三醫(yī)聯(lián)動起來，理論才能真正指導(dǎo)實踐。

　　藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并非“醫(yī)保定價”，作為醫(yī)?；鸷突颊吖餐湍骋凰幤废蛱峁┓剑ㄡt(yī)療機構(gòu)、零售藥店）結(jié)算費用基準(zhǔn)，其本質(zhì)是為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品消費設(shè)定補償標(biāo)準(zhǔn)，通過與藥品采購等相關(guān)政策的銜接配合，對藥品價格發(fā)揮市場調(diào)控引導(dǎo)作用，達(dá)到“發(fā)現(xiàn)市場真實價格、引導(dǎo)價格合理形成”的制度目標(biāo)。

　　域外國家大多按通用名制定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，即“一通用名，一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”。與之相對應(yīng)，其結(jié)算模式按“支付標(biāo)準(zhǔn)”統(tǒng)一結(jié)算。即就同一通用名藥品，不同廠牌可能有不同市場零售價格，但醫(yī)?；饍H支付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，藥品零售價格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分需由患者自付。

　　我國藥品一致性評價制度尚在起步階段，同通用名藥品多家企業(yè)生產(chǎn)的情況較為普遍。截至2014年，我國CFDA共頒發(fā)17.2萬個藥品批準(zhǔn)文號，藥品市場流通藥品品種共1.5萬種，這些生產(chǎn)企業(yè)通常在研發(fā)能力、生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)設(shè)備等方面差異較大，導(dǎo)致我國同通用名藥品質(zhì)量和療效呈梯度化分布。

　　因此，我國醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)形成機制“三階段”發(fā)展路徑，以體現(xiàn)對不同質(zhì)量藥品的價格控制和市場引導(dǎo)作用。根據(jù)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分階段形成機制，其結(jié)算模式也應(yīng)作出配套化設(shè)計，筆者認(rèn)為可分為“按廠牌”支付和“按通用名”支付兩種結(jié)算模式。

　　“按廠牌”支付

　　一、藥品零售價低于支付標(biāo)準(zhǔn)

　　結(jié)算模式

　　國際通行結(jié)算模式是將藥品差價收益直接或間接全部歸醫(yī)療機構(gòu)或藥店所有。該處理模式允許零售價與支付標(biāo)準(zhǔn)之間的價格差作為醫(yī)療機構(gòu)的合理利潤，激勵醫(yī)療機構(gòu)主動與企業(yè)議價。也就是說，醫(yī)保機構(gòu)以支付標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)向醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用，參?；颊邉t按零售價格結(jié)算費用。

　　利弊分析

　　二、藥品零售價高于支付標(biāo)準(zhǔn)

　　結(jié)算模式

　　“按廠牌支付”階段，每個廠牌藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)購銷的量價數(shù)據(jù)，采用量價加權(quán)平均法并結(jié)合分位數(shù)法、中標(biāo)數(shù)據(jù)等因素制定，從而保證同通用名項下的高質(zhì)量藥品相應(yīng)獲得較高支付標(biāo)準(zhǔn)（即其品牌溢價部分也包含在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)中），在該情況下，筆者認(rèn)為原則上藥品的零售價格不得高于支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　若出現(xiàn)零售價高于支付標(biāo)準(zhǔn)，則高出部分應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)全部承擔(dān)，醫(yī)保基金和患者按支付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院結(jié)算。對于由市場供應(yīng)等特殊因素使得醫(yī)療機構(gòu)在藥品采購時不能議價成功，同時藥品臨床必需且無替代的特殊情況，患者可以實際售價向醫(yī)院結(jié)算，與醫(yī)療機構(gòu)共同承擔(dān)高出部分。

　　利弊分析

　　“按通用名”支付

　　一、藥品零售價低于支付標(biāo)準(zhǔn)

　　結(jié)算模式與利弊分析與“按廠牌”支付是一致的。

　　二、藥品零售價高于支付標(biāo)準(zhǔn)

　　結(jié)算模式

　　若高出部分由患者承擔(dān)，是否損害患者剛性福利？為此，有部分專家和學(xué)者主張，“按通用名支付階段，高出支付標(biāo)準(zhǔn)部分應(yīng)由醫(yī)院與患者共同承擔(dān)”。筆者認(rèn)為，上述制度設(shè)計不符合我國基本醫(yī)療保險體系“?；?、廣覆蓋”基本原則。在藥品已全部通過一致性評價的前提下，理論上說，品牌原研藥與仿制藥質(zhì)量接近一致，因此對其品牌溢價部分理應(yīng)由患者自行承擔(dān)。

　　利弊分析1

　　按通用名支付階段，如果高出支付標(biāo)準(zhǔn)部分應(yīng)由醫(yī)院與患者共同承擔(dān)，將產(chǎn)生以下負(fù)效應(yīng)：

　　1、醫(yī)療機構(gòu)：抑制高品質(zhì)藥物的采購需求。

　　國外實踐表明，實施一致性評價制度后，原研藥和高仿藥等高品質(zhì)藥物的采購價格仍然普遍高于普通仿制藥，甚至可能高于支付標(biāo)準(zhǔn)。若高出部分由醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)院必然虧損經(jīng)營，除非有國家財政補貼，否則醫(yī)療機構(gòu)對原研藥和高仿藥采購需求必然大幅下降，甚至出現(xiàn)不采購、不進(jìn)藥（斷貨）的情況。

　　2、患者：用藥選擇權(quán)利受限。

　　對消費者而言，由于市場和醫(yī)院不出售高品質(zhì)藥物，患者自費選擇高品質(zhì)藥品權(quán)利被剝奪，多元的醫(yī)療需求得不到滿足，藥品可及性受到影響，當(dāng)然也無法發(fā)揮藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的引導(dǎo)作用。

　　3、生產(chǎn)企業(yè)：消極生產(chǎn)，轉(zhuǎn)移目標(biāo)市場。

　　醫(yī)療機構(gòu)將大力與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行殺價，部分企業(yè)會通過使用低價劣質(zhì)的生產(chǎn)原料、忽視藥品儲存的嚴(yán)苛條件甚至減少藥品主要活性成分含量等方式來降低生產(chǎn)成本；而部分為維持品牌和質(zhì)量的企業(yè)將放棄公立醫(yī)院市場，轉(zhuǎn)戰(zhàn)零售藥店、民營醫(yī)院等標(biāo)外市場，或直接放棄無利可圖但有利于患者的藥品。

　　利弊分析2

　　未來階段我國可與國際接軌，高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分由患者全部承擔(dān)，在我國藥品費用共付制度下即醫(yī)?；鸢粗Ц稑?biāo)準(zhǔn)以醫(yī)保報銷比例向醫(yī)院結(jié)算費用。

　　1、醫(yī)保基金：控費效應(yīng)顯著，充分體現(xiàn)“保基本、廣覆蓋”的原則

　　任何品種支付標(biāo)準(zhǔn)的形成，均有絕大部分的藥品價格處于支付標(biāo)準(zhǔn)之下、部分藥品價格處于支付標(biāo)準(zhǔn)之上的可能。高出部分全部由患者自行承擔(dān)或商保承擔(dān)，則符合我國基本醫(yī)療保險“?；尽V覆蓋”原則。

　　2、醫(yī)療機構(gòu)：促進(jìn)合理用藥

　　對醫(yī)院而言，醫(yī)生對于原研藥具有很高的品牌忠誠度和產(chǎn)品首因效應(yīng)，該模式能夠滿足醫(yī)生處方原研藥的用藥習(xí)慣，降低用藥風(fēng)險；配套總額預(yù)付的支付方式改革，醫(yī)院在采購時也將更加關(guān)注藥品的療效與價格的均衡，不“誘導(dǎo)消費”，亦不“唯低價是取”。

　　3、患者：防止藥價虛高，提高藥品可及性

　　對患者而言，若患者選擇零售價格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，需要支付由于差額而產(chǎn)生的費用。因此，患者在購藥時能夠綜合考慮相關(guān)費用和療效，依據(jù)相關(guān)藥品信息和替代藥品信息，放棄購買臨床療效相似但價格偏高的藥品，倒逼價格虛高藥品退出市場，提高藥品可及性。

　　4、生產(chǎn)企業(yè)：引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，體現(xiàn)品牌溢價效應(yīng)

　　患者對于原研藥的品牌價值是認(rèn)可的，對于具有療效優(yōu)勢和品牌效應(yīng)的原研藥也愿意支付其高出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，從而能達(dá)到區(qū)分藥品質(zhì)量的作用，引導(dǎo)藥企根據(jù)藥品質(zhì)量制定合理的價格，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，充分體現(xiàn)企業(yè)的品牌溢價。

　　結(jié)算模式設(shè)計要守住三大原則

　　我國藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制度系引導(dǎo)市場價格合理形成的政策杠桿，而藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)算模式則是實現(xiàn)上述杠桿效應(yīng)的關(guān)鍵機制。通過結(jié)算模式科學(xué)設(shè)計，不僅實現(xiàn)“醫(yī)?？刭M、防止藥價虛高，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”三大政策目標(biāo)，而且有利于促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動，通過調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)議價動力，優(yōu)化采購模式和招采合一，實現(xiàn)公立醫(yī)院藥品采購行為和用藥行為的規(guī)范性、透明度和可預(yù)期性。

　　為實現(xiàn)上述政策目標(biāo)，在藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算模式的設(shè)計過程中還應(yīng)注意以下三個原則：

　　患者剛性福利原則

　　醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度對公立醫(yī)院藥品準(zhǔn)入、臨床藥品使用、藥品價格形成和醫(yī)保費用支出等將產(chǎn)生重大影響，通過“給予醫(yī)院和企業(yè)盈利空間、允許患者選擇購藥”的利益引導(dǎo)結(jié)算模式，從而真正建立公立醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約激勵機制和市場競爭機制，防止醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)因生存壓力而產(chǎn)生藥品短缺現(xiàn)象，并配合支付標(biāo)準(zhǔn)的定期調(diào)整機制發(fā)現(xiàn)真實的市場價格，提高患者用藥的可獲得性和可及性，保障患者的福利剛性。

　　多方利益平衡原則

　　新醫(yī)改和支付標(biāo)準(zhǔn)制度的政策目標(biāo)不應(yīng)為“唯控費論”，而忽略藥品質(zhì)量和可獲得性；醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)不能僅逐利，而忽略藥品與醫(yī)療服務(wù)的公共屬性。結(jié)算模式的設(shè)計，要充分調(diào)動醫(yī)院、藥企、患者等各利益相關(guān)方的市場參與度，促進(jìn)“控費用”“保供應(yīng)”和“促發(fā)展”醫(yī)改三項主要目標(biāo)平衡推進(jìn)。

　　三醫(yī)協(xié)同推進(jìn)原則

　　實施藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度，既是醫(yī)保制度的改革與創(chuàng)新，也是國家藥物政策的調(diào)整，同時對醫(yī)療體制的改革產(chǎn)生重要影響，即“三醫(yī)”聯(lián)動改革的整體推進(jìn)。因此藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)算方式只有與藥品采購制度、藥品一致性評價、醫(yī)保支付制度、公立醫(yī)院改革同步推進(jìn)（特別是零差率和分級診療制度），分階段設(shè)計、逐步適應(yīng)，才有可能真正實現(xiàn)其“發(fā)現(xiàn)價格、引導(dǎo)價格”的制度目標(biāo)。