醫(yī)改這道難題，在三明實(shí)現(xiàn)了“破冰”，但利益博弈并未結(jié)束、深化改革仍在路上。

　　有這樣一門三兄弟：老大開店，老二供貨，掌握著家里“錢袋子”的老三，則專職補(bǔ)貼老大的顧客。這是什么奇怪的生意？怎么還有補(bǔ)貼？

　　這個(gè)“老大”叫醫(yī)院，“老二”叫醫(yī)藥，“老三”叫醫(yī)保。

　　家門分戶后，“老二”想賺錢，賺更多的錢。于是，便扯上“老大”，通過各種包裝，把一種藥變成五花八門的十種、百種，再借“老大”的手賣給患者，反正有“老三”在“兜底”；看著“老二”一副包賺不賠的神態(tài)，“老大”也不甘落后，除了幫著多賣藥，還濫做檢查、濫用耗材。最終，“顧客”受不了了，“老三”也兜不住了。

　　這不是個(gè)故事，而是“藥價(jià)高”“看病貴”的“病因”真實(shí)圖譜。不難看出，“藥”是核心癥結(jié)。斬?cái)噌t(yī)藥與醫(yī)院之間的利益鏈條，正是“三明醫(yī)改”的改革方向與目標(biāo)。

　　2012年初，福建省三明市開始“斷鏈”，其后受到廣泛關(guān)注，其模式被稱為“三明醫(yī)改”。如今“三明醫(yī)改”獲得世界衛(wèi)生組織和世界銀行關(guān)注與肯定。

　　然而，在其聲名鵲起之后，“‘三明醫(yī)改’造成大量醫(yī)護(hù)人員辭職”“所謂的年薪制，其實(shí)根本就沒有幾個(gè)人能拿得到”“診療費(fèi)大幅提價(jià)，患者負(fù)擔(dān)反而更重了”“他們?cè)O(shè)定次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、限制醫(yī)生開藥以此降低總費(fèi)用，醫(yī)生只好看一半病就把病人打發(fā)回家”“‘三明醫(yī)改’是靠財(cái)政硬撐著，根本長(zhǎng)久不了”……諸多議論廣泛流傳。

　　事實(shí)真相究竟如何？2016年1月，記者三進(jìn)三明，走訪當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院、政府相關(guān)部門、藥品配送公司，希望廓清迷霧。

　　背不動(dòng)的“包袱”

　　“三明醫(yī)改”動(dòng)力源于壓力，而這種壓力的最大感受者，莫過于張煊華。老張是三明市財(cái)政局副局長(zhǎng)，分管全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金管理。

　　三明是因國(guó)家小三線建設(shè)而誕生的城市，但“未富先老”，退休人員比重頗高。2011年，城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比為2.06∶1，到2015年時(shí)，變?yōu)?.7∶1。地處閩中山區(qū)，三明市經(jīng)濟(jì)總量和地方財(cái)政收入，均排名福建省中等靠后。

　　2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損1.4億多元，到2011年，實(shí)際虧損量達(dá)到2億多元。“這個(gè)虧損量，當(dāng)時(shí)在全省排在前列，占全市當(dāng)年本級(jí)財(cái)政近15%，我們已根本無(wú)法兜住底了?；疬€欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1700多萬(wàn)元。”如此巨量虧損和剎不住的勢(shì)頭，讓搞了一輩子財(cái)務(wù)工作的老張，壓力山大。

　　因何虧呢？“用藥量太大。”

　　據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒對(duì)醫(yī)院門診和住院費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)，2009年以來(lái)，全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用按人均計(jì)算，5年內(nèi)幾乎翻了一番：2009年為784元，2013年為1467元，年均增長(zhǎng)率17%。福建的情況也一樣：2010年全省縣級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入為242.2億元，2014年猛漲至452.1億元，增長(zhǎng)了86.67%。再具體到三明市，情況如出一轍：2005年為6.49億元，2011年猛漲至16.9億元，年均增幅為17.92%。

　　還有一個(gè)反證。

　　2012年2月，三明正式啟動(dòng)醫(yī)改。第一個(gè)動(dòng)作就是將省第八批藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品目錄（三明片區(qū)）的129種輔助性、營(yíng)養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過高額回扣的藥品品規(guī)，列為第一批重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控對(duì)象。三明規(guī)定：凡采購(gòu)使用這129種品規(guī)的全市22家公立醫(yī)院，必須備案，醫(yī)院院長(zhǎng)要審批簽字、開具處方的醫(yī)生要簽字備案且公開公布采購(gòu)數(shù)量。

　　措施實(shí)施一個(gè)月后，原本一直剎不住的“醫(yī)藥費(fèi)用猛漲”，終于回落。2012年5月，全市22家公立醫(yī)院藥品費(fèi)用環(huán)比下降1673.03萬(wàn)元。“統(tǒng)計(jì)一出來(lái)，我就粗算了一下，一年差不多能節(jié)省下兩個(gè)億。那上年的窟窿，不就補(bǔ)平了？”果然，2012年底，三明職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200多萬(wàn)元。老張的興奮，也讓三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組中的其他成員看到了曙光。這說明他們找準(zhǔn)了醫(yī)改的核心癥結(jié)——藥。

　　這一年，三明市將原本分由3位副市長(zhǎng)各管一攤的醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三項(xiàng)工作，統(tǒng)一交給了1位副市長(zhǎng)來(lái)管。而張煊華也成了這場(chǎng)改革的積極參與者。

　　“瘋狂”的藥價(jià)

　　藥價(jià)到底有多“瘋狂”？

　　詹積富可謂知根知底。如今是三明市委常委、宣傳部長(zhǎng)的詹積富，從2012年至今擔(dān)任三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)。此前，他擔(dān)任過三明市藥監(jiān)局局長(zhǎng)，之后又升任福建省藥監(jiān)局副局長(zhǎng)，早在這個(gè)任上時(shí)，他就曾上書省委，剖析了藥品招標(biāo)“越招越貴”的“亂局”。

　　一亂，亂在“一藥多名”。全國(guó)有6000多家藥廠，其生產(chǎn)的95%以上的藥品品種為仿制藥。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，臨床上使用的常用藥，實(shí)際也就1000余種。而中國(guó)市場(chǎng)上有1萬(wàn)多種。哪里來(lái)的呢？許多品種其實(shí)就是變更了一下包裝的劑量、數(shù)量、規(guī)格，之后換個(gè)名字，搖身一變，就成了所謂“新藥”。曾有統(tǒng)計(jì)顯示，在200種常用藥品中，有4個(gè)、5個(gè)、6個(gè)、7個(gè)藥名的，分別占到20%、25%、25%、15%。

　　二亂，亂在“流通層層加價(jià)”。藥廠生產(chǎn)出來(lái)的藥，并非直接就能到醫(yī)院，而是要在流通領(lǐng)域?qū)訉虞氜D(zhuǎn)，一路加價(jià)：首先是一級(jí)總代，其次是多為私人承包的二級(jí)代理商，之后進(jìn)入醫(yī)院還要層層過關(guān)，包括醫(yī)院負(fù)責(zé)人的許可、藥房默許列入用藥名錄、醫(yī)生答應(yīng)用藥開方，到了這里后才是醫(yī)藥代表走到臺(tái)前，推介給醫(yī)藥配送公司，配送公司加價(jià)后送進(jìn)醫(yī)院，最后醫(yī)院才堂而皇之地加價(jià)國(guó)家規(guī)定的15%。到患者手里的藥價(jià)，經(jīng)過如此層層加碼后，可能已經(jīng)上漲了幾倍、十幾倍甚至幾十倍。

　　剛開始，詹積富也并不明白這樣的流程圖譜。只是奇怪福建本地某制藥企業(yè)生產(chǎn)出來(lái)的注射用頭孢美唑鈉（0.5克），出廠價(jià)只有7.2元/瓶，本地卻買不到，出售給了河南周口某醫(yī)藥公司，這家公司再以24.18元/瓶的單價(jià)回售給福州某家醫(yī)藥公司，福州的醫(yī)藥公司最后以24.45元/瓶的中標(biāo)價(jià)，配送到福建省各個(gè)公立醫(yī)院，再往后，醫(yī)院加價(jià)15%變成了28.1元/瓶。

　　這樣的過程，今日依舊在許多藥品身上反復(fù)上演。“這個(gè)過程叫‘過票’，實(shí)際上藥品就在倉(cāng)庫(kù)不動(dòng)，每過一次票就洗一次錢。”來(lái)自江西的黃斌2004年在三明第一個(gè)開辦了民營(yíng)藥品配送公司，名叫鴻泰藥業(yè)。“這個(gè)行當(dāng)賺錢容易，所以競(jìng)爭(zhēng)也格外激烈。最激烈時(shí)，剛?cè)腴T的醫(yī)藥代表向藥廠拿藥時(shí)，即使不加價(jià)銷售、不要發(fā)票，只要弄到過票公司開張假票，賺其中稅收也足以生存。”

　　不過即使搞明白了流程，三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組依舊“沒轍”：藥名審批，他們管不了；流通加價(jià)，他們也控制不了。然而這張圖譜中有一道繞不開的環(huán)節(jié)，卻是他們能管到的——那就是，不管藥名如何七十二變、流通如何八十一轉(zhuǎn)，最終都得進(jìn)入公立醫(yī)院，才能變現(xiàn)。

　　“三明醫(yī)改”的第二個(gè)動(dòng)作，由此切入：斬?cái)嗨幤泛歪t(yī)院之間的利益鏈條。

　　堵住“以藥養(yǎng)醫(yī)”老路

　　斬?cái)嗬骀湕l，不等于不讓公立醫(yī)院從中標(biāo)名錄中購(gòu)取所需用藥，而是要重新設(shè)計(jì)一條路徑，擠掉從藥品到進(jìn)入醫(yī)院過程中的“利益水分”。

　　第一步，限價(jià)采購(gòu)。2013年初夏，三明市衛(wèi)生局要求22家公立醫(yī)院，一律按藥品通用名上報(bào)各自的臨床用藥目錄；由衛(wèi)生局藥采辦遴選和審定后，交給市醫(yī)療保障基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)管中心），市醫(yī)管中心再通知由市藥監(jiān)局選定的、有資質(zhì)的9家藥品配送公司，黃斌的鴻泰藥業(yè)就是其中之一，他們負(fù)責(zé)與全國(guó)各地藥企或藥品代理商議價(jià)采購(gòu)。

　　“到了這個(gè)環(huán)節(jié)，為了能承銷更多的藥，我們自然要拼命壓低藥廠和藥代的價(jià)格，無(wú)形中就變成為政府服務(wù)的一方。”黃斌此前并沒有開拓與公立醫(yī)院之間的生意，而是始終主打非處方藥（OTC）的零售市場(chǎng)。“三明醫(yī)改”讓他有了新的選擇，“以前水太深、太渾，錢雖好賺，但心里不踏實(shí)。”

　　第二步，低價(jià)入圍。9家公司的最終報(bào)價(jià)清單密封后，一式兩份，一份報(bào)藥采辦、一份報(bào)市監(jiān)察部門備案。按照低價(jià)中標(biāo)的原則，最終確定入圍限價(jià)藥品目錄。一頭交給9家公司，按此進(jìn)藥；一頭送市醫(yī)管中心，醫(yī)管中心憑此代表政府監(jiān)督醫(yī)院，是否按此限價(jià)目錄進(jìn)藥、用藥。

　　第三步，公立醫(yī)院按月向醫(yī)管中心申報(bào)藥品采購(gòu)計(jì)劃，醫(yī)管中心按采購(gòu)計(jì)劃通知9家配送公司送藥；藥品到醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)貨后，簽字確認(rèn)；9家配送公司憑已簽字的驗(yàn)收單與醫(yī)管中心結(jié)算藥款；最后醫(yī)管中心再和醫(yī)院結(jié)算藥款。

　　如此一條新路徑，與以往最明顯的變化在于：無(wú)論藥廠、藥代還是藥品配送公司賣藥需求，與公立醫(yī)院用藥需求之間，沒有了直接的、資金上的聯(lián)系，這就斬?cái)嗔酸t(yī)院和藥品之間的利益鏈條。同時(shí)，為了提高9家配送公司的積極性，三明市從醫(yī)?；鹬蓄A(yù)付給他們一個(gè)月的藥款，以此作為采購(gòu)藥品的預(yù)付款。

　　“更為吸引我們的是，如今醫(yī)管中心與我們結(jié)算是一月一結(jié)。以前，我們流通企業(yè)與公立醫(yī)院的貨款結(jié)算周期，至少要3至6個(gè)月，還得看他們的臉色。”黃斌說。

　　這條新路徑，還有個(gè)顯著的變化：藥品從藥廠到配送公司、再?gòu)呐渌凸镜结t(yī)院，中間只有兩道環(huán)節(jié)、只需開兩次發(fā)票，剔除了“過票”空間，三明對(duì)此稱之為“兩票制”，既堵住了稅收漏洞、又堵住了假藥可能。

　　當(dāng)然還堵了一條路，那就是：公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”之路。

　　騰籠換“醫(yī)”的紅利

　　堵住“以藥養(yǎng)醫(yī)”的老路，只是三明醫(yī)改的手段，其真正的目標(biāo)則是要開拓一條騰籠換“醫(yī)”的新路——提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，促進(jìn)公立醫(yī)院發(fā)展。

　　截至去年9月，三明市先后4次對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。其中分兩塊，一塊是醫(yī)生診療費(fèi)。比如三級(jí)醫(yī)院，按不同專業(yè)職稱，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)生、住院醫(yī)生，過去掛號(hào)費(fèi)統(tǒng)一都是1.3元，診查費(fèi)則分別為7元、4.5元、2元、1.5元。調(diào)整后，兩項(xiàng)合一統(tǒng)稱診查費(fèi)，按職稱分別為48元、38元、28元、18元；另外一塊為醫(yī)療服務(wù)，至去年9月第四次調(diào)整時(shí)，總共涉及3100多個(gè)項(xiàng)目，其中調(diào)高的有2400多項(xiàng)，降低的有730多項(xiàng)。凡屬醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)型的，均調(diào)高；凡屬器材檢查化驗(yàn)類型的，全部調(diào)低。

　　調(diào)整目的很明確，不僅要“擠凈”藥價(jià)的水分，還要杜絕公立醫(yī)院掉過頭去又用多做檢查化驗(yàn)的辦法“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”，真正讓患者減輕負(fù)擔(dān)?？墒怯袀€(gè)問題：診查費(fèi)提高了，2400多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高了，左邊降右邊升，患者負(fù)擔(dān)能真的減輕嗎？

　　家住三明市沙縣的退休職工黃老伯今年75歲，老伴張阿姨71歲，一個(gè)高血壓、一個(gè)糖尿病，經(jīng)常要到醫(yī)院看病，這診查費(fèi)一漲，老兩口都不敢去醫(yī)院了，見到萬(wàn)小英直抱怨。

　　萬(wàn)小英是沙縣醫(yī)院院長(zhǎng)。萬(wàn)小英給他們算了筆賬：診查費(fèi)雖然調(diào)高了，但三明同時(shí)規(guī)定，所有診查費(fèi)都由醫(yī)保基金統(tǒng)一報(bào)銷18元。如果選擇住院醫(yī)師這一級(jí)來(lái)看病，過去要自費(fèi)2.8元，現(xiàn)在是18元，報(bào)銷后實(shí)際自費(fèi)為零。當(dāng)然，要是選擇更高職稱的醫(yī)生，的確會(huì)比以前更貴。“這就叫分級(jí)診療，您二老這種慢性病以后放在社區(qū)看，不就便宜了？大醫(yī)院的高級(jí)職稱醫(yī)生看病更貴，這不也正是人家勞務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)嗎？”

　　聽明白這個(gè)問題了，再一算藥，二老不抱怨了：黃老伯長(zhǎng)期用兩種藥：“厄貝沙坦”“左旋氨氯地平”，張阿姨用的是“精蛋白鋅重組賴脯胰島素”。醫(yī)改前，這三種藥單價(jià)分別為93.75元/60片、70.62元/28片和83.57元/支。醫(yī)改后，同樣規(guī)格、同樣品牌，分別為33.38元、30.8元和72.65元。“以前，女兒每年得往我們醫(yī)?？ㄉ洗蜻M(jìn)2500元。去年才打進(jìn)1500元，到年底還沒用完。”

　　那要是手術(shù)呢？

　　還是沙縣醫(yī)院，萬(wàn)小英手上剛好有3個(gè)案例，一個(gè)是“人工髖關(guān)節(jié)置換”、一個(gè)是“乳腺癌”、一個(gè)是“單純性闌尾炎”。都是同一撥手術(shù)團(tuán)隊(duì)，同一手術(shù)方案，用藥、檢驗(yàn)、耗材均為同一品牌和方式。醫(yī)改前，三種手術(shù)總費(fèi)用分別為3.7萬(wàn)元、1.7萬(wàn)元和4000元；醫(yī)改后，總費(fèi)用分別為3.29萬(wàn)元、1.13萬(wàn)元和3690元。比較這三組清單，“椎管麻醉”“二級(jí)護(hù)理”“闌尾切除”這三項(xiàng)，分別由過去的270元、6元/日和585元，漲為現(xiàn)在的350元、15元/日和900元；但所用的“內(nèi)外固定”“鎮(zhèn)痛裝置”“奧美拉唑針”“頭孢唑肟鈉針”則分別下降了8000元、45元和69元、39元。治療服務(wù)費(fèi)上漲了，而耗材、化驗(yàn)、藥品費(fèi)用下降了。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年，三明市三級(jí)公立醫(yī)院出院患者醫(yī)藥費(fèi)用平均為7103.88元，福建省平均為12770.59元；縣二級(jí)公立醫(yī)院為4183.98元，全省平均為4642.12元；而基層一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均為642.27元，全省平均為1481.1元?；颊呤欠裾嬲郎p負(fù)，對(duì)比之下，一目了然。

　　騰籠換“醫(yī)”后，醫(yī)生回歸到原本的看病角色。然而，堵住了“以藥養(yǎng)醫(yī)”舊路，沒了灰色收入，三明的廣大醫(yī)務(wù)工作者樂意嗎？

　　回歸良性的收入結(jié)構(gòu)

　　“這個(gè)問題，得從醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)談起。”今年48歲的廖冬平，1992年就在三明市西部山區(qū)將樂縣醫(yī)院工作，從普通醫(yī)生干起，2002年起擔(dān)任院長(zhǎng)。

　　將樂不大，人口18萬(wàn)；也不算富，經(jīng)濟(jì)總量和財(cái)政收入在三明市排名均偏后。“不當(dāng)家不知柴米貴”，自從當(dāng)了院長(zhǎng)，廖冬平的主要精力一度就放在如何賺錢上，“不像院長(zhǎng)，倒更像商人”。

　　2011年，縣醫(yī)院總收入7500萬(wàn)元，藥品耗材收入和醫(yī)務(wù)性收入，二者六四開；到2015年，這二者則顛倒為四六開。醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)技“含金量”顯著增加，更關(guān)鍵的是，總收入的“含金量”也不一樣了。

　　“醫(yī)改前，我們的藥品和耗材的利潤(rùn)率分別為11%和5%，再加上醫(yī)務(wù)性收入，純收入約3600萬(wàn)；2015年總收入約1個(gè)多億，因?yàn)槿∠思映?，藥品和耗材的利?rùn)為零，但醫(yī)務(wù)性收入則達(dá)到7800萬(wàn)，這也是我們的純收入。兩者相較，增長(zhǎng)了1倍多，這就是‘含金量’。”

　　將樂縣醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化，也是三明市22家公立醫(yī)院的一個(gè)縮影。22家公立醫(yī)院藥品收入由2011年醫(yī)改前的近8億元、占比四成半以上，下降至2015年的6億元、占比不到兩成半；醫(yī)務(wù)性收入則由6.59億元、占比不到四成，逐步上升至2015年的15億多元、占比近六成半。

　　“收入結(jié)構(gòu)改變了，醫(yī)院再也用不著當(dāng)‘過路財(cái)神’了——替藥商賣藥，大頭兒人家賺，我們的名聲也搭進(jìn)去了。”如今，廖冬平終于能夠挺起腰板，回歸到“一門心思抓管理、抓技術(shù)”的院長(zhǎng)角色，而公立醫(yī)院也回歸至公益本色。

　　為讓這種公益本色持久下去，政府自然不能袖手旁觀，“‘年薪制’就是政府向公立醫(yī)院購(gòu)買公益服務(wù)的新路。”詹積富說。

　　按照醫(yī)改設(shè)計(jì)，三明22家公立醫(yī)院的工資總額，直接取決于“年度醫(yī)務(wù)性收入”，由此，“年薪制”應(yīng)運(yùn)而生。2014年，將樂縣臨床醫(yī)生年薪平均為9.1萬(wàn)元、護(hù)士為7.8萬(wàn)元。而醫(yī)改前的2011年，二者分別為5.4萬(wàn)元和4.8萬(wàn)元。

　　“過去靠多賣藥品、多用耗材、多開檢查，每年人均工資最多也只能凈增5000元。醫(yī)改后，醫(yī)院只有1名醫(yī)生因個(gè)人原因去了廈門，同期我們又引進(jìn)了1名副高、3名主治和1名研究生。”讓廖冬平滿意的不光是增收，“要知道，現(xiàn)在的增收，是建立在不用‘剝’患者的‘皮’的基礎(chǔ)上，這是道德的紅利、職業(yè)的紅利，更是改革的紅利。”