增幅11.63%，住院總費(fèi)用減少2.4億元，新農(nóng)合資金支出減少1.4億元。

　　此前，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎只管治療，而在醫(yī)共體模式下，為增加醫(yī)保結(jié)余，讓居民少生病、不生病成為各成員單位的迫切需要。

　　阜南縣柴集鎮(zhèn)賈茶棚村村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人陶真峰說，他們村65歲以上人口326人，一多半都有高血壓、高血脂、糖尿病。以前一到冬天，就有一二十人犯腦梗，送到醫(yī)院去花了成千上萬的醫(yī)藥費(fèi)不說，還有好幾人癱瘓甚至去世。而在建立醫(yī)共體后，縣醫(yī)院承諾，醫(yī)共體體系內(nèi)村醫(yī)只要合理轉(zhuǎn)診一名患者就可得到一定獎勵，并且參與醫(yī)保基金結(jié)余分配，村醫(yī)們干勁十足。去年，他們村衛(wèi)生室簽約了150位“老高糖”的慢病患者，村醫(yī)隔三岔五地給他們量血壓、測心電圖，敦促他們好好吃藥，全年只有一位老人因腦梗住院。為此，縣醫(yī)院給村衛(wèi)生室獎勵了3萬元。村醫(yī)們一商量，從獎金中拿出幾千塊錢買一些降血壓、降血脂、降血糖等治療慢病的藥物，免費(fèi)發(fā)給部分老人。

　　阜南縣人民醫(yī)院院長陳雷告訴本刊記者，村醫(yī)成了醫(yī)共體內(nèi)的導(dǎo)診員、健康宣傳員、慢病管理員，也參與醫(yī)保結(jié)余資金分配，如果健康管理做得好，發(fā)病率下降，將病人合理上轉(zhuǎn)至醫(yī)共體單位都可以得到額外獎勵。“村醫(yī)積極管理慢病后，腦梗等的發(fā)病率明顯下降，節(jié)約了大量醫(yī)?；?。村醫(yī)真正成為守住基層老百姓健康的‘守門人’。”

　　藥品“帶量采購”：擠壓回扣水分

　　藥品“帶量采購”同樣引發(fā)業(yè)內(nèi)熱議。

　　所謂“帶量采購”

　　就是多家醫(yī)院聯(lián)合起來“團(tuán)購”藥品。由于采購量大，醫(yī)院要求藥品批發(fā)企業(yè)在省級招標(biāo)價（掛網(wǎng)價）的基礎(chǔ)上打折。這樣一來，醫(yī)院執(zhí)行藥品零差率后的藥品收入損失就可大幅減少。

　　這是一場激烈的利益博弈。從2015年4月，安徽啟動帶量采購后，17家省級公立醫(yī)院組成“省屬醫(yī)院帶量采購聯(lián)合體”與藥企展開談判，對于臨床用量排名靠前的10種注射劑“帶量采購”，要求不同層次的藥品在中標(biāo)價的基礎(chǔ)上給予不同幅度讓利：進(jìn)口藥至少讓利5%，國產(chǎn)原研藥讓利幅度不少于10%，國產(chǎn)仿制藥不低于15%。每個層次讓利幅度最大的產(chǎn)品中選。

　　此次談判吸引了眾多藥品生產(chǎn)企業(yè)和銷售企業(yè)參加，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司、齊魯制藥有限公司、哈藥總廠等多家知名企業(yè)最終中選。除了賽諾菲（北京）制藥有限公司未讓利、甘李藥業(yè)僅讓利5%，其他中選企業(yè)均承諾讓利15%以上，其中最高讓利達(dá)24%。談判看似順利，但絕大多數(shù)藥企表示，“割肉”是為了搶占市場。

　　矛盾在地市級醫(yī)院“帶量采購”時爆發(fā)。2015年5月，蚌埠市公立醫(yī)院帶量采購聯(lián)合體要求30種臨床使用量較大的單品種藥品藥企讓利幅度超過25%，遭到部分藥企強(qiáng)烈抵制。白云山、北京四環(huán)、GSK等8家知名藥企堅(jiān)持單品種不肯讓利，多家藥企還在合肥集會，商量如何集體抵制這一政策。帶量采購聯(lián)合體立即回?fù)簦荷鲜?家醫(yī)院所有品規(guī)藥品將被蚌埠94家公立醫(yī)院永久“封殺”。中國醫(yī)藥工業(yè)科研開發(fā)促進(jìn)會執(zhí)行會表示，藥企方將向發(fā)改委舉報(bào)蚌埠市衛(wèi)計(jì)部門用行政手段干預(yù)藥品采購談判，妨礙市場公平交易。

　　蚌埠市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政科科長闕勝利告訴《瞭望》新聞周刊，早在帶量采購前，他們就摸清了藥價的“底”——不少藥品的掛網(wǎng)價比省級代理價高出100%以上，甚至某品規(guī)的掛網(wǎng)價高出309%，應(yīng)該說25%的降價空間藥企完全做得到。“死守價格的原因，是因?yàn)樗麄円朗嘏R床回扣空間。藥品招標(biāo)價難以觸底，甚至越招越貴、越貴的藥越好銷就是這個原因。”

　　顯然，藥品“帶量采購”的核心目標(biāo)指向的是臨床回扣空間。安徽省衛(wèi)計(jì)委藥政處處長周濤向記者解釋說，以往是藥賣得越多，醫(yī)院和藥企各自獲利，實(shí)行零差率后，醫(yī)院無利可圖，而“帶量采購”讓藥企和醫(yī)院開始博弈——醫(yī)院方向藥企砍價，藥企的利潤減少，給醫(yī)生回扣用于臨床促銷的空間越來越小，這樣一來，臨床大處方就會得到遏制，臨床用藥將更加科學(xué)合理。

　　數(shù)據(jù)表明，藥品“帶量采購”掐住了藥品的關(guān)鍵——2016年1～7月，安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中標(biāo)價與國家藥品零售指導(dǎo)價相比，節(jié)約費(fèi)用46.3億元，而“帶量采購”又降了15%左右，節(jié)約費(fèi)用約18.6億元。

　　對普通百姓來說，藥品“帶量采購”后，他們從醫(yī)院拿藥依舊是先前藥品零差率的價格，但是，很多患者卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生開藥越來越“摳門”了。

　　安徽省天長市人民醫(yī)院院長許長松統(tǒng)計(jì)醫(yī)院2016年臨床用藥排名發(fā)現(xiàn)，一些可用可不用的輔助用藥，其臨床用量急劇下滑，特別是中藥注射劑，有的品規(guī)甚至下降90%。“以前這些藥回扣空間大，醫(yī)生順手就會開幾包，實(shí)行‘帶量采購’后，這些藥品降價幅度大，回扣所剩無幾，醫(yī)院又加強(qiáng)了處方管理，醫(yī)生們也就不愿意開了。”許長松說。

　　藥品“帶量采購”對理順醫(yī)藥價格也有重要意義。眾所周知，我國藥品市場長期處于畸形狀態(tài)——即藥品并不是靠其療效和質(zhì)量贏得市場，而是回扣越多的藥品越暢銷，而藥品“帶量采購”無異于撬動了原本堅(jiān)不可摧的醫(yī)院藥企同盟。這就讓人看到了從單純“降藥價”到最終“降藥費(fèi)”的希望。

　　臨床路徑管理：提升縣醫(yī)院質(zhì)量

　　醫(yī)療質(zhì)量是安徽醫(yī)改的核心。

　　據(jù)于德志介紹，安徽省是首個在所有縣級醫(yī)院全面推開臨床路徑管理的省份。所謂臨床路徑，就是通過對一個病種制定一套標(biāo)準(zhǔn)化診療模式，遵循相對規(guī)范的流程，從而實(shí)現(xiàn)同病同治。

　　于德志認(rèn)為，實(shí)施臨床路徑，能加強(qiáng)醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療風(fēng)險控制，在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下，縮短患者住院周期，降低醫(yī)療費(fèi)用。

　　2016年一季度，75家縣級醫(yī)院臨床路徑病人占出院病人20.29%，藥占比下降9.69%，出院患者人均輔助用藥費(fèi)用下降18.57%，抗菌藥物使用強(qiáng)度下降4.28%，醫(yī)患糾紛明顯減少。

　　據(jù)本刊記者了解，早在2010年，安徽就曾大力推進(jìn)臨床路徑，但因效果不理想而一度擱置。由于基層群眾漸漸不信任傳統(tǒng)的、非標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方式，臨床路徑才被再次提上日程。

　　2014年9月，安徽省在信息化建設(shè)較好的寧國、太和等6家縣級公立醫(yī)院再次開展臨床路徑管理試點(diǎn)。以太和縣醫(yī)院為例，較2014年同期，該院2015年的出院患者增加5%，平均住院日降低0.9天，出院患者次均費(fèi)用降低12.4%。

　　“醫(yī)院總收入確實(shí)有所減少，但由于提升了工作效率，狠抓管理降低運(yùn)行成本，醫(yī)院毛收入反而增加7.98%。”太和縣人民醫(yī)院院長唐廷璽告訴本刊記者。

　　天長市人民醫(yī)院兒科主任周月期表示，縣醫(yī)院接觸的多為常見病，做臨床路徑比較合適，并且實(shí)行臨床路徑后，醫(yī)療安全也更有保障，有利于避免患方對醫(yī)生的誤解。比如小兒肺炎患者，大概有5%～8%的幾率會造成器官損壞等并發(fā)癥，以前很少給患兒做CT檢查，即使要做，也會有家長質(zhì)疑是不是醫(yī)生亂開大檢查，但現(xiàn)在按照臨床路徑，小兒肺炎患者的CT檢查必做。

　　于德志表示，以堅(jiān)持省級層面系統(tǒng)設(shè)計(jì)、尊重醫(yī)學(xué)和市場規(guī)律為核心，以強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與病人安全為核心，安徽醫(yī)改的“組方”取得可喜成效。“安徽醫(yī)改也并非立竿見影，但正是由于循序漸進(jìn)的科學(xué)設(shè)計(jì)，并在實(shí)踐中不斷調(diào)整、完善，因此，安徽醫(yī)改未來的長期效果將更值得期待。”于德志說。