食管癌根治性放療術(shù)后能否再行手術(shù)治療？

　　食管癌患者選擇根治性放射治療一般包括兩種原因：①因病程晚期（T4）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）、伴有嚴(yán)重合并癥、或高齡等無法耐受手術(shù)的原因而放棄手術(shù)；②患者有明確的手術(shù)指征，但由于恐懼手術(shù)或因?yàn)榻?jīng)濟(jì)、社會(huì)、宗教等原因而選擇根治性放射治療（DCRT）。后一類患者在放療失敗后，可考慮再行手術(shù)治療。

　　值得注意的是，放射治療畢竟屬于姑息性治療范疇，根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，DCRT后約有40%~60%的患者由于病灶對放射線不敏感，導(dǎo)致在根治性照射劑量后復(fù)查胃鏡，仍然被診斷為食管鱗癌。如果放療后三個(gè)月內(nèi)胃鏡下仍可找到腫瘤細(xì)胞，則不應(yīng)該被認(rèn)為是放療后復(fù)發(fā)，而應(yīng)劃入放療無效范圍。對這類患者如再行化療，效果往往很差（哪怕進(jìn)行最優(yōu)方案的支持治療，患者的生存期也常常不到1年）。挽救性手術(shù)是DCRT失敗患者唯一可以達(dá)到治愈并長期生存的方法。既往研究顯示，術(shù)后中位生存時(shí)間可達(dá)8.0個(gè)月，1年、2年、3年生存率分別為29.8％、5.9％和4.0％，另有文獻(xiàn)報(bào)道，高選擇性的病例術(shù)后5年OS（總生存）率為25~35%，DFS（無病生存）率達(dá)10~20%。

　　放療對靶向組織照射，達(dá)到殺滅或控制腫瘤細(xì)胞生長的目的，但也會(huì)對周圍組織產(chǎn)生重大影響（包括組織急性水腫、纖維化、脆性增加、血管閉塞、解剖間隙消失、組織融合等），增加再次手術(shù)的難度。部分患者由于放療所造成的炎性反應(yīng)，血管異常豐富，手術(shù)中極易造成出血，甚至因?yàn)閯?chuàng)面嚴(yán)重滲血、無法解剖而終止手術(shù)。

　　手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

　　放療反應(yīng)一般在照射15天后開始出現(xiàn)，一個(gè)月時(shí)達(dá)到峰值，三個(gè)月后急性反應(yīng)消失，并趨于穩(wěn)定。因此，如果采用術(shù)前輔助放療（NRT），照射劑量為總劑量的1/3或1/2，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在放療后第二周后實(shí)施為佳。

　　根治性照射劑量后的急性期可導(dǎo)致放射性肺炎、肺功能損害；影響頸部氣管及食管血供，顯著增加術(shù)后氣管瘺及吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)；上腹部放射將增加術(shù)后管胃壞死、吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)DCRT還可能抑制機(jī)體免疫功能和導(dǎo)致營養(yǎng)不良。為了減少這種危險(xiǎn)，DCRT后手術(shù)時(shí)間窗應(yīng)選擇在照射完全結(jié)束后3個(gè)月比較合適。這個(gè)時(shí)間組織急性炎癥水腫期已經(jīng)消失，轉(zhuǎn)為機(jī)化、融合階段。雖然可能存在手術(shù)解剖面不清晰或者消失的問題，但出血量和其他臟器的副損傷明顯減小。

　　根治性放療后手術(shù)切除率的評估

　　DCRT對瘤體以及周圍組織可產(chǎn)生明顯的物理反應(yīng)，放療后的腫瘤能否切除取決于腫瘤的位置、外侵程度和周圍組織的放療反應(yīng)。在手術(shù)中盡量爭取R0切除，避免R1/R2切除，這是提高臨床療效的關(guān)鍵因素。根據(jù)文獻(xiàn)資料，挽救性手術(shù)的切除率約為84.6％，R0切除率約69.2％。

　　由于隆突平面以下食管周圍的重要臟器相對較少，因此只要腫瘤外侵不嚴(yán)重，手術(shù)切除往往是可行的。但是要重視的是，由于放療后周圍組織的機(jī)化、固定，以致食管的牽拉受限，因此腫瘤一旦和主動(dòng)脈相侵，右胸手術(shù)可能很難游離食管，此時(shí)左經(jīng)胸直視下解剖瘤體則更加安全。

　　隆突以及隆突平面以上的腫瘤是手術(shù)切除的一大難點(diǎn)。由于食管和氣管緊密相連，腫瘤極易侵及氣管膜部，放療可能導(dǎo)致原本位置較為緊密的兩個(gè)組織相互融合，失去正常的解剖間隙，如果強(qiáng)行解剖，則很容易導(dǎo)致氣管膜部或食管的破損。

　　從影像學(xué)分析，正常食管和氣管之間應(yīng)為銳角，雖然經(jīng)過放療，但氣管和食管之間接觸面小，手術(shù)分離仍可完成；但如果瘤體包裹氣管或放療后組織融合，氣管和食管之間形成鈍角，則手術(shù)切除率幾乎為0。同時(shí)氣管環(huán)變形受壓，瘤體突入氣管腔內(nèi)和伴有氣道出血也是手術(shù)無法切除的重要特征。而在手術(shù)中，一旦氣管膜部破損，常常修補(bǔ)困難。

　　另外，對于跨越頸胸部的腫瘤必須高度重視，這類腫瘤經(jīng)放療后手術(shù)切除率很低。且由于手術(shù)視野差、組織僵硬變脆，部分組織解剖必須在盲視下完成，極易誤傷氣管和大血管，同時(shí)由于手術(shù)視野狹小，一旦損傷很難顯露和修復(fù)，對于這類患者建議放棄手術(shù)。

　　根治性放療術(shù)后的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對

　　挽救性手術(shù)伴隨著較高的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，是常規(guī)手術(shù)的3~4倍。常見的嚴(yán)重并發(fā)癥包括：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），吻合口瘺，氣管、支氣管瘺（局部壞死），主動(dòng)脈大出血等。有文獻(xiàn)報(bào)道，這類患者的住院死亡率為7%~33%，所以手術(shù)的成功不僅是病例的選擇，還包括手術(shù)措施的得當(dāng)?；谖墨I(xiàn)及多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，筆者總結(jié)了以下幾項(xiàng)操作要點(diǎn)，以應(yīng)對術(shù)中的各種危險(xiǎn)因素。

　　當(dāng)解剖困難而手術(shù)又必須完成下去時(shí)，寧可食管破損，也不要損傷氣管或大血管，其中最易傷及的是氣管。由于放射線的作用氣管組織脆性增加，失去彈性，損傷后常難以修補(bǔ)。直接縫合容易切割氣管組織，往往使破口擴(kuò)大，因此需用滌綸片作為墊片間斷縫合，盡量一次修補(bǔ)成功，此時(shí)周圍往往沒有可利用的組織來加固或者覆蓋。

　　在解剖面不清楚時(shí)盡量不要用超聲刀。由于超聲刀的熱傳導(dǎo)性，很容易造成周圍組織變性、壞死，而術(shù)中短時(shí)間內(nèi)又無法發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致臟器遲發(fā)性破損。超聲刀導(dǎo)致的食管破損、氣管破損的案例時(shí)有報(bào)道，值得警惕。另外，尤其要重視大血管的損傷。超聲刀的熱效應(yīng)可造成血管壁的變性、壞死，當(dāng)手術(shù)結(jié)束，病人復(fù)蘇，血壓升高時(shí)，大血管突然破裂，將導(dǎo)致無法搶救的惡性后果。

　　術(shù)前影像學(xué)檢查常常難以確定瘤體周圍組織是否呈冰凍狀態(tài)，如術(shù)中探查證實(shí)瘤體和周圍組織融合成團(tuán)，無法解剖時(shí)，建議放棄手術(shù)，切忌強(qiáng)行解剖。

　　吻合口距照射野必須≥5cm。放射治療可以對局部組織的血供產(chǎn)生負(fù)面影響，因此在照射區(qū)域3cm以內(nèi)進(jìn)行消化道重建是有風(fēng)險(xiǎn)的。

　　由于放療后組織融合病灶可能和脊柱前緣緊密粘連，解剖時(shí)無法識(shí)別和分離胸導(dǎo)管，容易導(dǎo)致?lián)p傷，甚至損傷后不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，如術(shù)中疑有胸導(dǎo)管損傷，可預(yù)防性的結(jié)扎下段胸導(dǎo)管，以免術(shù)后乳糜漏。

　　關(guān)于食管癌根治性放療術(shù)后的淋巴結(jié)清掃

　　放療以后縱隔組織分別經(jīng)過水腫、機(jī)化、融合的演變過程，造成手術(shù)解剖面的消失，組織間隙不清，淋巴結(jié)清掃頗為困難，尤其擴(kuò)大清掃時(shí)極有可能損傷其他臟器；同時(shí)經(jīng)過放療以后部分淋巴結(jié)可能出現(xiàn)壞死或腫瘤細(xì)胞死亡，因此不推薦三野或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。尤其在隆突水平，如無法解剖周圍組織結(jié)構(gòu)，建議作淋巴結(jié)采樣即可。存在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者即使三野清掃預(yù)后依然很差，常于8月內(nèi)死亡。有研究報(bào)道27例放療后再手術(shù)患者共清掃淋巴結(jié)243枚，平均8.6枚/人，其中41枚淋巴結(jié)陽性，平均陽性率為17%，這組數(shù)字低于常規(guī)手術(shù)的淋巴結(jié)清掃。其原因可能有三：①主觀上清掃不夠；②客觀上清掃困難；③放療后淋巴結(jié)陽性率下降。

　　DCRT后惡性并發(fā)癥的挽救性手術(shù)

　　DCRT最重要的并發(fā)癥包括：食管氣管瘺、食管主動(dòng)脈侵潤/瘺和放射性食管出血，這三者均可導(dǎo)致患者在短期內(nèi)死亡。

　　DCRT后食管氣管瘺是最常見的惡性并發(fā)癥之一，發(fā)生在頸部和胸內(nèi)的食管主氣管瘺預(yù)示著病灶的不可切除性，患者常常合并有嚴(yán)重的吸入性肺炎，而且胸內(nèi)氣管由于受到腫瘤和放射線的影響不可能實(shí)現(xiàn)重建或是修補(bǔ)。因此，最佳的選擇是放置支架和行胃造瘺術(shù)，以此來隔絕食管和氣管之間的交通，同時(shí)提供充足的腸內(nèi)營養(yǎng)。如果瘺口發(fā)生在食管和下肺葉支氣管之間，如術(shù)前評估病灶可切除，可行食管切除加下肺葉切除，這種手術(shù)的安全性和效果往往令人滿意。

　　食管癌主動(dòng)脈侵潤/食管主動(dòng)脈瘺：食管中段癌DCRT后，少數(shù)患者表現(xiàn)為嘔吐新鮮血液，經(jīng)造影可證實(shí)為主動(dòng)脈受侵或食管主動(dòng)脈瘺，后者往往導(dǎo)致突發(fā)性死亡。食管癌主動(dòng)脈侵潤能否實(shí)行挽救性手術(shù)，主要取決于病變的部位和主動(dòng)脈受累的程度。胸主動(dòng)脈受累但沒有形成主動(dòng)脈瘺時(shí)，手術(shù)方案有兩種：一是全食管切除＋主動(dòng)脈節(jié)段切除＋人工大血管置換，這種手術(shù)的徑路必須選擇左胸切口，消化道重建為胸骨后路徑頸部吻合，術(shù)后給以抗凝治療；二是主動(dòng)脈內(nèi)支架＋全食管切除，同樣選擇左胸切口和胸骨后路徑頸部吻合。該切口的優(yōu)點(diǎn)是一旦發(fā)生主動(dòng)脈破裂可以及時(shí)在直視下修補(bǔ)或置換，同時(shí)避免了胸內(nèi)吻合造成的胸腔污染。

　　放射性食管出血：這是由于放射線照射導(dǎo)致的食管瘤體表面的破潰出血，嚴(yán)重者僅從臨床癥狀難以和早期主動(dòng)脈瘺相鑒別。同樣為新鮮出血，但其出血量明顯小于食管主動(dòng)脈瘺所導(dǎo)致的出血。雖然出血的原因?yàn)槭彻芰鲶w所導(dǎo)致，但臨床上仍然需要高度重視，常常意味著病灶的晚期，手術(shù)切除率很低。術(shù)中必須仔細(xì)解剖食管和主動(dòng)脈之間的關(guān)系，防止?jié)撛诘氖彻苤鲃?dòng)脈瘺。

　　2009年至2015年，我院完成31例根治性放療術(shù)后食管癌復(fù)發(fā)再手術(shù)病例，放療后至手術(shù)時(shí)間為3~37個(gè)月，術(shù)前均經(jīng)病理證實(shí)為鱗癌。手術(shù)方案為：右胸三切口手術(shù)7例，右胸二切口18例，左胸一切口4例，全喉+全食管切除術(shù)2例。R0切除20例（64%），R1切除4例，R2切除3例，無法切除4例；手術(shù)切除率87.1%（27/31）；共清掃淋巴結(jié)279枚，平均9枚/人，陽性率為16.7%。

　　術(shù)后主要并發(fā)癥為吻合口瘺3例，2例為頸部瘺，1例胸內(nèi)瘺；呼吸功能衰竭1例，經(jīng)治療后痊愈，無院內(nèi)死亡。術(shù)后平均住院天數(shù)21天，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、ICU滯留時(shí)間、切口感染等與單純手術(shù)組相比總體差異不大。

　　綜上所述，根治性放射治療失敗后的挽救性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)雖然較高，手術(shù)切除率下降，但只要選擇合適的病例，術(shù)前仔細(xì)評估，順利完成手術(shù)是完全可能的。