縱觀全球，不管哪個(gè)國家，醫(yī)藥市場相對于其他產(chǎn)品市場都較復(fù)雜一些。近年來，許多關(guān)鍵詞攪動著國內(nèi)醫(yī)藥市場，諸如兩票制、一致性評估、分級診療、零差價(jià)、三明模式等等。這些關(guān)鍵詞的背后，都隱含著中國政府進(jìn)行醫(yī)藥改革的目標(biāo)-解決國民的“看病難”問題，降低居民就醫(yī)成本。但當(dāng)政府這支“有形的大手”伸到醫(yī)藥市場中時(shí)，本就復(fù)雜的醫(yī)藥市場，變的更加復(fù)雜。這里以藥品零價(jià)差制度為例，談?wù)勧t(yī)院藥品價(jià)格問題。

　　一、藥品零差價(jià)制度

　　藥品零差價(jià)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店在銷售藥品的過程中，以購入價(jià)賣給患者。這項(xiàng)政策源于2008年10月公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》，此后，逐漸在國內(nèi)各省份推行開來。制定“藥品零差價(jià)”政策的直接目標(biāo)是為了減少藥品銷售過程中過多的中間流通環(huán)節(jié)，最終使虛高的藥價(jià)降下來。

　　在藥品零差價(jià)制度施行前，醫(yī)院是可以在藥品購入價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)15%賣給病人的。當(dāng)然這里的醫(yī)院不包括縣級以下的衛(wèi)生院，不同于醫(yī)院，衛(wèi)生院對于藥物有自主定價(jià)權(quán)。實(shí)行藥品零價(jià)差以后，醫(yī)院必須按藥品購入價(jià)賣給病人，而衛(wèi)生院也喪失了藥品的自主定價(jià)權(quán)。藥品零差價(jià)實(shí)行后，破壞了原有的醫(yī)藥格局，部分醫(yī)院虧損嚴(yán)重，有些醫(yī)院放棄了部分藥物銷售，縣級以下的衛(wèi)生院商業(yè)賄賂的現(xiàn)象也變的嚴(yán)重起來。這項(xiàng)本意很好的制度，為何實(shí)行卻不順利，讓我們從國內(nèi)醫(yī)院藥價(jià)形成機(jī)制說起。

　　二、國內(nèi)藥品價(jià)格形成模式

　　藥品的定價(jià)在各國都是一個(gè)非常這復(fù)雜的話題，涉及到政策法規(guī)、營銷渠道、價(jià)格體系、醫(yī)療體制，以及流行病學(xué)調(diào)查、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等，當(dāng)藥品流通到服務(wù)機(jī)構(gòu)，藥品價(jià)格已經(jīng)經(jīng)歷了幾番設(shè)計(jì)，滿足了不同利益集團(tuán)的需求。要了解這些，首先要從基本的藥品定價(jià)機(jī)制說起。

　　（一）醫(yī)藥基礎(chǔ)定價(jià)機(jī)制的幾種類型

　　簡單講藥品的定價(jià)分為藥品的定價(jià)分政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)、單獨(dú)定價(jià)和市場調(diào)節(jié)價(jià)。

　　定價(jià)機(jī)制

　　定價(jià)策略

　　政府定價(jià)

　　1.《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱《醫(yī)保目錄》）的西藥，按標(biāo)明的藥品中文名稱劃分品種（第178、665號除外），各品種屬于處方藥的劑型，含屬于處方藥但未列入《醫(yī)保目錄》的劑型，均納入我委定價(jià)范圍。

　　2.列入《醫(yī)保目錄》的中成藥（不含民族藥），按標(biāo)明的藥品名稱和劑型劃分品種，屬于處方藥的劑型，納入我委定價(jià)范圍。

　　3.《醫(yī)保目錄》以外的麻醉藥品（包括按麻醉藥品管理的藥品，下同）、一類精神藥品、按國家指令性計(jì)劃生產(chǎn)并由國家統(tǒng)一收購的避孕藥具和計(jì)劃免疫藥品、處于中國藥品物質(zhì)專利保護(hù)期內(nèi)的藥品，納入我委定價(jià)范圍。

　　4.《醫(yī)保目錄》以外的血液制品（指各種人血漿蛋白制品），納入我委（會同衛(wèi)生部）定價(jià)范圍。

　　政府指導(dǎo)定價(jià)

　　1.《醫(yī)保目錄》內(nèi)屬于非處方藥的劑型，以及各地調(diào)劑進(jìn)入地方醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的品種，納入省、自治區(qū)、直轄市價(jià)格主管部門定價(jià)范圍。定價(jià)形式為政府指導(dǎo)價(jià)，定價(jià)內(nèi)容為零售價(jià)格。具體定價(jià)形式為最高零售價(jià)格。

　　2.非處方藥劑型，以國家食品藥品監(jiān)督管理局公布的非處方藥品目錄為準(zhǔn)。為便于價(jià)格管理，對既可作為非處方藥品又可作處方藥品（“雙跨”）的劑型，以及部分規(guī)格屬于非處方藥、部分規(guī)格屬于處方藥的劑型，其所有規(guī)格品納入各省、自治區(qū)、直轄市價(jià)格主管部門定價(jià)范圍。

　　3.麻醉藥品、一類精神藥品的批發(fā)價(jià)格、零售價(jià)格，由各省、自治區(qū)、直轄市價(jià)格主管部門按照規(guī)定辦法制定公布。

　　4.醫(yī)院制劑、《醫(yī)保目錄》所列民族藥和中藥飲片，由各省、自治區(qū)、直轄市價(jià)格主管部門根據(jù)本地情況確定具體定價(jià)權(quán)限、形式和內(nèi)容。

　　單獨(dú)定價(jià)

　　發(fā)改委規(guī)定：企業(yè)生產(chǎn)的政府定價(jià)的藥品，在其有效性、安全性明顯優(yōu)于其它企業(yè)生產(chǎn)的同品種，或者治療周期和治療費(fèi)用明顯低于其他企業(yè)生產(chǎn)的同品種時(shí)，可以申請實(shí)行單獨(dú)定價(jià)。

　　市場調(diào)節(jié)定價(jià)

　　市場調(diào)節(jié)定價(jià)即指企業(yè)自主定價(jià)，除進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品外，其他大多數(shù)藥品采用企業(yè)自主定價(jià)的模式。以下具體展開談企業(yè)自主定價(jià)的種種方法。

　　通過上表可以看到，醫(yī)保藥物均為政府定價(jià)或政府指導(dǎo)定價(jià)，政府對藥品價(jià)格有很強(qiáng)的影響力。

　　（二）醫(yī)院藥品價(jià)格的“雙軌制”

　　藥品經(jīng)歷以上的定價(jià)機(jī)制，通過招標(biāo)采購進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)體系，而中國的醫(yī)療服務(wù)體系有兩類，一類是縣和縣級以上的醫(yī)院，另一類是農(nóng)村按行政建立的衛(wèi)生院。兩者的藥品價(jià)格形成機(jī)制不一樣。在藥品價(jià)格零差價(jià)制度之前，醫(yī)院藥品價(jià)格一直沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的“醫(yī)院藥品加價(jià)制度”，該制度形成于1954年，醫(yī)院可以在藥品采購價(jià)的基礎(chǔ)上加收15%，提留下來彌補(bǔ)掛號和醫(yī)療技術(shù)費(fèi)用的不足。衛(wèi)生院并未采用這樣的制度，衛(wèi)生院可以根據(jù)藥品進(jìn)價(jià)，自主決定加成比例，作為藥品售價(jià)。

　　“雙軌制”下，醫(yī)院和衛(wèi)生院表現(xiàn)出兩種不同的行為模式，對于同等療效的藥品，醫(yī)院總是喜歡定價(jià)高的藥品，藥品價(jià)格越高，藥價(jià)的15%作為醫(yī)院的留存就越可觀。而衛(wèi)生院更傾向于向藥品供應(yīng)商壓低藥品采購價(jià)格，價(jià)格壓得越低，藥價(jià)同等的情況下，衛(wèi)生院的收益也就越高。因此，兩種相反的現(xiàn)象出現(xiàn)在醫(yī)藥行業(yè)，醫(yī)院方面圍繞藥品除了拿到15%的加價(jià)外，還出現(xiàn)返點(diǎn)、回扣及營銷費(fèi)用等情況，但衛(wèi)生院卻一般不涉及返點(diǎn)、回扣，因?yàn)樾l(wèi)生院可以自己控制盈余環(huán)節(jié)。

　?。ㄈ┝悴顑r(jià)制度對市場的影響

　　零差價(jià)制度的出臺，徹底改變了原有的醫(yī)院藥價(jià)生態(tài)。首先，醫(yī)院15%加成收入消失，由于國內(nèi)向來是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。醫(yī)院銷售藥品無利可圖，導(dǎo)致醫(yī)院放棄一些藥品的銷售，導(dǎo)致消費(fèi)者買藥難，同時(shí)，藥品銷售收入下降，直接導(dǎo)致一些醫(yī)院虧損。在地方補(bǔ)貼未能及時(shí)到位的情況下，上述現(xiàn)象變的極為突出。此外，衛(wèi)生院由于不能自主決定藥品銷售價(jià)格，衛(wèi)生院不再熱衷向供應(yīng)商壓低藥品競價(jià)，而開始向供應(yīng)商要返點(diǎn)、回扣及營銷費(fèi)用。醫(yī)院過去那一幕現(xiàn)如今在衛(wèi)生院上演。

　　三、未來去向何方

　　零差價(jià)制度實(shí)行以來，其效果距離政策預(yù)定目標(biāo)還很遠(yuǎn)。有意見稱，政策不明顯的原因，在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的環(huán)境被破壞后，政府補(bǔ)貼未能及時(shí)跟上。對于一個(gè)非市場化的行業(yè)，補(bǔ)貼以后就會更好嗎？

　　對于醫(yī)療改革，還是引用那個(gè)常用點(diǎn)評作為結(jié)尾，“國內(nèi)的醫(yī)療改革缺少對于人的關(guān)心，要么不關(guān)心患者，要么不關(guān)心醫(yī)者，要么誰都不關(guān)心，許多的醫(yī)改制度都是為了解決問題而解決問題的。”不管怎樣，希望未來會更好。