自年初《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2016〕26號(hào)）要求“優(yōu)化藥品購銷秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行兩票制，積極鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行兩票制”以來，各省積極籌備兩票制具體工作。

　　國務(wù)院明確，醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全范圍內(nèi)推廣兩票制，鼓勵(lì)一票制，醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)的直接結(jié)算貨款，藥企和配送企業(yè)計(jì)算配送費(fèi)用。今年新增了7個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)省，加上此前4個(gè)，國家醫(yī)改試點(diǎn)省達(dá)到了11個(gè)，即安徽、福建、江蘇、青海、陜西省、上海市、浙江省、四川省、湖南、重慶、寧夏等。

　　“征求意見稿”對(duì)于兩票制的定義

　　對(duì)兩票的界定：藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。獨(dú)立法人企業(yè)開出發(fā)票為一票，進(jìn)口藥品總代發(fā)票視為生產(chǎn)企業(yè)發(fā)票。

　　兩票制政策從4月6日國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上做出決策后，最先響應(yīng)的兩個(gè)省份是江蘇和陜西。

　　4月27日，江蘇省食藥監(jiān)局下發(fā)通知，明確提出綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，目前該通知已開始執(zhí)行，并要求各相關(guān)單位在2016年5月5日前，結(jié)合實(shí)際提出具體意見和建議進(jìn)行反饋。

　　此外，陜西省衛(wèi)計(jì)委早在4月15日便召開了座談會(huì)，邀請(qǐng)了四家生產(chǎn)企業(yè)與四家配送企業(yè)共同探討“兩票制”對(duì)行業(yè)的影響、具體推行舉措等內(nèi)容，并在坊間也流傳了一份會(huì)議紀(jì)要，其中對(duì)兩票制的界定為：

　　1、全國總代及進(jìn)口商銷往陜西算第一票；

　　2、托管商業(yè)進(jìn)貨不算一票；

　　3、母公司給子公司開票不算一票；

　　4、由于陜西商業(yè)公司眾多，可否增加省級(jí)一級(jí)商業(yè)平臺(tái)，或區(qū)域一級(jí)商業(yè)平臺(tái)，該區(qū)域總代銷售算第一票。

　　陜西的會(huì)議紀(jì)要在朋友圈廣泛流傳，很多人認(rèn)為這樣的討論可能就是最終方案，可能會(huì)被其他醫(yī)改試點(diǎn)省份所借鑒。但從坊間流傳的國務(wù)院兩票制政策意見征求稿來看，唯一可尋求的路徑只有總公司和分公司之間的調(diào)撥不算獨(dú)立法人開票，不算一票。如此嚴(yán)厲的定義，不由倒吸一口冷氣。

　　兩票制的實(shí)施范圍

　　《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》中有明確“綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，積極鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行“兩票制”。

　　31個(gè)行政區(qū)域中11個(gè)試點(diǎn)省份，333個(gè)的地級(jí)市中200個(gè)是試點(diǎn)城市，這就占了60%。還有那些要求進(jìn)步的省份和城市，諸如新疆、遼寧、海南、河北27縣等等，這些會(huì)緊跟先進(jìn)，積極落實(shí)“兩票制”。

　　已經(jīng)在全省范圍內(nèi)實(shí)行“兩票制”的福建省正著手試水“一票制”。福建是目前為止全國唯一一個(gè)真正實(shí)施兩票制的省份，自2012年7標(biāo)開始已在全省貫徹落實(shí)，并在推進(jìn)過程中通過行政手段將基藥配送集中到10個(gè)配送商，之后，又將非基藥也進(jìn)行了進(jìn)一步整合，歸攏至11家配送商業(yè)。

　　且近日福建省藥械集中采購網(wǎng)掛出《常用基礎(chǔ)輸液采購辦法》，要求常用基礎(chǔ)輸液采購方式按照“一票制”要求，實(shí)行省級(jí)限價(jià)掛網(wǎng)，片區(qū)集中確標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接采購。其具體的做法是：確標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)直接與確標(biāo)片區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂購銷合同，由生產(chǎn)企業(yè)直接開具相應(yīng)藥品銷售發(fā)票給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一票制）。

　　此外，浙江通過完善藥械采購平臺(tái)的各項(xiàng)技術(shù)，通過三流合一，具備了實(shí)施兩票制甚至一票制的技術(shù)條件。疫苗不允許藥品批發(fā)企業(yè)經(jīng)營，全部歸并到各省公共資源采購平臺(tái)上，事實(shí)上是要求一票制。

　　安徽作為醫(yī)改標(biāo)兵，一直走在各省前沿，前段時(shí)間，安徽已經(jīng)下發(fā)推行“兩票制”實(shí)施意見，明確了具體要求和規(guī)定，要求自2016年11月1日起執(zhí)行兩票制。

　　廣東：在今年9月發(fā)布的《廣東省促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展實(shí)施方案》中要求：健全政府采購機(jī)制。優(yōu)化藥品購銷秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)，自2017年起，穩(wěn)步推行生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)、流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩票制”和藥品耗材采購院長負(fù)責(zé)制。

　　要求：證、賬、票、貨、款的一一對(duì)應(yīng)

　　兩票制的落實(shí)關(guān)鍵就是證、賬、票、貨、款的一一對(duì)應(yīng)，這也是CFDA94號(hào)公告整治的重點(diǎn)目標(biāo)。五項(xiàng)統(tǒng)一后，保證藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)再到醫(yī)療機(jī)構(gòu)中間只有兩票，沒有貓膩就很容易。需要注意的一個(gè)細(xì)節(jié)是，按流傳的征求意見稿的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須驗(yàn)證廠家開給流通企業(yè)的發(fā)票，并要求同時(shí)提供廠家開給商業(yè)配送的發(fā)票復(fù)印件，做到一一對(duì)應(yīng)。

　　怎么看，國家的意圖都不僅僅在“兩票制”，眼睛似乎盯著的是遠(yuǎn)方的“一票制”。為了符合“兩票制”的各項(xiàng)規(guī)定同時(shí)還要做到配送及時(shí)，各個(gè)大企業(yè)設(shè)立分公司或者異地建倉成為必然。醫(yī)藥物流的發(fā)展會(huì)上升到另一層面，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)村的配送，成為必須解決的問題，否則成為“兩票制”落地障礙。

　　兩票制執(zhí)行如何監(jiān)督？

　　在CFDA的常規(guī)檢查和飛行檢查中，會(huì)重點(diǎn)檢查證、賬、票、貨、款的五統(tǒng)一?，F(xiàn)階段，各省藥監(jiān)局早已積極響總局要求，針對(duì)以往藥品流通貨票不同行的行為，進(jìn)行了明察暗訪，被收回GSP證書的企業(yè)名單屢見不鮮。由此可見，流通整治便是兩票制實(shí)施的配套工程之一。掛靠行為不僅違法甚至觸犯刑律，嚴(yán)格執(zhí)行起來不是鬧著玩的。

　　征求意見稿要求：不執(zhí)行“兩票制”的生產(chǎn)流通企業(yè)喪失投標(biāo)、中標(biāo)資格，列入黑名單；不執(zhí)行“兩票制”的醫(yī)院，衛(wèi)計(jì)委有的是辦法治。同時(shí)，現(xiàn)在流行聯(lián)合執(zhí)法，藥品監(jiān)管系統(tǒng)、藥品采購系統(tǒng)、稅務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)信息共享，不時(shí)再玩?zhèn)€專項(xiàng)檢查，我們的世界便不再有陰影部分。

　　近期全國打擊藥品流通違法經(jīng)營行為的警示

　　行業(yè)內(nèi)亂象由來已久，許多業(yè)內(nèi)人士不了解法規(guī)，其實(shí)GSP中早有規(guī)定：藥品出廠至流通企業(yè)時(shí)，生產(chǎn)企業(yè)必須開具稅票，同時(shí)應(yīng)附有銷售出庫單，包括通用名稱、劑型規(guī)格、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠家、購貨單位、數(shù)量、金額、日期等。

　　稅票上的購銷方等內(nèi)容必須與出庫單、金額一致，也就是要求“三流合一”，藥品流通企業(yè)也應(yīng)主動(dòng)向生產(chǎn)企業(yè)索要票據(jù)并核對(duì)驗(yàn)收存檔。這些基本要求本來就應(yīng)該做到的，在兩票制的實(shí)施中將會(huì)更加嚴(yán)格！

　　近期，衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、工商、稅務(wù)、公安聯(lián)合藥監(jiān)局共同打擊醫(yī)藥購銷違法行為，衛(wèi)計(jì)委監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)、發(fā)改委專項(xiàng)檢查價(jià)格、工商稅務(wù)嚴(yán)查票據(jù)管理、藥監(jiān)吊銷GSP、公安帶走調(diào)查，兩票制定會(huì)在各大部委的關(guān)照下全國貫徹落實(shí)，業(yè)界切不可掉以輕心，心存僥幸。