此次出臺的《意見》，即意味著醫(yī)改“新段落”的展開：從設(shè)計轉(zhuǎn)入施工，從部門推動轉(zhuǎn)變?yōu)槿中缘恼稳蝿?wù)，從摸著石頭過河轉(zhuǎn)入落實頂層設(shè)計、從容易處入手轉(zhuǎn)入集中精力打殲滅戰(zhàn)……

　　11月8日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》（下稱《意見》）。

　　這一天，恰逢對岸美國大選，當(dāng)選總統(tǒng)特朗普在競選時已經(jīng)宣布，將廢除奧巴馬醫(yī)保。奧巴馬的醫(yī)改計劃和我國這一輪醫(yī)改幾乎是同時起步的，現(xiàn)在尚未實現(xiàn)全面覆蓋，卻已面臨人亡政息的危險。而我國醫(yī)改始終沿著公益性方向、以不變的步伐堅定前行。特別是黨的十八大以來，在以習(xí)近平同志為核心的黨中央領(lǐng)導(dǎo)下，改革力度不斷加大。

　　此次出臺的《意見》，即意味著醫(yī)改“新段落”的展開：從設(shè)計轉(zhuǎn)入施工，從部門推動轉(zhuǎn)變?yōu)槿中缘恼稳蝿?wù)，從摸著石頭過河轉(zhuǎn)入落實頂層設(shè)計、從容易處入手轉(zhuǎn)入集中精力打殲滅戰(zhàn)……可以說，自2009年啟動的新醫(yī)改已昂首進(jìn)入2.0版的新階段。

　　為何此時“轉(zhuǎn)段”

　　打個比方，目前醫(yī)改所處的階段，相當(dāng)于解放戰(zhàn)爭的1947年：我軍在數(shù)量上尚未處于優(yōu)勢，廣大國土尚未解放，但是在局部已經(jīng)取得壓倒性勝利，在解放區(qū)鞏固了農(nóng)村基層，而且積累了取得全局性勝利的充分經(jīng)驗，鍛煉了一支優(yōu)秀的指揮員隊伍，這些都為全面勝利打下了基礎(chǔ)。1947年6月，黨中央下決心，劉鄧大軍挺進(jìn)大別山，標(biāo)志著解放軍從戰(zhàn)略防御轉(zhuǎn)入戰(zhàn)略進(jìn)攻，力量對比開始發(fā)生根本變化，吹響了奪取全國勝利的嘹亮號角。

　　2009年以來，我國醫(yī)改取得顯著成效，特別是在農(nóng)村、基層、公共衛(wèi)生、基本醫(yī)保全覆蓋方面取得了歷史性成就，也出現(xiàn)了像福建三明、陜西子長、安徽這樣的先進(jìn)，但是尚未在全國范圍內(nèi)完成。當(dāng)前最為艱巨的任務(wù)，就是突破公立醫(yī)院改革這塊硬骨頭。

　　醫(yī)改籌謀布局“新段落”，也意味著醫(yī)改從戰(zhàn)略防御到戰(zhàn)略進(jìn)攻的時機(jī)已經(jīng)成熟。具體表現(xiàn)如下：

　　——從政治條件看，全國衛(wèi)生與健康大會的召開，把健康擺到了“優(yōu)先發(fā)展”的戰(zhàn)略地位，要求把健康融入一切政策，這是新中國成立以來對衛(wèi)生健康工作的最高定位。這體現(xiàn)了面對全球金融危機(jī)、發(fā)展困局，面對國內(nèi)的新常態(tài)和社會矛盾，黨的領(lǐng)導(dǎo)核心把維護(hù)人民健康作為國家發(fā)展的重要目標(biāo)、作為落實新發(fā)展理念的重要抓手，這是具有前瞻和全局視野的英明決策，必將得到老百姓的高度擁護(hù)，為醫(yī)改攻堅提供了良好的政治條件。

　　——從經(jīng)濟(jì)條件看，隨著我國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)，經(jīng)濟(jì)增速下降、財政負(fù)擔(dān)加重，企業(yè)成本上升，居民增收壓力加大。這種情況下，我國醫(yī)療費(fèi)用增長過快，顯然是發(fā)展的巨大負(fù)擔(dān)。因此，無論是算經(jīng)濟(jì)賬還是健康賬，都需要把醫(yī)改放到適應(yīng)和引領(lǐng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的全局，認(rèn)識到健康就是生產(chǎn)力。

　　——從試點(diǎn)成果看，經(jīng)過多年探索，醫(yī)改的主要涉及領(lǐng)域，都有了比較成熟的經(jīng)驗。試點(diǎn)是為了推廣，如果不推廣，試點(diǎn)就沒有價值，而且會成為“改革洼地”，已經(jīng)取得的成果也可能失去。這次《意見》提供的福建省強(qiáng)化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制、三明市“三醫(yī)聯(lián)動”和藥品流通“兩票制”改革，云南等省份推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，上海市實行市級公立醫(yī)院院長績效考核，江蘇、福建開展公立醫(yī)院薪酬制度改革，上海、浙江、鎮(zhèn)江、青海等地加快分級診療制度建設(shè)，浙江省杭州市借助信息化改善醫(yī)療服務(wù)等，就是多年來涌現(xiàn)出的、實踐證明比較成功的典型。特別是福建三明的改革，解決了公立醫(yī)院改革最難解決的難題：如何規(guī)范藥品流通秩序、降低藥品費(fèi)用，如何提高醫(yī)務(wù)人員合法收入，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，如何對醫(yī)院和院長進(jìn)行監(jiān)管，保障其公益性。有了這些典型，下一步集中精力打殲滅戰(zhàn)就有了初步的依據(jù)和參考。

　　當(dāng)然，試點(diǎn)成功不等于推廣成功，試點(diǎn)地區(qū)也沒有窮盡真理，仍然需要在不斷探索中繼續(xù)完善。

　　最大亮點(diǎn)：一把手親自抓

　　《意見》提出的第一條值得推廣的經(jīng)驗就是加強(qiáng)黨委和政府對醫(yī)改工作的領(lǐng)導(dǎo)，“由黨委和政府主要負(fù)責(zé)同志或一位主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，充分發(fā)揮醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，切實落實政府對醫(yī)改的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任。”

　　筆者認(rèn)為，明確要求由黨委和政府主要負(fù)責(zé)同志牽頭分管一項改革，這在多年來是罕見的，在我國的政治體制下，這真正體現(xiàn)了重視，是這一文件最大的亮點(diǎn)。

　　醫(yī)療衛(wèi)生從來就是涉及面廣、社會敏感的問題。成功的醫(yī)療體制，離不開黨委政府的強(qiáng)力推動。早在2005年，時任浙江省委書記的習(xí)近平同志親力親為抓醫(yī)改，為浙江省確立了“衛(wèi)生強(qiáng)省”的發(fā)展戰(zhàn)略，確定了政府主導(dǎo)、保障公平、惠利于民、促進(jìn)人和社會、人和自然和諧發(fā)展的醫(yī)改理念，并開展了農(nóng)民健康、公共衛(wèi)生、城鄉(xiāng)社區(qū)健康促進(jìn)、科教興衛(wèi)、強(qiáng)院工程、中醫(yī)藥攀登等六大工程，開一時風(fēng)氣之先。

　　2009年安徽醫(yī)改的突破，也離不開黨委、政府的強(qiáng)力推動。安徽要求各級黨委一把手要親自過問醫(yī)改，各級政府一把手是醫(yī)改第一責(zé)任人，各縣縣委書記必須出席縣醫(yī)改大會并講話，講話稿要報送到省里，由安徽省常務(wù)副省長、省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長審核。得益于此，安徽順利整合各部門力量，在基層打破藥品流通環(huán)節(jié)的灰色利益鏈，分流不合格醫(yī)務(wù)人員，大幅度提高財政投入比重，讓醫(yī)改惠及人民。

　　起源于三明、現(xiàn)已推廣到福建的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制改革，核心就是一把手親自抓。福建省委書記擔(dān)任省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，是全國最早的省份之一；副省長兼任醫(yī)保委主任，是全國首次；福建省醫(yī)保委將藥品耗材和設(shè)備采購、醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價格管理等與三醫(yī)聯(lián)動改革有關(guān)的工作全部整合到省醫(yī)保辦，實現(xiàn)“三保合一”，也是全國首家。這些都體現(xiàn)了福建省委、省政府推進(jìn)醫(yī)改的政治意愿和政治決心。

　　只有統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，才能實現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動，這是由醫(yī)療衛(wèi)生的復(fù)雜性、不確定性決定的。這意味著，需要從藥品的采購、醫(yī)務(wù)人員的激勵、醫(yī)療服務(wù)全過程的監(jiān)管等，進(jìn)行統(tǒng)一的、全程的管理。這就是醫(yī)療保障和養(yǎng)老保險以及車險、壽險等商業(yè)保險的根本區(qū)別，醫(yī)保不能僅僅理解為報銷、賠錢，而是要發(fā)揮醫(yī)保資金的功能，對醫(yī)療服務(wù)全程進(jìn)行調(diào)控。

　　福建的改革，不僅實現(xiàn)了機(jī)構(gòu)的整合，更重要的是實現(xiàn)了管理目標(biāo)和激勵的有機(jī)整合，同一個機(jī)構(gòu)既管資金、又管采購、還管價格，實現(xiàn)了“花自己的錢辦自己的事”，就能夠?qū)崿F(xiàn)目標(biāo)和激勵的一致。此外，它也為實現(xiàn)全國衛(wèi)生與健康大會提出的“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”和“把健康融入一切政策”，進(jìn)行了行政管理體制層面的探索。

　　從“農(nóng)村包圍城市”到“以上率下”

　　《意見》展示的醫(yī)改“新段落”的另一個重要特點(diǎn)是，把改革的重點(diǎn)從2009年開始的基層，轉(zhuǎn)變?yōu)橹泵娲笮凸⑨t(yī)院這個最大的難題。換言之，要從“農(nóng)村包圍城市”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;以上率下”。

　　衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)外對醫(yī)改先改基層還是先改大醫(yī)院爭論已久。此次《意見》推薦的經(jīng)驗，主要是大型公立醫(yī)院改革的經(jīng)驗，這表明，醫(yī)改的重點(diǎn)已經(jīng)從“農(nóng)村”進(jìn)入了“城市”，從基層延伸到了大醫(yī)院。這也是從試點(diǎn)的經(jīng)驗得出的。實踐證明，公立醫(yī)院是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生矛盾集中的地方，如果不解決公立醫(yī)院的逐利性，在其他方面增加的投入和福利，最終都有可能被抵消。從某種意義上講，只有公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性，釋放出虛高的藥品費(fèi)用，才有條件真正實施其他改革。

　　當(dāng)前有一種聲音，認(rèn)為“基層醫(yī)改失敗了”，安徽等地取消“收支兩條線”是在“糾正錯誤”，這種看法并不正確。2009~2011年，醫(yī)改首先從基層醫(yī)改入手，這是符合當(dāng)時條件的，基層醫(yī)改恢復(fù)公益性的做法也是完全正確的。之所以一些地方出現(xiàn)基層患者減少、醫(yī)務(wù)人員積極性不足，并非基層自身的原因，而是因為公立醫(yī)院改革滯后，導(dǎo)致基層醫(yī)改成果難以鞏固、容易出現(xiàn)反復(fù)。各級醫(yī)院出于自身創(chuàng)收的需要，難以形成穩(wěn)定的合作轉(zhuǎn)診關(guān)系，大醫(yī)院仍在不斷從基層“虹吸”患者和優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，大量財政和醫(yī)保資金集中到公立醫(yī)院，影響加大對基層的投入。

　　當(dāng)此之時，唯有下定決心攻克公立醫(yī)院改革這個難關(guān)，其他一切改革才能夠推進(jìn)。反之，不解決公立醫(yī)院的難題，那么即便其他改革獲得成果，也很難鞏固。

　　公立醫(yī)院改革難，最難莫過于兩點(diǎn)：其一是藥，這需要做減法，消除藥價虛高和過度用藥的泡沫；其二是醫(yī)，這則要做加法，讓醫(yī)務(wù)人員堂堂正正拿高收入?！兑庖姟穼@兩點(diǎn)都給出了明確指導(dǎo)。

　　關(guān)于藥品，主要是落實公立醫(yī)院藥品分類采購，推行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購“兩票制”（生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票），鼓勵其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“兩票制”，減少藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節(jié)，提高流通企業(yè)集中度，打擊“過票”“洗錢”，降低藥品虛高價格，凈化流通環(huán)境。

　　醫(yī)務(wù)人員薪酬是《意見》的又一亮點(diǎn)。醫(yī)改成功需要突破醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)行薪酬制度，讓醫(yī)務(wù)人員從“賣藥的商人”，轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呓】档氖刈o(hù)者，這就必須有一定的物質(zhì)基礎(chǔ)。福建三明等地醫(yī)務(wù)人員薪酬改革的要義就是“開前門、堵后門”。以三明市尤溪縣醫(yī)院為例，2015年，縣醫(yī)院主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師平均年薪分別為20.4萬元、15.3萬元、11.7萬元、8.0萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的平均年薪也達(dá)到7.7萬元，均大大高于類似發(fā)展水平的地區(qū)。只有醫(yī)生有了穩(wěn)定的收入和正確的激勵，才能實現(xiàn)醫(yī)患目標(biāo)的一致，進(jìn)而避免經(jīng)濟(jì)利益的沖突損害患者利益。

　　調(diào)動各方面積極性

　　試點(diǎn)不易，推廣更難。在中央集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下發(fā)揮地方試點(diǎn)的積極性，成功的試點(diǎn)上升為國家政策，這是我國的制度優(yōu)勢，在推廣醫(yī)改經(jīng)驗過程中，也要發(fā)揮這種政治優(yōu)勢，調(diào)動各方面的積極性：黨政主要領(lǐng)導(dǎo)的積極性，主要靠政治決心和政治推動；醫(yī)院院長和醫(yī)務(wù)人員的積極性，主要靠穩(wěn)定的薪酬制度和科學(xué)的績效考核制度；藥商的積極性則要堅持賞罰分明，讓那些真正守法經(jīng)營的藥品企業(yè)獲得合理利潤，進(jìn)而支持改革。此外，還需調(diào)動患者和社會的積極性，通過輿論宣傳，擴(kuò)大患者和群眾對改革的參與和評估，在全社會增加支持改革的正能量，營造有利于改革的氛圍。