醫(yī)保是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，一頭連著“需方”，一頭牽著“供方”，是深化醫(yī)改的重要“引擎”，也是“三醫(yī)聯(lián)動”的核心關(guān)鍵。醫(yī)改必須首先改醫(yī)保，才能確保改革有向前推進(jìn)的基礎(chǔ)，這是福建省三明醫(yī)改實(shí)踐中得到充分證明的成功經(jīng)驗(yàn)。

　　改革瞄準(zhǔn)體制積弊

　　醫(yī)保管理體制存在政出多門，有3個明顯的弊端嚴(yán)重影響了醫(yī)保整體職能的發(fā)揮。一是管理的碎片化。部門的多頭管理導(dǎo)致醫(yī)保管理制度無法銜接，人員重復(fù)繳費(fèi)，政府重復(fù)補(bǔ)助，患者重復(fù)報(bào)銷，多頭拖欠醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)疲于應(yīng)對。各個涉醫(yī)職能部門監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量分散，形不成合力。二是醫(yī)保與藥品采購分離。目前，藥品采購職能大部分在衛(wèi)生計(jì)生部門。衛(wèi)生計(jì)生部門只“點(diǎn)菜”不“買單”，醫(yī)保部門要“買單”卻不能“點(diǎn)菜”，造成藥品招標(biāo)單位、醫(yī)保部門在藥品采購領(lǐng)域的職能不清，責(zé)任不明。此外，醫(yī)院、藥品供應(yīng)商、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間“三角債”問題長期得不到解決，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品經(jīng)銷商直接購銷往來，利益鏈條難以切斷。三是醫(yī)保與醫(yī)療價格不能有效銜接。醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療價格隸屬于不同部門管理，關(guān)聯(lián)不夠密切，各自為政，致使醫(yī)療服務(wù)價格長期無法理順。同時，醫(yī)保支付價格與醫(yī)療價格不能有效銜接，醫(yī)療項(xiàng)目調(diào)價之后，醫(yī)保政策不能及時跟進(jìn)報(bào)銷，百姓醫(yī)藥費(fèi)用自付比例增高。

　　為解決醫(yī)保體制存在的弊端和障礙，福建省啟動了醫(yī)保體制改革，這是福建省深化醫(yī)改工作極其關(guān)鍵的一步。

　　“三保”歸屬第三方

　　2016年1月國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，對各省醫(yī)保制度整合工作進(jìn)行部署，要求2016年年底全部整合完成。整合工作主要是改變目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新農(nóng)合3種醫(yī)保分屬不同部門管理的現(xiàn)狀。由于國家層面尚未明確“三保”的歸屬部門，于是在整合過程中各省出現(xiàn)了或歸屬人社部門，或歸屬衛(wèi)計(jì)部門的不同做法。

　　福建省采取的是“三保”歸屬第三方的模式，即成立福建省醫(yī)療保障管理委員會（簡稱省醫(yī)保委），將其辦公室設(shè)在財(cái)政部門，相對獨(dú)立運(yùn)作。這主要基于四方面考慮：

　　一是最大限度優(yōu)化組合，解決醫(yī)保制度碎片化的問題。福建省醫(yī)保職能重組同其他省最大的不同在于，不是簡單地將“三保”合一，而是把人社、衛(wèi)生計(jì)生、物價、民政、商務(wù)等部門所涉及的醫(yī)保職能盡可能的歸攏，發(fā)揮優(yōu)化組合的優(yōu)勢，提高運(yùn)行效率。

　　二是突出醫(yī)保特殊職能，強(qiáng)化專業(yè)管理水平。醫(yī)保不同于其他保險，它是通過醫(yī)生的醫(yī)療行為對患者實(shí)現(xiàn)服務(wù)，服務(wù)能否得到保障，醫(yī)生是關(guān)鍵。如果醫(yī)保不監(jiān)管醫(yī)療行為，就難以為患者有效購買服務(wù)，患者將始終處于弱勢。因此，醫(yī)保作為特殊商品，不僅只對群眾提供醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷的職能，更重要的是醫(yī)保還有監(jiān)管醫(yī)療行為和引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)的重要職能。因此，醫(yī)保的特殊性和整體作用要得到充分發(fā)揮，就需要建立相對獨(dú)立的機(jī)構(gòu)和專業(yè)隊(duì)伍進(jìn)行管理。福建省醫(yī)保管理目標(biāo)定位為“兩專一精”，即相對獨(dú)立的專門機(jī)構(gòu)和專業(yè)化的隊(duì)伍精細(xì)化管理醫(yī)保。

　　三是體現(xiàn)財(cái)政兜底，增強(qiáng)醫(yī)保資金抵御風(fēng)險能力。福建省醫(yī)療保障資金原來分為：人社部門的城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保；衛(wèi)生計(jì)生部門的新農(nóng)合、醫(yī)療應(yīng)急救助資金和二級以上干部保健經(jīng)費(fèi)；民政部門的醫(yī)療救助資金；財(cái)政部門的離休干部“兩費(fèi)管理”資金等，無法充分發(fā)揮資金使用效益。福建省醫(yī)保整合后，逐步將分散在各部門的資金統(tǒng)一歸由財(cái)政部門管理，做大資金拼盤，增強(qiáng)抵御風(fēng)險能力。

　　四是借鑒三明經(jīng)驗(yàn)，穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保改革。自2016年以來，中央有關(guān)會議肯定了包括醫(yī)保改革經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。作為福建省改革先行試點(diǎn)，三明市經(jīng)過時間證明行之有效的做法，沒有理由不在全省推廣。因此，借鑒三明的醫(yī)保改革模式，創(chuàng)新福建醫(yī)保運(yùn)行模式是福建省深化醫(yī)改之必然，水到渠成。這也是福建省委、省政府和黨中央保持一致的具體舉措。

　　采取措施保整合

　　福建省委、省政府高度重視醫(yī)保體制改革，將該項(xiàng)改革作為福建省醫(yī)改的關(guān)鍵領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。2016年7月6日，該省省委召開醫(yī)改專題會議作出了整合醫(yī)保管理體制的決策，主要采取三方面措施：

　?。ㄒ唬C(jī)構(gòu)整合。2016年7月，福建省明確了省醫(yī)保委由省政府辦公廳、財(cái)政廳、發(fā)改委、衛(wèi)生計(jì)生委、人社廳、物價局等13個部門組成，主任由李紅副省長擔(dān)任。9月28日，省醫(yī)保辦正式成立，設(shè)有“三處三中心”，即醫(yī)保基金管理處、醫(yī)療服務(wù)價格處、藥械采購配送監(jiān)管處等3個內(nèi)設(shè)處室；下設(shè)省醫(yī)療保障基金管理中心、省藥械聯(lián)合采購中心、省醫(yī)療保障電子結(jié)算中心等3個事業(yè)單位。

　?。ǘ┞毮芙M合。將相關(guān)部門涉及醫(yī)保的職能進(jìn)行全面歸攏，在劃轉(zhuǎn)整合省人社廳、衛(wèi)生計(jì)生委、民政廳、物價局、商務(wù)廳等醫(yī)保職能的基礎(chǔ)上，組建省醫(yī)保辦，主要承擔(dān)醫(yī)療保障相關(guān)政策制定、醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)價格談判調(diào)整、藥品耗材聯(lián)合采購配送與結(jié)算管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理、醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)等職責(zé)。

　?。ㄈ├眄橌w系。推動全省醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合工作，要求各設(shè)區(qū)市參照省級醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合模式，成立市醫(yī)療保障管理局，設(shè)在市財(cái)政局，形成全省統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系。一是統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦管理。各設(shè)區(qū)市成立市醫(yī)療保障基金管理中心，并在各縣（市）設(shè)立由該中心垂直管理的醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)。同時，市轄區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同步整合，是否單獨(dú)設(shè)立管理機(jī)構(gòu)，由各設(shè)區(qū)市自定。二是推進(jìn)醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌。積極發(fā)揮基金大數(shù)效應(yīng)，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷统擎?zhèn)職工醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌。在市級完成醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合后，醫(yī)?；鹪瓰榭h級統(tǒng)籌改變?yōu)槭屑壗y(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”。

　　下一步將抓好以下工作：

　?。ㄒ唬┌l(fā)揮醫(yī)保在藥品采購方面的主導(dǎo)作用。充分發(fā)揮醫(yī)保對藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制約作用，調(diào)控醫(yī)藥價格，推動藥品流通領(lǐng)域改革。一是實(shí)施“招采合一”。改革藥品采購方式，將藥品、耗材的采購、配送和結(jié)算管理職能并入醫(yī)保辦，醫(yī)院向醫(yī)保辦報(bào)送臨床用藥需求目錄，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)統(tǒng)一采購和結(jié)算。二是擠壓藥價虛高空間。實(shí)施藥品醫(yī)保支付價、藥品耗材聯(lián)合限價采購，按照“為用而采、按需而設(shè)、去除灰色、價格真實(shí)”的采購原則，嚴(yán)格控制藥品耗材費(fèi)用的不合理增長，為理順醫(yī)療服務(wù)價格奠定基礎(chǔ)、創(chuàng)造條件。三是實(shí)行藥械陽光采購。建立藥械陽光采購平臺，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”“兩票制”，采用通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝，遏制“過票洗錢”和“開方回扣”行為，打擊騙取醫(yī)?；鹦袨?，斬?cái)噌t(yī)藥腐敗利益鏈條。

　?。ǘ﹦討B(tài)理順醫(yī)療服務(wù)價格。在合理控制醫(yī)院總收入增長幅度的情況下，將降低藥品耗材費(fèi)用所騰出空間，“騰籠換鳥”動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，分類指導(dǎo)理順不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價關(guān)系，提高醫(yī)藥總收入的含金量，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務(wù)人員的勞動價值和陽光待遇，推動公立醫(yī)院良性發(fā)展。同時，改革調(diào)價方式，建立省醫(yī)保辦與省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價格的談判和確定機(jī)制，由過去的政府定價轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判定價，調(diào)動醫(yī)院參與醫(yī)改的積極性。

　?。ㄈ┩七M(jìn)醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保對堵住浪費(fèi)、節(jié)約成本、遏制過度醫(yī)療的監(jiān)管作用。一是實(shí)行復(fù)合型付費(fèi)方式。實(shí)行以按病種付費(fèi)為主、多種付費(fèi)方式結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，健全利益調(diào)控機(jī)制，推動醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理，著力改變醫(yī)生不正確的醫(yī)療行為習(xí)慣。二是實(shí)行醫(yī)保基準(zhǔn)價格制度。僅有進(jìn)口原研藥品，按進(jìn)口價作為醫(yī)保結(jié)算價；既有進(jìn)口原研藥又有國產(chǎn)仿制藥的，以仿制藥品價格作為基準(zhǔn)價。三是延伸醫(yī)保服務(wù)到村。

　?。ㄋ模┙ㄔO(shè)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立健全醫(yī)保信息公開制度，服務(wù)群眾自我健康管理，增加群眾就醫(yī)獲得感。包括推動醫(yī)保異地結(jié)算。建立陽光結(jié)算平臺。組建醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管平臺。開通網(wǎng)上服務(wù)平臺機(jī)構(gòu)查詢、辦事指南、政策通告等服務(wù)。