全民醫(yī)保制度基本建立，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)固在95%以上，覆蓋人口超過(guò)13億人；縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革全面推開(kāi)，公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市擴(kuò)大到200個(gè)；個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重持續(xù)下降，由2008年的40.4%下降到30%以下……深化醫(yī)改進(jìn)行近8年后，各方面效果顯著，但一些體制機(jī)制障礙仍然制約醫(yī)改推進(jìn)的步伐。

　　患者在醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)

　　中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳近日轉(zhuǎn)發(fā)了《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》(下稱《意見(jiàn)》)，并發(fā)出通知，要求各地區(qū)各部門結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。

　　公開(kāi)消息顯示，《意見(jiàn)》是今年8月底在中央深改組第二十七次會(huì)議上審議通過(guò)的。

　　“以中辦、國(guó)辦名義下發(fā)綜合醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)文件，既是對(duì)前期改革試點(diǎn)工作的充分肯定，也是進(jìn)一步明確改革關(guān)鍵任務(wù)，堅(jiān)定方向的重大舉措。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍向第一財(cái)經(jīng)記者表示。

　　“各地要深刻認(rèn)識(shí)推廣醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的重要意義，確保改革經(jīng)驗(yàn)生根落地，產(chǎn)生實(shí)效。圍繞關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域，探索改革有效實(shí)施路徑，鼓勵(lì)區(qū)域聯(lián)動(dòng)。今后還要加大督促檢查力度，進(jìn)一步總結(jié)各地創(chuàng)造的成熟經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)上升為政策。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年日前接受新華社采訪時(shí)就《意見(jiàn)》作了解讀。

　　將醫(yī)改升格為一把手工程

　　深化醫(yī)改如今已進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，利益調(diào)整更加復(fù)雜，體制機(jī)制矛盾凸顯。在改革爬坡過(guò)坎的關(guān)鍵時(shí)期，總結(jié)推廣前期深化醫(yī)改創(chuàng)造的好做法和成熟經(jīng)驗(yàn)，有利于進(jìn)一步攻堅(jiān)克難，有利于創(chuàng)新體制機(jī)制、突破利益藩籬，有利于加快完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)和全面建成小康社會(huì)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

　　根據(jù)新華社消息，《意見(jiàn)》總結(jié)了來(lái)自福建省三明市，以及江蘇、安徽、福建和青海等省份綜合醫(yī)改試點(diǎn)共8個(gè)方面24條經(jīng)驗(yàn)。

　　《意見(jiàn)》總結(jié)出的主要經(jīng)驗(yàn)有，建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，為深化醫(yī)改提供組織保障。包括加強(qiáng)黨委和政府對(duì)醫(yī)改工作的領(lǐng)導(dǎo)。深化醫(yī)改工作由地方各級(jí)黨政一把手負(fù)責(zé)。由黨委和政府主要負(fù)責(zé)人或一位主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，切實(shí)落實(shí)政府對(duì)醫(yī)改的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任。

　　其次是破除以藥補(bǔ)醫(yī)，建立健全公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。包括按照騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的基本路徑逐步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，落實(shí)公立醫(yī)院藥品分類采購(gòu)，公立醫(yī)院藥品采購(gòu)逐步實(shí)行“兩票制”(生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票)，規(guī)范診療行為和落實(shí)政府投入責(zé)任。

　　更重要的是，在發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)性作用時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的外部制約。包括加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理職能，全面推進(jìn)支付方式改革和創(chuàng)新基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)模式等經(jīng)驗(yàn)。

　　上述成功的改革試點(diǎn)證明了一個(gè)事實(shí)：凡是工作做得比較好的地區(qū)，黨委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)都主動(dòng)牽頭解決改革中遇到的困難和問(wèn)題，真正將醫(yī)改升格為一把手工程，醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)化為實(shí)實(shí)在在的執(zhí)行力，才能確保各項(xiàng)任務(wù)不折不扣地落實(shí)、見(jiàn)效。

　　“領(lǐng)導(dǎo)管理體制改革，這一改革經(jīng)驗(yàn)發(fā)端于福建三明。這是基于對(duì)中國(guó)行政體制的客觀判斷，從政府履行醫(yī)改職責(zé)的現(xiàn)實(shí)要求出發(fā)做出的體制創(chuàng)新。它有助于解決‘多頭治理、部門聯(lián)動(dòng)難’的問(wèn)題。為強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)改、加快進(jìn)度、加深程度，減少行政協(xié)調(diào)成本，提供了體制保障。當(dāng)然，改革能否推進(jìn)、能否切實(shí)有效，還取決于是否有決心、有智慧真抓實(shí)干，醫(yī)改‘操盤手’和團(tuán)隊(duì)非常關(guān)鍵。”應(yīng)亞珍表示。

　　“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)事關(guān)醫(yī)改成敗

　　醫(yī)保在深化醫(yī)改、促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)方面具有重要的基礎(chǔ)性作用。

　　“從前期改革實(shí)踐看，‘三醫(yī)’聯(lián)動(dòng)得好，改革就有實(shí)效，‘三醫(yī)’聯(lián)動(dòng)得不好，缺乏有效的抓手，就不同程度地存在著聯(lián)而不動(dòng)、動(dòng)而不聯(lián)的情況，難以形成有效合力。”有醫(yī)改專家向第一財(cái)經(jīng)記者表示。

　　以“醫(yī)保”為抓手的醫(yī)改一直貫穿在整個(gè)醫(yī)改過(guò)程中，但是卻由于其體系存在的多部門管理，導(dǎo)致很多的醫(yī)改進(jìn)展不下去。

　　“我們現(xiàn)在所做的按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)，也僅僅在新農(nóng)合展開(kāi)，雖然我們?nèi)〉昧撕艽蟮某尚?，但是城?zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民中間都沒(méi)有開(kāi)展，溝通成本太高，很難操作。”一位地方試點(diǎn)的醫(yī)改負(fù)責(zé)人表示。

　　《意見(jiàn)》指出，可開(kāi)展設(shè)立醫(yī)保基金管理中心的試點(diǎn)，承擔(dān)基金支付和管理、藥品采購(gòu)和費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算等職能。

　　事實(shí)上，“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革同樣發(fā)端于福建三明。應(yīng)亞珍告訴第一財(cái)經(jīng)記者，三明市首先改革醫(yī)保體制，把醫(yī)保統(tǒng)籌層次提升到地市級(jí)，由地市級(jí)醫(yī)?；鸸芾碇行慕y(tǒng)一管理經(jīng)辦，為醫(yī)藥采購(gòu)機(jī)制改革創(chuàng)造了組織和資金條件。同時(shí)，針對(duì)醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)積弊，大膽觸動(dòng)不正當(dāng)利益這塊“奶酪”，為醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化肅清外部環(huán)境，大幅度堵住了醫(yī)藥費(fèi)用浪費(fèi)。以不合理醫(yī)藥費(fèi)用“量?jī)r(jià)”齊下、檢查化驗(yàn)費(fèi)用管控為基礎(chǔ)，深度調(diào)整技術(shù)勞務(wù)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。由此，醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革有了資金來(lái)源，也使得三明成為第一個(gè)全面實(shí)施公立醫(yī)院全院目標(biāo)年薪制的試點(diǎn)城市。公立醫(yī)院可持續(xù)運(yùn)行發(fā)展的內(nèi)在機(jī)制基本形成。

　　梁萬(wàn)年接受新華社采訪時(shí)表示，將醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判、藥品耗材聯(lián)合采購(gòu)與結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)等職責(zé)合為一體，由一個(gè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一行使，有利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌管理，有利于發(fā)揮醫(yī)保對(duì)采購(gòu)藥品的集中支付功能，通過(guò)量?jī)r(jià)掛鉤降低藥品價(jià)格，也有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制約、規(guī)范服務(wù)行為。

　　“醫(yī)保體制機(jī)制改革，是醫(yī)療改革的外部環(huán)境和條件。只有‘三醫(yī)’體制機(jī)制改革到位，互相協(xié)同，才能更好更快地實(shí)現(xiàn)‘公平、可及、群眾受益’的基本目標(biāo)。”應(yīng)亞珍表示。

　　為患者降藥價(jià)，給醫(yī)者漲薪水

　　只有理順虛高不下的藥品價(jià)格，才能確?；颊呖吹闷鸩。植淮靷幤飞a(chǎn)企業(yè)的積極性。

　　《意見(jiàn)》指出，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，在確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺堋⑷罕娯?fù)擔(dān)總體不增加的前提下，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位的要求，分類指導(dǎo)理順不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系。

　　“所有公立醫(yī)院取消藥品加成，統(tǒng)籌考慮當(dāng)?shù)卣_定的補(bǔ)償政策，精準(zhǔn)測(cè)算調(diào)價(jià)水平，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。通過(guò)規(guī)范診療行為，降低藥品和耗材費(fèi)用等騰出空間，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。”梁萬(wàn)年表示。

　　除此之外，《意見(jiàn)》還總結(jié)了公立醫(yī)院藥品采購(gòu)逐步實(shí)行“兩票制”的經(jīng)驗(yàn)。鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“兩票制”，減少藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節(jié)，提高流通企業(yè)集中度，打擊“過(guò)票洗錢”，降低藥品虛高價(jià)格，凈化流通環(huán)境。

　　推進(jìn)“兩票制”的過(guò)程中，還可以建立商業(yè)賄賂企業(yè)黑名單制度，對(duì)出現(xiàn)回扣等商業(yè)賄賂行為的藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)，取消其供貨資格。

　　福建三明在破除以藥補(bǔ)醫(yī)、降低藥品虛高費(fèi)用方面卓有成效。職工、居民醫(yī)?；颊咦≡捍尉愿顿M(fèi)用分別為1615元和1757元，比2011年下降10%和20%。

　　對(duì)于當(dāng)前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均的情況，《意見(jiàn)》給出的經(jīng)驗(yàn)是，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)療聯(lián)合體為重要抓手，加快分級(jí)診療制度建設(shè)。

　　梁萬(wàn)年接受新華社采訪時(shí)表示，可引導(dǎo)居民或家庭在與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的同時(shí)，自愿選擇一所二級(jí)醫(yī)院、一所三級(jí)醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，簽約居民可在簽約組合內(nèi)選擇任意一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，若到組合外就診須由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。

　　在健全分級(jí)診療配套政策方面，應(yīng)明確轉(zhuǎn)診程序和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診審批責(zé)任制。發(fā)揮醫(yī)保政策調(diào)節(jié)作用，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)診療職責(zé)和轉(zhuǎn)診情況與績(jī)效考核和醫(yī)?；饟芨稈煦^。

　　除了要讓百姓“治得起病、買得起藥”，醫(yī)改還要推進(jìn)薪酬制度改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

　　《意見(jiàn)》就此提出，地方可結(jié)合實(shí)際，按有關(guān)規(guī)定合理確定公立醫(yī)院薪酬水平，逐步提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的長(zhǎng)期激勵(lì)，建立以公益性為導(dǎo)向的績(jī)效考核機(jī)制，薪酬在保持現(xiàn)有水平的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)適度增長(zhǎng)。

　　此外，薪酬總量核定和個(gè)人績(jī)效工資分配不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤，薪酬分配體現(xiàn)崗位的技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)、貢獻(xiàn)等，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定在核定的收支結(jié)余中提取職工福利基金和獎(jiǎng)勵(lì)基金。

　　以福建三明為例，除實(shí)行“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”，向能者傾斜、向一線傾斜、多勞多得，還實(shí)行目標(biāo)年薪制，考核與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和社會(huì)評(píng)議相掛鉤，切斷了醫(yī)務(wù)人員收入與科室收入的關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員核定工資從2011年的4.2萬(wàn)元增加到2015年的8.9萬(wàn)元，與醫(yī)務(wù)性收入同步增長(zhǎng)，年均增長(zhǎng)34%，是社會(huì)平均工資的1.68倍。