近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與進(jìn)步，我國(guó)正在經(jīng)歷著人口老齡化、城鎮(zhèn)化的過(guò)程，居民基本健康需求增長(zhǎng)迅速并呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)，給基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立與完善帶來(lái)了挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系布局不完善、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足和配置不合理，不能有效滿足激增的預(yù)防、治療和康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)需求。

　　據(jù)數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，其中80%又集中在大中型醫(yī)院，呈“倒三角”的資源結(jié)構(gòu)，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求大部分在基層，呈“正三角”的需求結(jié)構(gòu)。醫(yī)療資源的倒三角與醫(yī)療需求的正三角導(dǎo)致了看病難，而分級(jí)診療能有效解決這個(gè)難點(diǎn)，同時(shí)能控制小病大治的不良現(xiàn)象，與醫(yī)藥分開(kāi)等政策結(jié)合控制醫(yī)保費(fèi)用。

　　本報(bào)告從分級(jí)診療政策的提出背景、分級(jí)診療的內(nèi)涵、我國(guó)分級(jí)診療的國(guó)家級(jí)和地方級(jí)政策、典型試點(diǎn)地區(qū)案例、海外分級(jí)診療政策幾個(gè)方面梳理分級(jí)診療的政策與成果分析，理清紛繁的分級(jí)診療政策背后清晰的發(fā)展脈絡(luò)。

　　一、分級(jí)診療制度的背景

　　近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與進(jìn)步，我國(guó)正在經(jīng)歷著人口老齡化、城鎮(zhèn)化的過(guò)程，居民基本健康需求增長(zhǎng)迅速并呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)，給基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立與完善帶來(lái)了挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系布局不完善、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足和配置不合理，不能有效滿足激增的預(yù)防、治療和康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)需求。

　　據(jù)數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，其中80%又集中在大中型醫(yī)院，呈“倒三角”的資源結(jié)構(gòu)，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求大部分在基層，呈“正三角”的需求結(jié)構(gòu)。醫(yī)療資源的倒三角與醫(yī)療需求的正三角導(dǎo)致了看病難，而分級(jí)診療能有效解決這個(gè)難點(diǎn)，同時(shí)能控制小病大治的不良現(xiàn)象，與醫(yī)藥分開(kāi)等政策結(jié)合控制醫(yī)保費(fèi)用。

　　分級(jí)診療制度的建立旨在扭轉(zhuǎn)當(dāng)前不合理的醫(yī)療資源配置格局，解決資源配置不均衡的問(wèn)題。圍繞城鄉(xiāng)協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，依托廣大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，探索合理配置資源、有效盤(pán)活存量、提高資源配置使用效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制架構(gòu)。

　　二、分級(jí)診療的基本內(nèi)涵

　　分級(jí)診療制度是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。

　　2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），部署加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，形成科學(xué)、有序的就醫(yī)格局，進(jìn)一步保障和改善民生。

　　分級(jí)診療的目標(biāo)任務(wù)

　　分級(jí)診療的關(guān)鍵內(nèi)容

　　建立分級(jí)診療制度需實(shí)現(xiàn)慢性病、常見(jiàn)病、多發(fā)病的基層首診和轉(zhuǎn)診，并構(gòu)建布局合理、層級(jí)優(yōu)化、功能完善、協(xié)同聯(lián)動(dòng)的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，結(jié)合疾病診療特點(diǎn)，圍繞患者預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理等不同需求提供科學(xué)、適宜、連續(xù)、高效的診療服務(wù)。分級(jí)診療制度的關(guān)鍵內(nèi)容為不同級(jí)別醫(yī)院“分工”明確。

　　目前面臨的問(wèn)題及解決方法

　　長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)形成了患者選擇醫(yī)院和醫(yī)生的就醫(yī)模式，且由于城鄉(xiāng)之間就醫(yī)資源差距較大，隨著居民收入的增加，經(jīng)濟(jì)條件好的患者均形成了無(wú)論大病或小病均去市級(jí)及以上醫(yī)院診治、尋求名醫(yī)診治的診療習(xí)慣。為了追求一定的經(jīng)濟(jì)效益，省市級(jí)醫(yī)院憑借相對(duì)豐富的資源和技術(shù)優(yōu)勢(shì)來(lái)治療大病和小病，醫(yī)院的兩極分化也由此逐漸產(chǎn)生。大醫(yī)院門(mén)庭若市，小醫(yī)院門(mén)可羅雀。大醫(yī)院上大規(guī)模、買(mǎi)精設(shè)備、擴(kuò)床位，越來(lái)越多的患者前往大醫(yī)院看病，“虹吸”患者的現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重。醫(yī)院與患者在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)運(yùn)行著這樣的就醫(yī)模式，頑固的就醫(yī)習(xí)慣不易在短時(shí)間內(nèi)改變。

　　另外，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)水平有待提高。目前，基層醫(yī)護(hù)人員的的技術(shù)起點(diǎn)較低，專(zhuān)科文憑較多、所學(xué)專(zhuān)業(yè)單一，且流動(dòng)性較大。服務(wù)質(zhì)量暫時(shí)難以“取信于民”。

　　在信息化的時(shí)代，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理滯后也是分級(jí)診療過(guò)程中遇到的一大問(wèn)題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及衛(wèi)生院信息管理系統(tǒng)簡(jiǎn)單、運(yùn)作低效，沒(méi)有與省市級(jí)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)互通，同時(shí)省、市大醫(yī)院與基層衛(wèi)生院沒(méi)有建設(shè)相對(duì)統(tǒng)一的軟件管理模塊和信息化互通平臺(tái)，因此無(wú)法實(shí)現(xiàn)資源共享，行政主管部門(mén)無(wú)法監(jiān)管，首診在基層、雙向轉(zhuǎn)診的工作就不好展開(kāi)

　　針對(duì)分級(jí)診療過(guò)程中的種種問(wèn)題，國(guó)家層面主導(dǎo)了一系列對(duì)策，寄望改變現(xiàn)狀并加快推進(jìn)分級(jí)診療制度的進(jìn)程。

　　一是國(guó)家出臺(tái)政策進(jìn)行干預(yù)。由政府衛(wèi)生行政部門(mén)牽頭對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，進(jìn)行細(xì)化的西醫(yī)、中醫(yī)、專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)醫(yī)療體系認(rèn)定。其次，加強(qiáng)基層醫(yī)療技術(shù)力量的充實(shí)。因?yàn)橹挥谢鶎俞t(yī)療技術(shù)真正提高，患者才會(huì)逐漸對(duì)基層就醫(yī)過(guò)程產(chǎn)生信任，并逐漸改變“大病小病都去省市級(jí)醫(yī)院”的現(xiàn)狀。具體措施包括加大基層機(jī)構(gòu)就業(yè)學(xué)生的分配，先滿足量的要求；強(qiáng)化醫(yī)生培訓(xùn)等。

　　第三是完善新農(nóng)合醫(yī)?；颊叩膱?bào)銷(xiāo)機(jī)制。按制定的各級(jí)醫(yī)院診療的病種，雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，合理分流，在保證醫(yī)?；鸢踩那疤嵯?，調(diào)整提高基層醫(yī)院診療報(bào)銷(xiāo)比例，使更多的居民診療在基層、得實(shí)惠于基層。

　　最后是進(jìn)行廣泛的衛(wèi)生知識(shí)教育宣傳，從政策層面引導(dǎo)群眾分級(jí)就醫(yī)。向民眾廣泛宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，及常見(jiàn)病、多發(fā)病等80%能在基層得到有效治療和康復(fù)的疾病。廣泛宣傳各級(jí)醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、診療病種、專(zhuān)科開(kāi)展情況、醫(yī)改政策、雙向轉(zhuǎn)診制度、報(bào)銷(xiāo)制度等相關(guān)知識(shí)，逐漸轉(zhuǎn)變居民老舊的就醫(yī)觀念，合理引導(dǎo)民眾分級(jí)診療。

　　三、分級(jí)診療國(guó)家級(jí)政策

　　2002年至今，我國(guó)共頒布分級(jí)診療相關(guān)政策19條，發(fā)布方為中共中央、國(guó)務(wù)院、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、五部委。

　　2002年—2016年10月我國(guó)每年新出臺(tái)國(guó)家級(jí)政策數(shù)量圖

　　由上圖可知，2002年至2011年，我國(guó)每年國(guó)家級(jí)政策出臺(tái)的數(shù)量較為穩(wěn)定平緩。2012年至2016年，數(shù)量增多，且頻率相比前10年大幅加快。分級(jí)診療成為國(guó)家醫(yī)改的重頭戲。

　　其中主要有9大重要節(jié)點(diǎn)：

　　分級(jí)診療重點(diǎn)政策時(shí)間軸

　　它們分別從鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物制度、甲級(jí)醫(yī)院的角度提出了推進(jìn)分級(jí)診療的要求和具體方案。目前，推進(jìn)程度最好的是關(guān)于吸引更多醫(yī)生走向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策。

　　2015年1月，李克強(qiáng)總理在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上表示，要千方百計(jì)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，為他們搭建留得住、能發(fā)展、有保障的舞臺(tái)，使有能力的村醫(yī)樂(lè)意留在農(nóng)村。為保障鄉(xiāng)村醫(yī)生合理待遇和鄉(xiāng)村醫(yī)生工作環(huán)境，我國(guó)提出要健全鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)償政策，將省財(cái)政每年補(bǔ)助每個(gè)行政村衛(wèi)生站1萬(wàn)元資金統(tǒng)一補(bǔ)貼公建民營(yíng)村衛(wèi)生站。農(nóng)村地區(qū)2015年新增的人均5元基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金全部用于鄉(xiāng)村醫(yī)生。

　　對(duì)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制內(nèi)管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在村衛(wèi)生站工作至退休年齡的按照有關(guān)規(guī)定參加機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)并享受相應(yīng)待遇。未納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制內(nèi)管理、與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立勞動(dòng)關(guān)系的鄉(xiāng)村醫(yī)生，將參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。達(dá)到法定退休年齡的，按規(guī)定享受相應(yīng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，對(duì)達(dá)到法定退休年齡未繳滿15年養(yǎng)老保險(xiǎn)繼續(xù)繳費(fèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況給予適當(dāng)補(bǔ)助。

　　分級(jí)診療重要政策推進(jìn)程度表

　　除了目前在鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)方面做出的努力，最近的一條關(guān)于分級(jí)診療的重要政策為，2016年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《綱要》）。《綱要》中提到，要建立專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合和專(zhuān)科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三位一體”的重大疾病防控機(jī)制，建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合。建立不同層級(jí)、不同類(lèi)別、不同舉辦主體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，不斷完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，基層普遍具備居民健康守門(mén)人的能力。完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面建立成熟完善的分級(jí)診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療－康復(fù)－長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈。引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院逐步減少普通門(mén)診，重點(diǎn)發(fā)展危急重癥、疑難病癥診療。完善醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)院集團(tuán)等多種分工協(xié)作模式，提高服務(wù)體系整體績(jī)效。加快醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域軍民融合，積極發(fā)揮軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作用，更好為人民服務(wù)。

　　另外，作為推進(jìn)分級(jí)診療制度的一部分，國(guó)家也召開(kāi)了一系列的分級(jí)診療研討會(huì)。

　　我國(guó)分級(jí)診療重點(diǎn)研討會(huì)

　　四、分級(jí)診療地方政策

　　2005年1月至2016年10月，我國(guó)各省份也出臺(tái)了相應(yīng)的分級(jí)診療政策，其中，出臺(tái)政策數(shù)量總和前三位的省份分別為：遼寧（24條）、江蘇（22條）、寧夏（17條）、天津（17條）、山東（17條）。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，就目前分級(jí)診療政策開(kāi)展深度來(lái)看，上海、江蘇、寧夏為推進(jìn)分級(jí)診療最順利、最深入的三個(gè)省，且上海早于2005年就已開(kāi)始探索分級(jí)診療。

　　分級(jí)診療政策重點(diǎn)案例——上海

　　（1）上海分級(jí)診療推進(jìn)情況概覽

　　上海分級(jí)診療推進(jìn)情況時(shí)間軸

　?。?）上海特色模式——“1+1+1”

　　在上海市推進(jìn)分級(jí)診療政策的過(guò)程中，“1+1+1”的模式是其特色所在。所謂“1+1+1”是指社區(qū)居民、老年人、慢性病患者為主體簽約1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級(jí)醫(yī)院、1家市級(jí)醫(yī)院。簽約市民患病后，先前往簽約家庭醫(yī)生處就診，如病情較重，再通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)癥治療。在轉(zhuǎn)診過(guò)程中，患者需要在社區(qū)進(jìn)行預(yù)約就診，對(duì)需要在上級(jí)醫(yī)院完成的臨床檢查，可以在社區(qū)直接完成預(yù)約和收費(fèi)。居民轉(zhuǎn)診回來(lái)，對(duì)其進(jìn)行延續(xù)治療。對(duì)社區(qū)的住院病人，上級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家會(huì)每周來(lái)社區(qū)進(jìn)行教學(xué)查房。居民需要轉(zhuǎn)診住院，在社區(qū)可以為其預(yù)約床位。

　　未來(lái)，家庭醫(yī)生將成為居民健康、衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費(fèi)用的“守門(mén)人”。家庭醫(yī)生可直接調(diào)閱居民的電子健康檔案和既往診療信息，并對(duì)簽約居民醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行管理，幫助市民就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　截至2016年9月15日，兩批試點(diǎn)已有122家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（上海全市共242家）正式開(kāi)展“1+1+1”簽約服務(wù)，已簽約居民50余萬(wàn)人，簽約量穩(wěn)步提高，已達(dá)到5000人/天以上。

　?。?）上海推進(jìn)分級(jí)診療效果較好的原因

　　究其原因，良好的經(jīng)濟(jì)文化基礎(chǔ)、沿海的地理位置是其得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。據(jù)上海人民政府辦公廳的數(shù)據(jù)顯示，2013年，上海市完成地方收入4109.51億元，比上一年增長(zhǎng)9.8%。同時(shí)，上海對(duì)全球新技術(shù)、文化的包容性也比較強(qiáng)，擁有創(chuàng)新、改革的土壤。

　　此外，2013年9月29日中國(guó)（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)正式成立，這一舉措加強(qiáng)了上海的對(duì)外交流。綜合使得上海人民更樂(lè)于接受革新，也更容易吸收我國(guó)醫(yī)改帶來(lái)的新變化。

　?。?）上海分級(jí)診療的具體成果

　　目前，上海閔行區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、閘北區(qū)已經(jīng)成為國(guó)家級(jí)三大EHR示范區(qū)。

　　?閔行區(qū)的無(wú)線數(shù)字醫(yī)療

　　?長(zhǎng)寧區(qū)

　　2010年10月，上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局與芬蘭阿爾托大學(xué)簽署了《中芬社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)信息化國(guó)際合作備忘錄》，引入芬蘭在應(yīng)用醫(yī)療信息化手段服務(wù)居民健康方面的先進(jìn)理念和服務(wù)模式，為老齡人群提供家庭的安全監(jiān)控、健康看護(hù)預(yù)警等服務(wù)。

　　同時(shí)，上海市長(zhǎng)寧區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已與上海交通大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院遠(yuǎn)程會(huì)診中心達(dá)成合作，患者可以在長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行檢測(cè)，社區(qū)衛(wèi)生中心將數(shù)據(jù)發(fā)送至遠(yuǎn)程會(huì)診中心，由專(zhuān)家進(jìn)行診斷后反饋結(jié)果。

　　?閘北區(qū)

　　2010年11月，微軟與上海市北高新園區(qū)下屬的上海數(shù)據(jù)港公司一起，在閘北區(qū)建立衛(wèi)生醫(yī)療云計(jì)算服務(wù)平臺(tái)，以云計(jì)算SaaS方式向閘北區(qū)的醫(yī)院提供醫(yī)院管理和居民健康檔案管理應(yīng)用服務(wù)。此外，上海市北高新園區(qū)和中國(guó)電信上海公司也簽署了戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，這次上海數(shù)據(jù)港公司和微軟合作的項(xiàng)目就將中國(guó)電信作為首選運(yùn)營(yíng)商。

　　2011年7月，上海市閘北區(qū)組建了中醫(yī)聯(lián)合體。閘北區(qū)的居民只要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)，就可直接預(yù)約到市中醫(yī)醫(yī)院各個(gè)科室的專(zhuān)家門(mén)診，并全面開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。根據(jù)閘北區(qū)中醫(yī)聯(lián)合體的協(xié)議，上海市中醫(yī)醫(yī)院向閘北區(qū)內(nèi)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)放專(zhuān)家預(yù)約號(hào)。此外，如果患者屬于轉(zhuǎn)診范疇，在市中醫(yī)醫(yī)院還可享受門(mén)診費(fèi)用轉(zhuǎn)診優(yōu)惠。

　　五、海外分級(jí)診療概況

　　分級(jí)診療制度在我國(guó)醫(yī)療改革的進(jìn)程中占有重要地位，而在海外如英國(guó)、日本、美國(guó)、澳大利亞等主流市場(chǎng)，也是核心所在。

　　分級(jí)診療政策對(duì)比

　　1.英國(guó)

　　英國(guó)的醫(yī)療制度主要依托三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、全科醫(yī)生與社區(qū)首診，以及轉(zhuǎn)診監(jiān)管機(jī)制進(jìn)行。

　　?三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

　　英國(guó)將醫(yī)療服務(wù)分為初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)。初級(jí)服務(wù)最普遍，針對(duì)一些較輕的疾病提供普通的門(mén)診服務(wù)，提供者為全科醫(yī)生。二級(jí)服務(wù)的供方為醫(yī)院，主要收治急診、重癥患者及需要專(zhuān)科醫(yī)生治療的患者。三級(jí)醫(yī)療服務(wù)則是為一些重癥患者進(jìn)行更加專(zhuān)業(yè)化的診療、護(hù)理服務(wù)。

　　?全科醫(yī)生與社區(qū)首診

　　英國(guó)法律規(guī)定公民或持6個(gè)月以上簽證的外國(guó)公民必須注冊(cè)家庭醫(yī)生，并與其簽約。每個(gè)居民都有對(duì)應(yīng)的免費(fèi)的家庭醫(yī)生，指導(dǎo)患者科學(xué)有序就醫(yī)、按需就醫(yī)。

　　全科醫(yī)生要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范化的培養(yǎng)，且入行門(mén)檻較高，準(zhǔn)入考核嚴(yán)格。此外，通過(guò)給予豐厚的薪金，穩(wěn)定了英國(guó)全科醫(yī)生的數(shù)量，很大程度上保證了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

　　?轉(zhuǎn)診監(jiān)管機(jī)制

　　第三方的初級(jí)保健托管機(jī)構(gòu)（primarycaretrusts,PCTs），從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)。第三方機(jī)構(gòu)可保留每年收入的盈余部分，且不因此影響次年的資金配置，但必須把盈余資金用作優(yōu)化設(shè)備和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上。由于預(yù)算金額既定，第三方機(jī)構(gòu)更加重視預(yù)防性服務(wù)、健康教育的效果，以降低不必要的開(kāi)支。

　　英國(guó)設(shè)有健康質(zhì)量框架（qualityoutcomesframework,QOF）注重績(jī)效評(píng)審，其內(nèi)容涵蓋臨床服務(wù)、機(jī)構(gòu)服務(wù)、輔助服務(wù)和病人感受4個(gè)領(lǐng)域。為防止全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診不規(guī)范，QOF被列入全科合同，其評(píng)估指標(biāo)直接與全科醫(yī)生的薪酬掛鉤。

　　同時(shí)，醫(yī)保政策的制定為轉(zhuǎn)診提供保障與支撐，限定公民除急診危重癥外，接受上級(jí)醫(yī)療必須經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，否則不予支付，醫(yī)院也不直接收治，患者如果不去看全科醫(yī)生，就只能去高消費(fèi)的私立醫(yī)院。

　　2.日本

　　日本尚未建立家庭醫(yī)生制度（或全科醫(yī)生）和法律強(qiáng)制的轉(zhuǎn)診制度。受地理?xiàng)l件所限，加上城市化進(jìn)程和患者的就醫(yī)習(xí)慣，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡和就診病人流向不合理是其面臨的挑戰(zhàn)之一。

　　日本的分級(jí)診療主要依靠完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)能和分工、提高基層服務(wù)能力、宣傳教育、人性化服務(wù)引導(dǎo)等舉措。同時(shí)也面臨老齡化、慢性病等挑戰(zhàn)。以上的背景與中國(guó)較相似。

　　?三級(jí)醫(yī)療圈

　　根據(jù)人口、地理、交通等分類(lèi)，適度打破行政區(qū)劃，設(shè)定層級(jí)錯(cuò)位、功能協(xié)同的三級(jí)醫(yī)療圈。一次醫(yī)療圈原則上以市町村為單位，為基民提供便捷的門(mén)診服務(wù)；二次醫(yī)療圈根據(jù)交通、人口密度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、患者流進(jìn)和流出比例等要素設(shè)立，其基干醫(yī)院主要提供住院服務(wù)；三次醫(yī)療圈原則上以都道府縣為單位的區(qū)域中心醫(yī)院，主要提供高精尖住院服務(wù)。

　　?醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分類(lèi)

　　日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分醫(yī)院、一般診療所和牙科診療所。隨著人口老齡化和疾病譜的變化，康復(fù)治療的需求不斷上升。將醫(yī)療圈內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行詳細(xì)分工，主要包括特定機(jī)能醫(yī)院、地域醫(yī)療支援醫(yī)院、中小型醫(yī)院、療養(yǎng)型醫(yī)院、精神病醫(yī)院、結(jié)核病醫(yī)院等。

　　?醫(yī)院病床功能分化

　　日本在將醫(yī)療圈內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行詳細(xì)分工的同時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的病床也進(jìn)行了分化，主要包括一般病床、療養(yǎng)病床、結(jié)核病床、傳染病床、精神病床。一般病床的患者和醫(yī)生比例定為16:1，患者和護(hù)士的比例定為3:1，患者與藥劑師的比例定為70:1；而療養(yǎng)病床的患者和醫(yī)生比例定為48:1，患者和護(hù)士的比例定為6:1，藥劑師與患者的比例為150:1。此外，它們”的價(jià)格也是不一樣的。

　　?轉(zhuǎn)診制度

　　日本的轉(zhuǎn)診制度有三種，第一種是診所與診所之間的轉(zhuǎn)診，因?yàn)槿毡竞芏嘣\所的專(zhuān)科能力非常強(qiáng)，診所間會(huì)在地域內(nèi)轉(zhuǎn)診。第二種是診所與醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診。第三種是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老康復(fù)機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診，日本養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)種類(lèi)繁多、層級(jí)分明，但病人可在兩類(lèi)機(jī)構(gòu)間進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

　　3.美國(guó)

　　?分級(jí)診療制度

　　分級(jí)診療制度中基礎(chǔ)的制度是“家庭醫(yī)生制度”，被稱(chēng)為醫(yī)療衛(wèi)生體系的“守門(mén)人”制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基層就醫(yī)首診制度。美國(guó)家庭醫(yī)生數(shù)量占醫(yī)生的80%以上，作為初級(jí)醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)者分流了大部分病人。

　　美國(guó)的患者在看病時(shí)，首先需要根據(jù)雇主提供的或自己選的醫(yī)療保險(xiǎn)公司名稱(chēng)，上網(wǎng)或打電話尋求一份所住地區(qū)的醫(yī)生目錄(包含醫(yī)生姓名和診所地址)，選擇自己的家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生主要分為三類(lèi)：第一類(lèi)是針對(duì)成人和兒童、診治普通和常見(jiàn)病的家庭常規(guī)醫(yī)生；第二類(lèi)是經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)訓(xùn)練、處理成人的許多慢性疾病的內(nèi)科醫(yī)生；第三類(lèi)是僅治療小兒科的小兒科醫(yī)生。選定家庭醫(yī)生后，經(jīng)過(guò)電話聯(lián)系，醫(yī)生診所會(huì)給患者郵寄新患者登記表，患者填好后寄回診所即可。一旦醫(yī)患關(guān)系達(dá)成，用戶需要告知保險(xiǎn)公司自己所選的家庭醫(yī)生的名字，以便保險(xiǎn)公司進(jìn)行付費(fèi)。

　　除了提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的家庭醫(yī)生外，提供診療服務(wù)的第二個(gè)層級(jí)的醫(yī)生是專(zhuān)科醫(yī)生，專(zhuān)精于不同的細(xì)分領(lǐng)域，比如心、肺、腎、骨科、內(nèi)分泌、腫瘤專(zhuān)科等。

　　當(dāng)家庭醫(yī)生將病人轉(zhuǎn)給專(zhuān)科醫(yī)生后，專(zhuān)科醫(yī)生同家庭醫(yī)生會(huì)保持密切聯(lián)系，隨時(shí)互通信息，必要時(shí)交換意見(jiàn)。與家庭醫(yī)生一樣，絕大多數(shù)專(zhuān)科醫(yī)生都有自己的私人診所，同時(shí)也會(huì)簽約幾家合作醫(yī)院，當(dāng)病人需要進(jìn)行復(fù)雜的檢查或手術(shù)時(shí)，才會(huì)借用這些醫(yī)院開(kāi)展診療活動(dòng)，診療結(jié)束后，患者依然回醫(yī)生診所復(fù)診。

　　?轉(zhuǎn)診制度——價(jià)格差作為導(dǎo)向

　　雙向轉(zhuǎn)診制度指家庭醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生之間患者的轉(zhuǎn)診。一些普通常見(jiàn)病和慢性疾病，通過(guò)家庭醫(yī)生，基本可以得到妥善治療，但是當(dāng)面對(duì)復(fù)雜的疑難病情，例如腫瘤、心臟病等重大疾病時(shí)，家庭醫(yī)生會(huì)考慮將患者轉(zhuǎn)給專(zhuān)科醫(yī)生。此時(shí)，家庭醫(yī)生需要向患者解釋轉(zhuǎn)診原因，征得患者同意后，方可填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單。除了必須的基礎(chǔ)信息（如申請(qǐng)轉(zhuǎn)診的醫(yī)生、患者的名字等信息），轉(zhuǎn)診單上還需要具備“診斷/ICD”的信息，也即家庭醫(yī)生已經(jīng)對(duì)疾病做出初步的診斷和了解，需要更加專(zhuān)科的醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行更進(jìn)一步的診療。

　　美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)在轉(zhuǎn)診制度中扮演著重要的角色。美國(guó)的醫(yī)療和保險(xiǎn)體系，是圍繞著社區(qū)組織體系，主要治療發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)療社會(huì)保障體系和保險(xiǎn)供應(yīng)商支撐。若患者沒(méi)有通過(guò)“家庭醫(yī)生”的轉(zhuǎn)診，直接尋找專(zhuān)科醫(yī)生，許多保險(xiǎn)公司不會(huì)予以報(bào)銷(xiāo)。

　　保險(xiǎn)引導(dǎo)患者就診習(xí)慣最主要的辦法之一就是價(jià)格差，其體現(xiàn)方面之一就是“患者是否通過(guò)自己家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診”。另一方面，則是醫(yī)生和醫(yī)院是否在保險(xiǎn)覆蓋的網(wǎng)絡(luò)中。在加入一個(gè)保險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)，一般情況下，保險(xiǎn)公司會(huì)為受益者提供一份醫(yī)院和醫(yī)生的列表。列表中把醫(yī)生和醫(yī)院分為三類(lèi)：“核心網(wǎng)絡(luò)資源”(CoreNetwork)，“推薦網(wǎng)絡(luò)資源”（preferredNetwork）以及“non-preferredNetwork”（非推薦網(wǎng)絡(luò)資源）。三個(gè)類(lèi)別的醫(yī)生和醫(yī)院費(fèi)用有明顯差異，核心網(wǎng)絡(luò)資源的收費(fèi)最低，非推薦網(wǎng)絡(luò)資源收費(fèi)最高，從而以價(jià)格差引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診。

　　4.澳大利亞

　　澳大利亞實(shí)行嚴(yán)格的三級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是社區(qū)居民獲得衛(wèi)生服務(wù)的第一級(jí)接觸點(diǎn)，患者必須經(jīng)社區(qū)全科醫(yī)生的介紹，才能進(jìn)入上一級(jí)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療。度過(guò)急性期的病人，也必須實(shí)行自下往上的轉(zhuǎn)診方式，轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或全科醫(yī)師處繼續(xù)接受相關(guān)診療服務(wù)，以節(jié)省醫(yī)院的費(fèi)用。通過(guò)制定并執(zhí)行嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診規(guī)章制度，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，從而從政策層面保障了雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)施。