新一輪醫(yī)改爬坡過坎，福建省創(chuàng)立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)，被國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任梁萬年稱為“可以載入醫(yī)改史冊(cè)的事件”，讓人們對(duì)深水區(qū)醫(yī)改的破局充滿期待，而福建省的醫(yī)改可以說是三明醫(yī)改的放大。

　　據(jù)了解，三明市公立醫(yī)院建立了科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，所有公立醫(yī)院取消藥品加成，通過實(shí)行藥品限價(jià)采購、嚴(yán)格控制醫(yī)師處方權(quán)和抗菌藥物使用擠壓藥品耗材流通使用環(huán)節(jié)的水分。

　　“改革動(dòng)了既得利益，其艱難程度可想而知，現(xiàn)在有了這個(gè)意見，我們更有底氣了！”對(duì)于決策層的肯定，三明市醫(yī)管中心有關(guān)負(fù)責(zé)人十分興奮。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)，怎么破？

　　三明最初并非醫(yī)改試點(diǎn)城市，他們是自我“開刀”。

　　三明地處福建中部山區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展薄弱，財(cái)政困難。特別是作為福建省老工業(yè)基地，退休職工多，醫(yī)?；饓毫Υ?。“三明醫(yī)改啟動(dòng)之前，醫(yī)?；鹨呀?jīng)入不敷出、難以為繼。”三明醫(yī)改辦介紹。

　　據(jù)介紹，2010年三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支約1.4億元，2011年實(shí)際超支約2.1億元，分別占到當(dāng)年市級(jí)地方財(cái)政收入的11.66%、14.42%，財(cái)政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫(yī)院藥費(fèi)1700多萬元。

　　2012年2月，三明以“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為目標(biāo)，以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”為突破口，開始在全市22家公立醫(yī)院全面推行改革。

　　三明醫(yī)改的第一步實(shí)行管理體制改革，由三明市一把手親自掛帥，建立健全醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，理順管理體制，打破多頭管理局面。實(shí)行“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，建立“三醫(yī)”領(lǐng)導(dǎo)體制，形成高效的決策和推進(jìn)機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院分配機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、考核機(jī)制、藥品采購、醫(yī)院管理、醫(yī)?；鸸芾淼确矫娴木C合改革。

　　除此之外，三明市還實(shí)行藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購，成立市醫(yī)療保障基金管理中心，在省級(jí)招標(biāo)采購的基礎(chǔ)上，采用全市統(tǒng)一限價(jià)采購，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”、“兩票制”和“藥品采購院長負(fù)責(zé)制”，并實(shí)行集中配送。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在藥品采購新政實(shí)施之初，有69種藥品采購價(jià)比省級(jí)招標(biāo)價(jià)低了50%以上，其中降幅最大的藥品單價(jià)從256元下降到7.8元。

　　此外，三明市還將城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成市醫(yī)保管理中心，實(shí)行垂直管理，市級(jí)統(tǒng)籌，承擔(dān)基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管等職能。同時(shí)確定30個(gè)病種實(shí)行單病種付費(fèi)改革。醫(yī)改小組還專門篩選129個(gè)輔助性、營養(yǎng)性、高回扣藥品，對(duì)其使用情況重點(diǎn)監(jiān)控。

　　虛高的藥價(jià)水分?jǐn)D掉后，老百姓的看病成本降下來了，但醫(yī)院總收入沒下滑，公共財(cái)政負(fù)擔(dān)并未加重，這得益于醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入的提升和收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化：2011年，全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入16.9億元，藥品耗材收入10.15億元，占比為60.06%；今年1~9月份21家縣級(jí)以上醫(yī)院：醫(yī)藥總收入190520.73萬元，比去年同期增加15819.34萬元，增長9.06%（藥品收入同比下降1.31%）。

　　利益鏈條，怎么斷？

　　三明醫(yī)改還觸及了院長和醫(yī)生的激勵(lì)約束機(jī)制問題。

　　在全國率先推行醫(yī)院院長年薪制、試行醫(yī)師、技師年薪制。醫(yī)務(wù)人員實(shí)行陽光工資，消除灰色收入的動(dòng)機(jī)。三明參照國際上通行的慣例，按照高于社會(huì)平均工資的3~5倍支付給醫(yī)生，住院醫(yī)生、主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生和主任醫(yī)生最高年薪分別為10萬元、15萬元，20萬元和25萬元。

　　2015年，三明市22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院院長年薪最高40.7萬元，最低19.5萬元。

　　在實(shí)行工資總額時(shí)三明堅(jiān)持兩大原則，“兩條紅線”即不得突破核定的工資總額和不得虧損兌現(xiàn)工資總額，防止濫發(fā)薪酬；“一條底線”即醫(yī)院正常開展業(yè)務(wù)所獲收入不足兌現(xiàn)人員檔案工資的，由財(cái)政負(fù)責(zé)保障按檔案工資發(fā)放，體現(xiàn)政府保障責(zé)任。

　　與薪酬改革相配套的還有一系列精細(xì)化的考核指標(biāo)。比如建立院長考核評(píng)價(jià)體系，從醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià)、辦醫(yī)方向、醫(yī)院發(fā)展等方面，設(shè)定6大類40項(xiàng)的考評(píng)指標(biāo)，考核結(jié)果與醫(yī)院工資總額核定掛鉤。

　　每一次機(jī)制體制的創(chuàng)新，其實(shí)都是對(duì)舊有利益結(jié)構(gòu)的調(diào)整。醫(yī)藥、醫(yī)療領(lǐng)域腐敗面廣，利益鏈條長，醫(yī)改要面臨的阻力也被放大。在向利益集團(tuán)開刀的同時(shí)，如何防止新的利益腐敗群體出現(xiàn)，也擺在三明醫(yī)改面前。

　　改革后成立的三明醫(yī)管中心顯然權(quán)力十分集中，這種情況下，誰來監(jiān)督？對(duì)此，三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組思路十分清晰——用“陽光”切斷利益鏈條，即信息公開全面徹底，方便任何人查閱監(jiān)督。記者發(fā)現(xiàn)，在健康三明網(wǎng)上，可以查到三明市每月的醫(yī)保基金運(yùn)行數(shù)據(jù)和情況分析，也可以查閱所有與醫(yī)保中心運(yùn)營相關(guān)的政策和相關(guān)規(guī)定。

　　另外，三明市還實(shí)施重點(diǎn)藥品監(jiān)控，規(guī)范用藥行為，就醫(yī)院的用藥情況，每個(gè)月進(jìn)行排名，排名前十位的，要進(jìn)行跟蹤監(jiān)控。“為什么用量會(huì)這么大，為什么會(huì)用得這么多，用得多的科室我們要進(jìn)行跟蹤，用得多的人要進(jìn)行跟蹤和分析，如果有不合理的地方就要按照相關(guān)制度進(jìn)行整治。”三明醫(yī)管中心相關(guān)人士表示。

　　“權(quán)力在陽光下運(yùn)作，機(jī)制在陽光下實(shí)施，這個(gè)監(jiān)督問題就解決了。”福建醫(yī)保委副主任詹積富表示。

　　“騙保”？逐出市場！

　　作為全國首批醫(yī)改試點(diǎn)省份，去年開始，福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)以三明醫(yī)改為樣本，先行先試。

　　今年7月10日，三明市再次推進(jìn)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)改革，在全國率先成立醫(yī)療保障管理局，與市財(cái)政局合署辦公。市人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政局以及醫(yī)療保障基金管理中心等部門有關(guān)醫(yī)保管理、藥品采購、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格修訂、醫(yī)改決策的相關(guān)職能被全部整合，劃入新成立的醫(yī)療保障管理局。

　　今年7月，全國“二保合一”推進(jìn)阻滯的背景下，福建省對(duì)外宣布，年內(nèi)將完成全省的“三保合一”。7月底，福建省政府辦公廳發(fā)文，宣布成立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)，委員會(huì)主任由分管衛(wèi)生計(jì)生工作的副省長李紅掛帥兼任，而出任醫(yī)保委第一副主任的，是被稱為三明醫(yī)改“操盤手”的詹積富。隨后，福建省委機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)發(fā)文，要求各設(shè)區(qū)市11月前成立市醫(yī)療保障管理局，歸攏醫(yī)保管理職責(zé)。至此，福建醫(yī)保管理體制改革實(shí)現(xiàn)全省貫通。

　　詹積富表示，福建省醫(yī)療保障管理體制改革將改變九龍治水的局面，實(shí)現(xiàn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)力，將監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為的力量擰成一股繩，讓醫(yī)保辦真正當(dāng)好醫(yī)?；鸬氖亻T人。

　　成立一個(gè)月后，福建省醫(yī)保辦就將第一記重拳砸向了“騙保”：藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、藥店一旦做出侵害醫(yī)保基金的行為，將立即被列入黑名單，被驅(qū)逐出福建省藥品耗材供應(yīng)市場，或被醫(yī)保拒絕支付費(fèi)用。

　　詹積富11月10日在國家衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)布會(huì)上表示，福建省下一步將通過支付方式改革，激發(fā)醫(yī)院堵住漏洞、節(jié)約成本的內(nèi)生動(dòng)力，推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理。將藥品耗材的采購、配送和結(jié)算并入醫(yī)保，實(shí)施“招采合一”，擠壓藥價(jià)虛高。他認(rèn)為：“如果不把醫(yī)保整合起來，用‘騰籠換鳥’來理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就是一句空話。”