國(guó)務(wù)院決定取消所有公立醫(yī)院的藥品加成，這無(wú)疑是一個(gè)重磅消息，因?yàn)槲覀冎来饲叭∠幤芳映傻尼t(yī)院主要分布在醫(yī)改試點(diǎn)省、市、縣級(jí)公立醫(yī)院，外加一些主動(dòng)取消藥品加成的非試點(diǎn)區(qū)域醫(yī)院。

　　這意味著藥企將面臨更大范圍的價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)和利潤(rùn)折讓。

　　據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，截止至2016年6月底，全國(guó)共有公立醫(yī)院12958個(gè)，假如這些醫(yī)院全部取消藥品加成，而補(bǔ)償機(jī)制不健全，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遲遲未能理順的情況下，醫(yī)院將面臨自身運(yùn)營(yíng)的壓力，勢(shì)必會(huì)通過(guò)二次議價(jià)、藥房托管、收取履約保證金等名義來(lái)變相彌補(bǔ)虧空，最終將這一部分壓力傳導(dǎo)到藥企身上。由此可以預(yù)見(jiàn)，未來(lái)的藥企將成為醫(yī)改最大的受損方。

　　2015年10月，江蘇省人民醫(yī)院向藥品供應(yīng)商收取供貨履約保證金，依照其規(guī)定，所有在該院銷售藥品的藥企均需在2014~2015年銷售額的基礎(chǔ)上，以每個(gè)品種8%的比例繳納保證金，30萬(wàn)元封頂，如不按時(shí)交納保證金，醫(yī)院就停止使用藥品。醫(yī)院表示，征繳保證金的目的是為了保證藥品供應(yīng)質(zhì)量和患者用藥安全，但其背后的原因不言而喻。

　　2015年年低，湖南很多地區(qū)由于實(shí)施藥品零加成政策，加之政府部分補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)未如期到位，一些公立醫(yī)院運(yùn)行經(jīng)費(fèi)出現(xiàn)缺口。為此，湖南一些公立醫(yī)院采取強(qiáng)行要求醫(yī)藥商業(yè)配送企業(yè)自2016年1月1日開(kāi)始讓利10%，否則不予支付貨款。

　　以上發(fā)生在江蘇和湖南的兩個(gè)例子并非個(gè)案，并且醫(yī)院伸手向供應(yīng)商要錢要費(fèi)用的手段也絕不僅僅這么簡(jiǎn)單。事實(shí)上，全國(guó)一些省市的公立醫(yī)院，長(zhǎng)期明里暗里進(jìn)行藥品價(jià)格折讓已經(jīng)不是什么秘密，而越演愈烈的藥房托管、獨(dú)家配送等模式也在撕裂工商博弈脆弱的神經(jīng)。

　　當(dāng)然，作為取消藥品加成最為直接的受損方，作為非營(yíng)利性的公立醫(yī)院也是有苦難言，補(bǔ)償機(jī)制不到位，醫(yī)院如何維持日常運(yùn)轉(zhuǎn)？請(qǐng)看21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)對(duì)湖南湘雅醫(yī)院的報(bào)道《湘雅醫(yī)院因藥品零差率收入降2億，補(bǔ)償不到位威脅醫(yī)院生存》

　　積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，在確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加的前提下，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位的要求，分類指導(dǎo)理順不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系。

　　所有公立醫(yī)院取消藥品加成，統(tǒng)籌考慮當(dāng)?shù)卣_定的補(bǔ)償政策，精準(zhǔn)測(cè)算調(diào)價(jià)水平，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。通過(guò)規(guī)范診療行為、降低藥品和耗材費(fèi)用等騰出空間，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

　　價(jià)格調(diào)整要重點(diǎn)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療、手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)和中醫(yī)等醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格，并做好與醫(yī)保支付、分級(jí)診療、費(fèi)用控制等政策的相互銜接。

　　通過(guò)綜合施策，逐步增加醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入)在醫(yī)院總收入中的比例，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。

　　然而，現(xiàn)實(shí)中的情況又如何呢？

　　湘雅醫(yī)院院長(zhǎng)孫虹表示，“由于政府不給任何補(bǔ)償，實(shí)行藥品零差率后湘雅醫(yī)院一年收入減少2億。”但招投標(biāo)制度推高的藥價(jià)，才是可以擠出最大水分的環(huán)節(jié)。

　　“如果政府補(bǔ)償不到位，又沒(méi)有政策支持，大批公立醫(yī)院將難以為繼，這不是危言聳聽(tīng)。”中南大學(xué)湘雅醫(yī)院院長(zhǎng)孫虹對(duì)“藥品零差率”政策評(píng)價(jià)。湘雅醫(yī)院素有中部協(xié)和之稱。

　　近日，在首屆“中國(guó)醫(yī)院能力建設(shè)與發(fā)展大會(huì)”上，孫虹表示，因醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位，加之政府不履行補(bǔ)償責(zé)任等原因，湘雅醫(yī)院實(shí)行藥品零差率后，每年收入減少2億，今年不得不停掉5000萬(wàn)的設(shè)備采購(gòu)預(yù)算。

　　藥品零差率是指醫(yī)院不能再加價(jià)銷售藥品，此前規(guī)定，藥品可以加價(jià)，但加價(jià)率不得超過(guò)15%。

　　湘雅醫(yī)院遇到的問(wèn)題絕非孤例，記者在各地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，政府承諾的零差率實(shí)施后補(bǔ)償不到位是常態(tài)，到位是特例。

　　從2012年啟動(dòng)試點(diǎn)，到2015年底全面推開(kāi)，以“騰籠換鳥(niǎo)”價(jià)改為主的公立醫(yī)院改革勢(shì)頭迅猛。“騰籠換鳥(niǎo)”的初衷是斬?cái)噌t(yī)院與藥品之間的利益鏈條，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理過(guò)快上漲，體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值。

　　操作辦法之一即是，取消公立醫(yī)院藥品15%的銷售加成，醫(yī)院收入減少的部分，由醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政、醫(yī)院自行消化三方共擔(dān)。由于價(jià)改方案由各省制定，因此，三種補(bǔ)償所占比例因省而異。

　　記者調(diào)查，醫(yī)院靠精細(xì)化管理自行消化占比較小，一般為10%，財(cái)政補(bǔ)償占比高的地區(qū)可高60%，低的僅為10%。價(jià)格調(diào)整占比則在30%-80%。

　　但對(duì)這一改革的質(zhì)疑從未中斷，最流行的論點(diǎn)是“政府將公立綜合改革的大鍋甩給公立醫(yī)院一家背”。

　　持此論者認(rèn)為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，應(yīng)首先打掉300萬(wàn)醫(yī)藥代表的利益鏈條，破除藥品招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)的腐敗，而不該僅拿15%的藥品加成做文章。此外，政府責(zé)任和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整必須到位。

　　孫虹更進(jìn)一步指出，零差率實(shí)為負(fù)差率，因?yàn)獒t(yī)院銷售藥品負(fù)擔(dān)著人力、配送等成本，但改革并未考慮這一點(diǎn)。

　　補(bǔ)償難到位

　　“今年一季度，價(jià)格補(bǔ)償總體虧空50%多，經(jīng)與政府溝通，物價(jià)調(diào)整補(bǔ)到了53%，但離承諾的80%還差很遠(yuǎn)。”孫虹說(shuō)。

　　80%是名為“811”的“湖南省藥品零差率補(bǔ)償方案”中醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整占補(bǔ)償?shù)谋壤?。剩下?0%，由財(cái)政和醫(yī)院各擔(dān)10%。

　　湘雅沒(méi)能得到政府應(yīng)該補(bǔ)償?shù)?0%。“領(lǐng)導(dǎo)明確告訴我們，一分錢也不會(huì)給，想都不要想，政府沒(méi)有這個(gè)錢。”孫虹回憶。

　　因此，藥品零差率后，湘雅只有一個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)補(bǔ)償渠道，補(bǔ)償占比只有53%，剩下的47%醫(yī)院自行承擔(dān)。

　　孫虹未提及湘雅價(jià)格補(bǔ)償不到位的原因，據(jù)記者了解，價(jià)格調(diào)整不到位，既有測(cè)算技術(shù)原因，也有部門聯(lián)動(dòng)問(wèn)題。“騰籠換鳥(niǎo)”的價(jià)格平移本就是復(fù)雜的利益平衡，既要保證不加重醫(yī)保和患者負(fù)擔(dān)，又要保證醫(yī)院不受損失。

　　復(fù)雜的利益平衡背后是更復(fù)雜的技術(shù)問(wèn)題。

　　上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任、上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所所長(zhǎng)金春林曾告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，由于每個(gè)醫(yī)院內(nèi)部差異很大，一個(gè)好的調(diào)價(jià)方案要考慮到不同類型醫(yī)院受到的影響，還要對(duì)其動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　而寶雞市中心醫(yī)院審計(jì)科主任朱亞慧曾告訴記者，為保證調(diào)價(jià)能達(dá)到補(bǔ)償目標(biāo)，寶雞向市內(nèi)所有醫(yī)院持續(xù)、大面積收集各種材料，以保調(diào)價(jià)無(wú)虞。

　　此外，物價(jià)部門和醫(yī)保部門的支持也尤為重要。

　　在縣級(jí)公立醫(yī)院改革示范4縣之一的江蘇啟東，價(jià)格調(diào)整未能得到省物價(jià)部門支持。“物價(jià)部門給出的理由是價(jià)格是全省的事，只調(diào)啟東不太可能。”啟東市衛(wèi)計(jì)委副主任陳平說(shuō)。

　　在政府補(bǔ)償上，地方政府也有不給補(bǔ)償?shù)睦碛?。湘雅醫(yī)院是中央單位，作為委屬委管醫(yī)院，預(yù)算不在地方。

　　但在政府補(bǔ)償不到位上，湘雅不是孤例。記者在山西曲沃、江蘇鎮(zhèn)江等地采訪發(fā)現(xiàn)，部分縣級(jí)醫(yī)院和市屬醫(yī)院也存在類似情況。

　　以山西曲沃縣人民醫(yī)院為例，財(cái)政補(bǔ)償由一開(kāi)始的全年60%變?yōu)榈谝患径妊a(bǔ)償60%，第二到四季度補(bǔ)償55%。醫(yī)院應(yīng)得的收入在400萬(wàn)元左右，而由于財(cái)政和價(jià)格補(bǔ)償不到位，醫(yī)院減少收入約180萬(wàn)元。

　　據(jù)孫虹說(shuō)，一位政府官員曾向他解釋不落實(shí)補(bǔ)償?shù)脑颍?ldquo;我可以給你，但還有那么多學(xué)校、企事業(yè)單位、居民、更困難的人，給了你，能不給他們嗎？”

　　“只有確保公立醫(yī)院維持正常收支平衡、留有適當(dāng)發(fā)展經(jīng)費(fèi)、職工收入處于合理水平，醫(yī)改才能成功。”孫虹說(shuō)。

　　零差率實(shí)為負(fù)差率

　　據(jù)孫虹介紹，湘雅醫(yī)院年藥品銷售額超過(guò)20億，一年的藥房人力、設(shè)備工作用房、物流成本、配送成本約在8000萬(wàn)到9000萬(wàn)元。除孫虹提到的成本，山西吉縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)呂建軍告訴記者，藥品還面臨破損或過(guò)期等損耗。

　　“政府、藥品供應(yīng)商不給我們一分錢，也就是說(shuō)，我們將成為藥品供應(yīng)商的免費(fèi)代銷點(diǎn)，”孫虹說(shuō)，“加上這些成本，零差率實(shí)為負(fù)差率。”

　　鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院副院長(zhǎng)蔣鵬程曾告訴記者，藥品零差率改革后，醫(yī)院每年在藥品銷售上虧損1500萬(wàn)左右。

　　除了藥品銷售，另一塊與藥品相關(guān)的成本是，院內(nèi)專家觀察研究藥物影響的人力成本。“醫(yī)院正副教授加起來(lái)600人，這些人解釋、觀察藥品影響也是很大的成本。”孫虹說(shuō)。

　　為解決“負(fù)差率”，湖南省鼓勵(lì)醫(yī)院藥品帶量限價(jià)采購(gòu)，二次議價(jià)留出的價(jià)格空間，20%歸醫(yī)保，80%由醫(yī)院自留。

　　但孫虹認(rèn)為這不是長(zhǎng)效機(jī)制，因?yàn)閹Я坎少?gòu)?fù)菩?到3年，勢(shì)必會(huì)拉低省級(jí)招標(biāo)價(jià)格，議價(jià)空間將越來(lái)越小。

　　湘雅曾試圖與藥品供應(yīng)商簽補(bǔ)充協(xié)議，由藥品供應(yīng)方承擔(dān)10%的銷售成本。但這個(gè)方案因風(fēng)險(xiǎn)太大未得到政府批準(zhǔn)。

　　甚至，患者也并未因零差率而大有受益。孫虹表示，自己研讀了從2012年到2015年間專家對(duì)藥品零差率改革影響的評(píng)估，“總的來(lái)說(shuō)，病人費(fèi)用只是略有下降，有些地方甚至還有所上升。”

　　孫虹分析，因?yàn)獒t(yī)院會(huì)在價(jià)格調(diào)整后增加其他能夠獲利的項(xiàng)目。山西曲沃人民醫(yī)院院長(zhǎng)王希武告訴記者，“如果補(bǔ)償長(zhǎng)期不到位，我們只能依靠多收治病人、多做檢查維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)。”孫虹也認(rèn)為，改革尚未觸動(dòng)藥品流通領(lǐng)域。

　　藥價(jià)虛高在招標(biāo)？

　　事實(shí)上，零差率只是降低藥價(jià)的“細(xì)枝末節(jié)”，藥價(jià)的主要推手在招投標(biāo)。藥品招標(biāo)價(jià)格甚至可達(dá)到出廠價(jià)格的600甚至1000倍。

　　中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)張振忠曾告訴記者，實(shí)行藥品零差率去掉的15%只是“臺(tái)面兒”上的工作，真正的水分在流通。

　　一個(gè)業(yè)內(nèi)的“常識(shí)”是，藥品招標(biāo)采購(gòu)制度往往是報(bào)價(jià)高的藥品中標(biāo)，真正便宜有療效的藥，因?yàn)闊o(wú)利可圖最終被判出局。

　　集中招標(biāo)機(jī)制下，一方面中間環(huán)節(jié)增加，隨之帶來(lái)費(fèi)用的增加，招標(biāo)除了要收取招標(biāo)文件費(fèi)、招標(biāo)代理服務(wù)費(fèi)，此外可能收取藥品質(zhì)量檢驗(yàn)費(fèi)、樣品費(fèi)、標(biāo)書(shū)工本費(fèi)、投標(biāo)品種保證金、中介機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)等等名目繁多的費(fèi)用。

　　更重要的方面是參與招投標(biāo)各方?jīng)]有降價(jià)的動(dòng)力，反而形成了事實(shí)上的利益共同體，推動(dòng)了部分藥價(jià)的虛高。

　　首先，醫(yī)院不僅沒(méi)有降價(jià)的動(dòng)力，反而愿意采購(gòu)價(jià)格更高的藥品，因其中涉及回扣空間。

　　其次，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還增加了尋租機(jī)會(huì)。藥品招標(biāo)采購(gòu)主體是醫(yī)院，在集中招標(biāo)機(jī)制下要委托給招標(biāo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，但目前很多地方的招標(biāo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門存在直接或間接的關(guān)系。

　　醫(yī)療改革專家朱恒鵬指出，以政府集中招標(biāo)采購(gòu)政策為契機(jī)，一些地方政府開(kāi)始深度介入藥品采購(gòu)。出現(xiàn)了由相關(guān)行政部門（主要是地方衛(wèi)生局）統(tǒng)一采購(gòu)藥品，統(tǒng)一收受藥品返利（返點(diǎn)）資金，集中使用的做法。

　　實(shí)質(zhì)是藥品回扣政府化，藥品回扣合法化。這種做法意味著衛(wèi)生行政部門以合法形式正式參與分享藥品收益，這也無(wú)助于抑制藥價(jià)。而作為藥品的最終付費(fèi)方——患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則被排除在定價(jià)機(jī)制之外。