分級診療制度的背景

　　近年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展與進步，我國正在經(jīng)歷著人口老齡化、城鎮(zhèn)化的過程，居民基本健康需求增長迅速并呈現(xiàn)多樣化的特點，給基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立與完善帶來了挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系布局不完善、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足和配置不合理，不能有效滿足激增的預(yù)防、治療和康復(fù)、護理等服務(wù)需求。

　　據(jù)數(shù)據(jù)顯示，目前我國80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，其中80%又集中在大中型醫(yī)院，呈“倒三角”的資源結(jié)構(gòu)，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求大部分在基層，呈“正三角”的需求結(jié)構(gòu)。醫(yī)療資源的倒三角與醫(yī)療需求的正三角導(dǎo)致了看病難，而分級診療能有效解決這個難點，同時能控制小病大治的不良現(xiàn)象，與醫(yī)藥分開等政策結(jié)合控制醫(yī)保費用。

　　分級診療制度的建立旨在扭轉(zhuǎn)當(dāng)前不合理的醫(yī)療資源配置格局，解決資源配置不均衡的問題。圍繞城鄉(xiāng)協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，依托廣大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，探索合理配置資源、有效盤活存量、提高資源配置使用效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制架構(gòu)。

　　分級診療的基本內(nèi)涵

　　分級診療制度是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。

　　2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），部署加快推進分級診療制度建設(shè)，形成科學(xué)、有序的就醫(yī)格局，進一步保障和改善民生。

　　分級診療的目標(biāo)任務(wù)

　　分級診療的關(guān)鍵內(nèi)容

　　建立分級診療制度需實現(xiàn)慢性病、常見病、多發(fā)病的基層首診和轉(zhuǎn)診，并構(gòu)建布局合理、層級優(yōu)化、功能完善、協(xié)同聯(lián)動的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，結(jié)合疾病診療特點，圍繞患者預(yù)防、治療、康復(fù)、護理等不同需求提供科學(xué)、適宜、連續(xù)、高效的診療服務(wù)。分級診療制度的關(guān)鍵內(nèi)容為不同級別醫(yī)院“分工”明確。

　　目前面臨的問題及解決辦法

　　長期以來，我國形成了患者選擇醫(yī)院和醫(yī)生的就醫(yī)模式。大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀。大醫(yī)院擴大規(guī)模、買精設(shè)備、擴床位，越來越多的患者前往大醫(yī)院看病，“虹吸”患者的現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。醫(yī)院與患者在很長一段時間內(nèi)運行著這樣的就醫(yī)模式，頑固的就醫(yī)習(xí)慣不易在短時間內(nèi)改變。

　　另外，部分基層醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)水平有待提高。目前，基層醫(yī)護人員的的技術(shù)起點較低，?？莆膽{較多、所學(xué)專業(yè)單一，且流動性較大。服務(wù)質(zhì)量暫時難以“取信于民”。

　　針對分級診療過程中的種種問題，國家層面主導(dǎo)了一系列對策，寄望改變現(xiàn)狀并加快推進分級診療制度的進程。

　　一是國家出臺政策進行干預(yù)。由政府衛(wèi)生行政部門牽頭對不同醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，進行細化的西醫(yī)、中醫(yī)、?？漆t(yī)療機構(gòu)三級醫(yī)療體系認定。

　　其次，加強基層醫(yī)療技術(shù)力量的充實。因為只有基層醫(yī)療技術(shù)真正提高，患者才會逐漸對基層就醫(yī)過程產(chǎn)生信任，并逐漸改變“大病小病都去省市級醫(yī)院”的現(xiàn)狀。具體措施包括加大基層機構(gòu)就業(yè)學(xué)生的分配，先滿足量的要求；強化醫(yī)生培訓(xùn)等。

　　第三是完善新農(nóng)合醫(yī)?；颊叩膱箐N機制。按制定的各級醫(yī)院診療的病種，雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，合理分流，在保證醫(yī)保基金安全的前提下，調(diào)整提高基層醫(yī)院診療報銷比例，使更多的居民診療在基層、得實惠于基層。

　　最后是進行廣泛的衛(wèi)生知識教育宣傳，從政策層面引導(dǎo)群眾分級就醫(yī)。向民眾廣泛宣傳衛(wèi)生保健知識，及常見病、多發(fā)病等80%能在基層得到有效治療和康復(fù)的疾病。廣泛宣傳各級醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項目、診療病種、專科開展情況、醫(yī)改政策、雙向轉(zhuǎn)診制度、報銷制度等相關(guān)知識，逐漸轉(zhuǎn)變居民老舊的就醫(yī)觀念，合理引導(dǎo)民眾分級診療。

　　分級診療國家級政策

　　2002年至今，我國共頒布分級診療相關(guān)政策19條，發(fā)布方為中共中央、國務(wù)院、國家衛(wèi)計委、五部委。

　　2002年—2016年10月我國每年新出臺國家級政策數(shù)量圖

　　由上圖可知，2002年至2011年，我國每年國家級政策出臺的數(shù)量較為穩(wěn)定平緩。2012年至2016年，數(shù)量增多，且頻率相比前10年大幅加快。分級診療成為國家醫(yī)改的重頭戲。

　　其中主要有9大重要節(jié)點：

　　分級診療重點政策時間軸

　　它們分別從鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物制度、甲級醫(yī)院的角度提出了推進分級診療的要求和具體方案。目前，推進程度最好的是關(guān)于吸引更多醫(yī)生走向基層醫(yī)療機構(gòu)的政策。

　　為保障鄉(xiāng)村醫(yī)生合理待遇和鄉(xiāng)村醫(yī)生工作環(huán)境，我國提出要健全鄉(xiāng)村醫(yī)生補償政策，將省財政每年補助每個行政村衛(wèi)生站1萬元資金統(tǒng)一補貼公建民營村衛(wèi)生站。農(nóng)村地區(qū)2015年新增的人均5元基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金全部用于鄉(xiāng)村醫(yī)生。

　　分級診療重要政策推進程度表

　　除了目前在鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)方面做出的努力，最近的一條關(guān)于分級診療的重要政策為，2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（以下簡稱《綱要》）。

　　《綱要》中提到，要建立專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、綜合和?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“三位一體”的重大疾病防控機制，建立信息共享、互聯(lián)互通機制，推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合。建立不同層級、不同類別、不同舉辦主體醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機制，不斷完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運行機制和激勵機制，基層普遍具備居民健康守門人的能力。完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面建立成熟完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療－康復(fù)－長期護理服務(wù)鏈。引導(dǎo)三級公立醫(yī)院逐步減少普通門診，重點發(fā)展危急重癥、疑難病癥診療。完善醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)院集團等多種分工協(xié)作模式，提高服務(wù)體系整體績效。加快醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域軍民融合，積極發(fā)揮軍隊醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作用，更好為人民服務(wù)。

　　另外，作為推進分級診療制度的一部分，國家也召開了一系列的分級診療研討會。

　　我國分級診療重點研討會

　　分級診療地方級政策

　　2005年1月至2016年10月，我國各省份也出臺了相應(yīng)的分級診療政策，其中，出臺政策數(shù)量總和前三位的省份分別為：遼寧（24條）、江蘇（22條）、寧夏（17條）、天津（17條）、山東（17條）。

　　據(jù)統(tǒng)計，就目前分級診療政策開展深度來看，上海、江蘇、寧夏為推進分級診療最順利、最深入的三個省，且上海早于2005年就已開始探索分級診療。

　　分級診療政策重點案例——上海

　　上海特色模式——“1+1+1”

　　在上海市推進分級診療政策的過程中，“1+1+1”的模式是其特色所在。所謂“1+1+1”是指社區(qū)居民、老年人、慢性病患者為主體簽約1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級醫(yī)院、1家市級醫(yī)院。簽約市民患病后，先前往簽約家庭醫(yī)生處就診，如病情較重，再通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至二、三級醫(yī)院對癥治療。在轉(zhuǎn)診過程中，患者需要在社區(qū)進行預(yù)約就診，對需要在上級醫(yī)院完成的臨床檢查，可以在社區(qū)直接完成預(yù)約和收費。居民轉(zhuǎn)診回來，對其進行延續(xù)治療。對社區(qū)的住院病人，上級醫(yī)院的專家會每周來社區(qū)進行教學(xué)查房。居民需要轉(zhuǎn)診住院，在社區(qū)可以為其預(yù)約床位。

　　未來，家庭醫(yī)生將成為居民健康、衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費用的“守門人”。家庭醫(yī)生可直接調(diào)閱居民的電子健康檔案和既往診療信息，并對簽約居民醫(yī)保費用進行管理，幫助市民就診的醫(yī)療機構(gòu)合理控制醫(yī)療費用。

　　截至2016年9月15日，兩批試點已有122家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（上海全市共242家）正式開展“1+1+1”簽約服務(wù)，已簽約居民50余萬人，簽約量穩(wěn)步提高，已達到5000人/天以上。

　　上海推進分級診療效果較好的原因

　　究其原因，良好的經(jīng)濟文化基礎(chǔ)、沿海的地理位置是其得天獨厚的優(yōu)勢。據(jù)上海人民政府辦公廳的數(shù)據(jù)顯示，2013年，上海市完成地方收入4109.51億元，比上一年增長9.8%。同時，上海對全球新技術(shù)、文化的包容性也比較強，擁有創(chuàng)新、改革的土壤。

　　此外，2013年9月29日中國（上海）自由貿(mào)易試驗區(qū)正式成立，這一舉措加強了上海的對外交流。綜合使得上海人民更樂于接受革新，也更容易吸收我國醫(yī)改帶來的新變化。

　　海外分級診療概況

　　分級診療制度在我國醫(yī)療改革的進程中占有重要地位，而在海外如英國、日本、美國、澳大利亞等主流市場，也是核心所在。

　　中國、英國、日本、美國、澳大利亞分級診療政策對比圖

　　英國

　　英國的醫(yī)療制度主要依托三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、全科醫(yī)生與社區(qū)首診，以及轉(zhuǎn)診監(jiān)管機制進行。

　　三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

　　英國將醫(yī)療服務(wù)分為初級、二級和三級。初級服務(wù)最普遍，針對一些較輕的疾病提供普通的門診服務(wù)，提供者為全科醫(yī)生。二級服務(wù)的供方為醫(yī)院，主要收治急診、重癥患者及需要專科醫(yī)生治療的患者。三級醫(yī)療服務(wù)則是為一些重癥患者進行更加專業(yè)化的診療、護理服務(wù)。

　　全科醫(yī)生與社區(qū)首診

　　英國法律規(guī)定公民或持6個月以上簽證的外國公民必須注冊家庭醫(yī)生，并與其簽約。每個居民都有對應(yīng)的免費的家庭醫(yī)生，指導(dǎo)患者科學(xué)有序就醫(yī)、按需就醫(yī)。

　　轉(zhuǎn)診監(jiān)管機制

　　第三方的初級保健托管機構(gòu)（primarycaretrusts，PCTs），從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院統(tǒng)一購買醫(yī)療服務(wù)。第三方機構(gòu)可保留每年收入的盈余部分，且不因此影響次年的資金配置，但必須把盈余資金用作優(yōu)化設(shè)備和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上。由于預(yù)算金額既定，第三方機構(gòu)更加重視預(yù)防性服務(wù)、健康教育的效果，以降低不必要的開支。

　　英國設(shè)有健康質(zhì)量框架（qualityoutcomesframework，QOF）注重績效評審，其內(nèi)容涵蓋臨床服務(wù)、機構(gòu)服務(wù)、輔助服務(wù)和病人感受4個領(lǐng)域。為防止全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診不規(guī)范，QOF被列入全科合同，其評估指標(biāo)直接與全科醫(yī)生的薪酬掛鉤。

　　同時，醫(yī)保政策的制定為轉(zhuǎn)診提供保障與支撐，限定公民除急診危重癥外，接受上級醫(yī)療必須經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，否則不予支付，醫(yī)院也不直接收治，患者如果不去看全科醫(yī)生，就只能去高消費的私立醫(yī)院。

　　日本

　　日本尚未建立家庭醫(yī)生制度（或全科醫(yī)生）和法律強制的轉(zhuǎn)診制度。受地理條件所限，加上城市化進程和患者的就醫(yī)習(xí)慣，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡和就診病人流向不合理是其面臨的挑戰(zhàn)之一。

　　日本的分級診療主要依靠完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、強化醫(yī)療機能和分工、提高基層服務(wù)能力、宣傳教育、人性化服務(wù)引導(dǎo)等舉措。同時也面臨老齡化、慢性病等挑戰(zhàn)。以上的背景與中國較相似。

　　三級醫(yī)療圈

　　根據(jù)人口、地理、交通等分類，適度打破行政區(qū)劃，設(shè)定層級錯位、功能協(xié)同的三級醫(yī)療圈。一次醫(yī)療圈原則上以市町村為單位，為基民提供便捷的門診服務(wù)；二次醫(yī)療圈根據(jù)交通、人口密度、社會經(jīng)濟、患者流進和流出比例等要素設(shè)立，其基干醫(yī)院主要提供住院服務(wù)；三次醫(yī)療圈原則上以都道府縣為單位的區(qū)域中心醫(yī)院，主要提供高精尖住院服務(wù)。

　　醫(yī)療機構(gòu)分級分類

　　日本醫(yī)療機構(gòu)主要分醫(yī)院、一般診療所和牙科診療所。隨著人口老齡化和疾病譜的變化，康復(fù)治療的需求不斷上升。將醫(yī)療圈內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的功能進行詳細分工，主要包括特定機能醫(yī)院、地域醫(yī)療支援醫(yī)院、中小型醫(yī)院、療養(yǎng)型醫(yī)院、精神病醫(yī)院、結(jié)核病醫(yī)院等。

　　醫(yī)院病床功能分化

　　日本在將醫(yī)療圈內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的功能進行詳細分工的同時，對醫(yī)療機構(gòu)中的病床也進行了分化，主要包括一般病床、療養(yǎng)病床、結(jié)核病床、傳染病床、精神病床。一般病床的患者和醫(yī)生比例定為16：1，患者和護士的比例定為3：1，患者與藥劑師的比例定為70：1；而療養(yǎng)病床的患者和醫(yī)生比例定為48：1，患者和護士的比例定為6：1，藥劑師與患者的比例為150：1。此外，它們”的價格也是不一樣的。

　　轉(zhuǎn)診制度

　　日本的轉(zhuǎn)診制度有三種，第一種是診所與診所之間的轉(zhuǎn)診，因為日本很多診所的專科能力非常強，診所間會在地域內(nèi)轉(zhuǎn)診。第二種是診所與醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診。第三種是醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老康復(fù)機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診，日本養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)種類繁多、層級分明，但病人可在兩類機構(gòu)間進行轉(zhuǎn)診。

　　美國

　　分級診療制度

　　分級診療制度中基礎(chǔ)的制度是“家庭醫(yī)生制度”，被稱為醫(yī)療衛(wèi)生體系的“守門人”制度、醫(yī)療保險基層就醫(yī)首診制度。美國家庭醫(yī)生數(shù)量占醫(yī)生的80%以上，作為初級醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)者分流了大部分病人。

　　美國的患者在看病時，首先需要根據(jù)雇主提供的或自己選的醫(yī)療保險公司名稱，上網(wǎng)或打電話尋求一份所住地區(qū)的醫(yī)生目錄(包含醫(yī)生姓名和診所地址)，選擇自己的家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生主要分為三類：第一類是針對成人和兒童、診治普通和常見病的家庭常規(guī)醫(yī)生；第二類是經(jīng)過學(xué)習(xí)訓(xùn)練、處理成人的許多慢性疾病的內(nèi)科醫(yī)生；第三類是僅治療小兒科的小兒科醫(yī)生。選定家庭醫(yī)生后，經(jīng)過電話聯(lián)系，醫(yī)生診所會給患者郵寄新患者登記表，患者填好后寄回診所即可。一旦醫(yī)患關(guān)系達成，用戶需要告知保險公司自己所選的家庭醫(yī)生的名字，以便保險公司進行付費。

　　除了提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的家庭醫(yī)生外，提供診療服務(wù)的第二個層級的醫(yī)生是專科醫(yī)生，專精于不同的細分領(lǐng)域，比如心、肺、腎、骨科、內(nèi)分泌、腫瘤?？频?。

　　當(dāng)家庭醫(yī)生將病人轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生后，?？漆t(yī)生同家庭醫(yī)生會保持密切聯(lián)系，隨時互通信息，必要時交換意見。與家庭醫(yī)生一樣，絕大多數(shù)?？漆t(yī)生都有自己的私人診所，同時也會簽約幾家合作醫(yī)院，當(dāng)病人需要進行復(fù)雜的檢查或手術(shù)時，才會借用這些醫(yī)院開展診療活動，診療結(jié)束后，患者依然回醫(yī)生診所復(fù)診。

　　轉(zhuǎn)診制度——價格差作為導(dǎo)向

　　雙向轉(zhuǎn)診制度指家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間患者的轉(zhuǎn)診。一些普通常見病和慢性疾病，通過家庭醫(yī)生，基本可以得到妥善治療，但是當(dāng)面對復(fù)雜的疑難病情，例如腫瘤、心臟病等重大疾病時，家庭醫(yī)生會考慮將患者轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生。此時，家庭醫(yī)生需要向患者解釋轉(zhuǎn)診原因，征得患者同意后，方可填寫轉(zhuǎn)診單。除了必須的基礎(chǔ)信息（如申請轉(zhuǎn)診的醫(yī)生、患者的名字等信息），轉(zhuǎn)診單上還需要具備“診斷/ICD”的信息，也即家庭醫(yī)生已經(jīng)對疾病做出初步的診斷和了解，需要更加?？频尼t(yī)生對患者進行更進一步的診療。

　　美國的醫(yī)療保險在轉(zhuǎn)診制度中扮演著重要的角色。美國的醫(yī)療和保險體系，是圍繞著社區(qū)組織體系，主要治療發(fā)生費用由醫(yī)療社會保障體系和保險供應(yīng)商支撐。若患者沒有通過“家庭醫(yī)生”的轉(zhuǎn)診，直接尋找?？漆t(yī)生，許多保險公司不會予以報銷。

　　保險引導(dǎo)患者就診習(xí)慣最主要的辦法之一就是價格差，其體現(xiàn)方面之一就是“患者是否通過自己家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診”。另一方面，則是醫(yī)生和醫(yī)院是否在保險覆蓋的網(wǎng)絡(luò)中。在加入一個保險計劃時，一般情況下，保險公司會為受益者提供一份醫(yī)院和醫(yī)生的列表。列表中把醫(yī)生和醫(yī)院分為三類：“核心網(wǎng)絡(luò)資源”(CoreNetwork)，“推薦網(wǎng)絡(luò)資源”（preferredNetwork）以及“non-preferredNetwork”（非推薦網(wǎng)絡(luò)資源）。三個類別的醫(yī)生和醫(yī)院費用有明顯差異，核心網(wǎng)絡(luò)資源的收費最低，非推薦網(wǎng)絡(luò)資源收費最高，從而以價格差引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診。