在近日召開(kāi)的2016北京國(guó)際遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)高峰論壇會(huì)議上，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專(zhuān)職副主任、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體制改革司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年告訴搜狐健康記者，“如何構(gòu)建一個(gè)有序的就診次序？如何真正實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)再回社區(qū)的有效的供應(yīng)格局？這是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)一步健全和完善的重要內(nèi)容。”

　　梁萬(wàn)年介紹，深化醫(yī)改，分級(jí)診療制度建設(shè)是第一位。

　　要做到有序就醫(yī)，核心的問(wèn)題就是政府強(qiáng)勢(shì)與否。從國(guó)際的就醫(yī)格局來(lái)看，大部分國(guó)家只要你參加保險(xiǎn)，甚至是你加入國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系，往往基層首診都是強(qiáng)制性的。

　　美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)、老年保險(xiǎn)和群眾保險(xiǎn)，英國(guó)的全科醫(yī)生制度以及歐洲國(guó)家，除急癥以外其它的疾病必須先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去看你的家庭醫(yī)生或者是全科醫(yī)生，然后逐級(jí)轉(zhuǎn)診。

　　而且到大醫(yī)院診斷后不需要在大醫(yī)院接受治療的，要按照規(guī)定轉(zhuǎn)診到下一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者是延續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　在我國(guó)基層首診的整個(gè)推行過(guò)程中，最核心的是政策引導(dǎo)和體制機(jī)制的創(chuàng)新，核心要解決三個(gè)動(dòng)力機(jī)制問(wèn)題。

　　開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，讓大醫(yī)院舍得放

　　第一個(gè)動(dòng)力機(jī)制就是如何讓大醫(yī)院舍得放。

　　我們要從醫(yī)院定價(jià)問(wèn)題、支付制度問(wèn)題和考評(píng)制度問(wèn)題三方面破除。

　　我們現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格機(jī)制是不合理的。

　　真正反映醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)的價(jià)格很低，相反，藥品、高質(zhì)耗材、大型的檢查檢驗(yàn)等價(jià)格又很高，導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)院要維持運(yùn)行必須從藥、耗材和大型檢查檢驗(yàn)上來(lái)做文章。

　　嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，醫(yī)院主要為住院病人服務(wù)，但是中國(guó)的這些大醫(yī)院要維持運(yùn)行，50%的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)來(lái)源于門(mén)診。

　　這個(gè)價(jià)格機(jī)制就是導(dǎo)致了醫(yī)院看普通病、常見(jiàn)病能掙錢(qián)，而做疑難手術(shù)，看疑難疾病反而不掙錢(qián)，醫(yī)院的行為就發(fā)生變化了。這種價(jià)格機(jī)制是需要變革的。

　　這兩年醫(yī)改辦陸續(xù)下發(fā)一系列的文件，包括藥品價(jià)由市場(chǎng)來(lái)決定，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格走向多元化。

　　基本醫(yī)療服務(wù)這塊，仍然是政府指導(dǎo)價(jià)。還有一部分的價(jià)格，在政府該管好基本的指導(dǎo)價(jià)的定位情況下，要逐漸要走向談判乃至自主定價(jià)。

　　價(jià)格體制的改革已經(jīng)拉開(kāi)了序幕，各地都做了很多的探索。隨著這個(gè)推進(jìn)，能提高三、四級(jí)手術(shù)在大醫(yī)院中的定價(jià)，把別的價(jià)格壓下去，實(shí)行有升有降，最終扭轉(zhuǎn)價(jià)格機(jī)制。

　　我們從流通領(lǐng)域擠出水分，從醫(yī)院和醫(yī)生不合理的診療行為擠出水分，騰出給醫(yī)保省錢(qián)的空間來(lái)提升勞務(wù)技術(shù)價(jià)格，提高的部分醫(yī)保全部報(bào)銷(xiāo)。來(lái)實(shí)現(xiàn)政府財(cái)政可實(shí)施，醫(yī)保不穿底，老百姓負(fù)擔(dān)總體不增加，醫(yī)院收入不減少這個(gè)目標(biāo)。

　　第二個(gè)影響大醫(yī)院舍得放的機(jī)制是支付方式。

　　我們現(xiàn)在的醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的支付是按項(xiàng)目的，按項(xiàng)目支付的一個(gè)特點(diǎn)就是后付。

　　我們能不能從后付變成預(yù)付，這個(gè)病種就這么多錢(qián)包給醫(yī)院了，節(jié)余留用，合理超支分擔(dān)。這樣就會(huì)激發(fā)醫(yī)院的自我控費(fèi)動(dòng)力。

　　最后一個(gè)，就是各級(jí)別醫(yī)院的功能定位。

　　現(xiàn)在評(píng)價(jià)一個(gè)好醫(yī)院，評(píng)價(jià)一個(gè)好院長(zhǎng)，評(píng)價(jià)一個(gè)好醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)往往看他把醫(yī)院做得大不大，他掙多少錢(qián)，他有多少大的學(xué)科，有多少專(zhuān)家和教授，他一年做了多少手術(shù)。

　　實(shí)際上我們應(yīng)該改變這種評(píng)價(jià)的指揮棒，要看這個(gè)醫(yī)院能否實(shí)現(xiàn)他的功能定位。你這個(gè)醫(yī)院是干什么的，要圍繞你的任務(wù)和功能定位來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，而不是越大越好，病人越多越好，收入越多越好。

　　節(jié)余用于人員獎(jiǎng)勵(lì)，讓基層接得住，愿意干

　　現(xiàn)階段的改革核心之一就是強(qiáng)基層。我們通過(guò)這幾年的改革有了長(zhǎng)足的發(fā)展，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件方面。但軟件上還存在兩個(gè)方面的不足，一個(gè)方面是我們的信息化程度不高，也就是說(shuō)我們沒(méi)有一種完備的信息化體系和利用信息化的手段繼續(xù)來(lái)提供有效的醫(yī)療。

　　第二個(gè)軟件就是基層醫(yī)生的能力需要繼續(xù)培養(yǎng)，我們的醫(yī)學(xué)教育、繼續(xù)教育、畢業(yè)后教育都在發(fā)力，同時(shí)也希望大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源能夠下沉到基層，所以我們正著手做醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)。

　　從醫(yī)改的角度來(lái)看，現(xiàn)階段我們倡導(dǎo)以緊密型的為主來(lái)支援基層。緊密型的醫(yī)聯(lián)體政策同時(shí)也需要相應(yīng)的醫(yī)保政策和收入政策。

　　讓老百姓自主選擇我的醫(yī)聯(lián)體，這個(gè)醫(yī)聯(lián)體有三級(jí)醫(yī)院，有二級(jí)醫(yī)院，有一級(jí)醫(yī)院，選完以后醫(yī)保按人頭付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)節(jié)余留用，合理超支分擔(dān)。就激發(fā)了醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)行合理的功能分工和定位。為了把該留在基層的病人留在基層，大醫(yī)院院長(zhǎng)就會(huì)主動(dòng)把好醫(yī)生派到基層去，在家門(mén)口給老百姓診治，確實(shí)需要住院再到醫(yī)院。這個(gè)機(jī)制是需要變革的。

　　收入分配機(jī)制也要變，如果說(shuō)我的上下醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成責(zé)任共同體和利益共同體的話，我的專(zhuān)家到基層坐門(mén)診，不低于在醫(yī)院的同類(lèi)型的專(zhuān)家，所以績(jī)效考核、收入分配，包括我們的政府部門(mén)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的工資總額如何來(lái)核定。我們對(duì)內(nèi)部分配如何放權(quán)，這些問(wèn)題都需要相應(yīng)的變革。

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接得住以后，還要激發(fā)其愿意接的意愿。

　　前幾年的改革解決了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利運(yùn)行機(jī)制，現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的兩個(gè)網(wǎng)點(diǎn)，公益性得以回歸。分級(jí)診療要真正的落地，還需要解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的薪酬制度問(wèn)題、收入分配制度的問(wèn)題，包括薪酬總量的核定和多勞多得。

　　所以在今年的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書(shū)記明確提出要激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提出了兩個(gè)容許。

　　第一個(gè)是容許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資水平的調(diào)控。那也就是說(shuō)過(guò)去我們的醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們的工資總量水平是按照事業(yè)單位來(lái)進(jìn)行控制的，也最多是一般事業(yè)單位的1.5倍，是不容許突破的，或者是你即使突破，你發(fā)一分錢(qián)就要多交三分錢(qián)。

　　現(xiàn)在可以突破，因?yàn)檫@個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是有獨(dú)特的，有它的行業(yè)特點(diǎn)的，不同于一般的事業(yè)單位。

　　第二個(gè)容許就是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入按規(guī)定提取各種基金后，主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入的節(jié)余主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。

　　而過(guò)去醫(yī)療的這種收支節(jié)余只能用事業(yè)再發(fā)展或者是虧損，不能用于人員獎(jiǎng)勵(lì)的。這種政策要真正落地，真正使我們的醫(yī)院尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生強(qiáng)大活力。

　　打通社區(qū)大醫(yī)院轉(zhuǎn)診通道，讓老百姓愿意去

　　第三個(gè)動(dòng)力機(jī)制就是老百姓愿意去。我們的老百姓就醫(yī)需求已經(jīng)由單獨(dú)的治愈疾病轉(zhuǎn)向了身心健康。所以這種情況下要轉(zhuǎn)變過(guò)去老百姓的觀念：看病就要看大醫(yī)院，就要看專(zhuān)家。

　　要讓老百姓覺(jué)得家門(mén)口的這個(gè)醫(yī)生才是最清楚你的病情，病程，治療史，甚至你的工作環(huán)境，家族史，家庭成員之間的關(guān)系的人。很多慢性疾病能否控制，不僅是藥物的作用，心理、社會(huì)和家庭環(huán)境起到了更重要的作用。

　　從這個(gè)層面上來(lái)說(shuō)，我們要教育老百姓，對(duì)于一些常見(jiàn)病、多發(fā)病，社區(qū)醫(yī)生才是專(zhuān)家，而不是大醫(yī)院的醫(yī)生。因?yàn)樗麄兊呐R床邏輯思維是不一樣的。

　　此外，在現(xiàn)階段，要讓老百姓感受到基層服務(wù)確實(shí)能得到超支的或者附加性的增值服務(wù)。

　　今年專(zhuān)門(mén)我們下發(fā)了一個(gè)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的指導(dǎo)若干意見(jiàn)》，我們一定要讓基層醫(yī)生和老百姓簽約，簽約以后用一系列的醫(yī)保，甚至政府補(bǔ)助、公眾衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的統(tǒng)籌來(lái)支持這種簽約，讓老百姓擁有自己的家庭醫(yī)生。

　　所以今年我們的目標(biāo)是重點(diǎn)人群，尤其是慢性病人群，在200個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的簽約率要達(dá)到30%，普通人群的簽約率要達(dá)到15%，力爭(zhēng)到2020年的時(shí)候，實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)制度全覆蓋。

　　除了這種激勵(lì)，簽約的家庭醫(yī)生能不能在短期內(nèi)掌握大醫(yī)院的資源呢？

　　我們做了大量的探索。比如說(shuō)上海，上海的大醫(yī)院的專(zhuān)家號(hào)從今年50%是由簽約的家庭醫(yī)生掌握的，大醫(yī)院的住院床位10%是由簽約醫(yī)生掌握的。今后這個(gè)趨勢(shì)還要再進(jìn)一步擴(kuò)展。

　　基層的家庭醫(yī)生開(kāi)出的檢查化驗(yàn)在這個(gè)體系內(nèi)就是直通車(chē)，讓老百姓感受到我在這個(gè)地方得到的服務(wù)可能更便捷，精準(zhǔn)性更強(qiáng)，而且環(huán)境又更加舒心。

　　大醫(yī)院愿意放，基層愿意接，老百姓愿意去。這個(gè)制度的建設(shè)牽扯到方方面面，從機(jī)制的重塑，從理念的轉(zhuǎn)變，從模式的變革，以及到相關(guān)機(jī)制的改革，價(jià)格、醫(yī)保支付，人事、薪酬、分配、考核等等，所以這是一個(gè)系統(tǒng)工程。

　　而這個(gè)改革不僅僅是一個(gè)衛(wèi)生和健康領(lǐng)域的自身的改革，它是一個(gè)橫跨政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、衛(wèi)生乃至文化等這些領(lǐng)域的綜合改革。所以有的人說(shuō)分級(jí)診療制度的建立之日，那就是醫(yī)改的成功之時(shí)。