避免高收入國家走過的彎路

　　醫(yī)改聯(lián)合研究報(bào)告指出，過去30多年，中國有6億多人口擺脫了貧困，尤其是自2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來，中國衛(wèi)生改革成績斐然。但是，與世界其他許多國家一樣，中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展也面臨諸多挑戰(zhàn)。人口老齡化趨勢加快，癌癥、糖尿病、心臟病等慢性病已成為最主要的健康威脅。中國65歲以上的人口有1.4億，預(yù)計(jì)到2030年將增加至2.3億。非傳染性疾病已取代傳染性疾病成為最嚴(yán)重的健康威脅，在每年1030萬例死亡病例中的占比超過80%。吸煙、久坐不動(dòng)等生活方式、飲酒等高風(fēng)險(xiǎn)行為，以及空氣污染等環(huán)境因素，也使這些問題進(jìn)一步加劇。

　　同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和收入提高，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求數(shù)量和質(zhì)量不斷提升等多種因素拉動(dòng)衛(wèi)生費(fèi)用的持續(xù)增長。然而，近年來，中國經(jīng)濟(jì)增速趨緩，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)向服務(wù)業(yè)傾斜，人口結(jié)構(gòu)和疾病負(fù)擔(dān)也在發(fā)生變化。這些因素使中國更加緊迫需要加強(qiáng)人力資本投入，保障人民群眾的健康和生產(chǎn)力。放緩的經(jīng)濟(jì)增長速度促使衛(wèi)生體制改革考慮不同的改革路徑，過去幾年衛(wèi)生總費(fèi)用快速增長的態(tài)勢在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下已經(jīng)很難持續(xù)。

　　經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織最近的一項(xiàng)研究測算，如果不采取有效的成本控制措施，未來40年，中國政府醫(yī)療衛(wèi)生及長期護(hù)理支出占GDP的比重將是目前的3倍。現(xiàn)在，中國面臨著重新調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重大歷史機(jī)遇，因此，應(yīng)以此為契機(jī)走上一條高效可負(fù)擔(dān)的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)體系之路。從而避免高收入國家走過的彎路：高成本、低價(jià)值的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系風(fēng)險(xiǎn)。

　　世界銀行為此開展的財(cái)政投入預(yù)測顯示，如果不進(jìn)一步深化改革，中國的衛(wèi)生費(fèi)用預(yù)計(jì)會(huì)從2014年的3.531萬億元（以2014年價(jià)格為基準(zhǔn)）增加至2035年的15.805萬億元，分階段預(yù)測的平均年增長率為8.4%；衛(wèi)生支出占GDP的比重將從2014年的5.6%上升至2035年的9%以上，其中預(yù)計(jì)60%以上的增量衛(wèi)生支出來自于住院服務(wù)的增長。相反，如果能控制相關(guān)不合理因素，減少醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的低效率，中國可以節(jié)省大約占GDP3%左右的支出。

　　報(bào)告認(rèn)為，中國需要進(jìn)一步深化醫(yī)改，當(dāng)前的服務(wù)體系以醫(yī)院為中心、注重服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)模式注重提供治療服務(wù)，而不是從源頭上保障健康，人民傾向于在醫(yī)院，而不是在基層接受服務(wù)。衛(wèi)生籌資分散，醫(yī)療保險(xiǎn)還沒有更加主動(dòng)購買衛(wèi)生服務(wù)?；鶎尤狈细竦尼t(yī)務(wù)人員，進(jìn)一步消弱了衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)揮疾病預(yù)防、早診斷、早治療、服務(wù)一體化等核心職能的能力。而且一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量不高或有關(guān)服務(wù)質(zhì)量的信息有限，高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的候診時(shí)間長，人們對他們與服務(wù)提供者之間的互動(dòng)有所不滿。這些問題在一定程度上影響了人們對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信心。

　　八個(gè)方面的戰(zhàn)略性改革方向

　　一、建立“以人為本的一體化服務(wù)”(PCIC)模式，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)的核心地位，圍繞個(gè)人及家庭健康需求組織服務(wù)，通過信息化工具和數(shù)據(jù)共享，建立各級(jí)機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的衛(wèi)生服務(wù)提供體系。

　　以人為本的一體化服務(wù)模式是一種圍繞居民及其家庭的健康需要組織服務(wù)的提供模式。該模式有效運(yùn)行的基礎(chǔ)是強(qiáng)有力的基層衛(wèi)生服務(wù)體系。在該模式下，通過正式的上下協(xié)作的安排、優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)、供方之間以及醫(yī)患之間的信息共享、患者在就醫(yī)過程中的積極參與等，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了服務(wù)一體化。該模式需要組建跨學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用電子醫(yī)療工具跟蹤患者的狀況，在提供持續(xù)性服務(wù)的過程中不斷監(jiān)測健康結(jié)果，關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。PCIC將治療和預(yù)防服務(wù)相結(jié)合，為患者提供綜合全面的服務(wù)體驗(yàn)，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)確立可測量的績效目標(biāo)。二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院將扮演新的角色，主要負(fù)責(zé)治療疑難復(fù)雜疾病，并牽頭開展衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。對醫(yī)患雙方行為、醫(yī)療服務(wù)及其結(jié)果的測量、監(jiān)督和反饋應(yīng)基于可獲得的、經(jīng)過核實(shí)的最新數(shù)據(jù)。

　　二、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立有效協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)所有利益相關(guān)方的溝通合作，發(fā)揮行業(yè)組織的作用，負(fù)責(zé)衛(wèi)生領(lǐng)域系統(tǒng)性質(zhì)量和績效的改善，包括公共和民營部門。

　　在加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的能力方面，國際經(jīng)驗(yàn)顯示，政府的引導(dǎo)至關(guān)重要。首先需要有一個(gè)全方位的協(xié)調(diào)機(jī)制來監(jiān)督全行業(yè)，包括公立和社會(huì)力量舉辦的衛(wèi)生服務(wù)提供體系的系統(tǒng)性質(zhì)量改善狀況。該部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量保障和質(zhì)量改進(jìn)的一切工作，包括醫(yī)療服務(wù)購買方將服務(wù)質(zhì)量與激勵(lì)機(jī)制掛鉤，并積極與所有利益相關(guān)方溝通合作，確保質(zhì)量保障和改進(jìn)策略得以貫徹實(shí)施。包括澳大利亞、英國、法國和美國在內(nèi)的許多國家都創(chuàng)立了這樣的國家級(jí)機(jī)構(gòu)。無論采用何種方法，該機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)向臨床醫(yī)生和公眾提供所有與衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的科學(xué)信息，并成為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、確保供方以高標(biāo)準(zhǔn)提供循證服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)也是吸收和借鑒醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)方面國際經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)。許多經(jīng)合組織國家已經(jīng)建立這樣的機(jī)構(gòu)。

　　三、讓患者熟悉并了解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增加對衛(wèi)生體系的信任度，鼓勵(lì)患者積極參與有關(guān)其自身健康服務(wù)的決策過程。

　　根據(jù)患者的偏好進(jìn)行投資決策，需要跨學(xué)科臨床團(tuán)隊(duì)與患者進(jìn)行雙向交流。沒有這樣的溝通，一些服務(wù)提供方作出的決策就可能出現(xiàn)本來可以避免的漏洞，服務(wù)沒有滿足需求，有偏離了病人偏好，久而久之，效率也會(huì)下降。

　　四、改革公立醫(yī)院，使其更加側(cè)重于疑難重癥治療，將常規(guī)性服務(wù)轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

　　公立醫(yī)院是推進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)提供體系改革的重要組成部分。從全球來看，醫(yī)院的角色都在發(fā)生變化，不再是處于服務(wù)體系核心位置的鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)及首診地，也不再提供一站式服務(wù)，而是日益成為服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的一部分，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、診斷中心和社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等供方協(xié)作。平穩(wěn)地將不復(fù)雜的服務(wù)下沉到基層機(jī)構(gòu)，醫(yī)院與基層實(shí)現(xiàn)人員共享，為基層提供技術(shù)支持和培訓(xùn)。轉(zhuǎn)變中國公立醫(yī)院的角色，需要改革責(zé)任機(jī)制，提高管理水平。治理改革包括建立法律架構(gòu)并在其中明確醫(yī)院的組織形式（如董事會(huì)或理事會(huì)），既政府與醫(yī)院管理層之間的問責(zé)平臺(tái)，確定這類董事會(huì)、理事會(huì)的作用、構(gòu)成和功能，將決策自主權(quán)賦予醫(yī)院管理者，制定強(qiáng)有力的問責(zé)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，使醫(yī)院的績效和行為與政府的工作重點(diǎn)和服務(wù)模式改革一致。此外，醫(yī)院管理者職業(yè)化也會(huì)有益于中國公立醫(yī)院改革。

　　五、改變服務(wù)提供者的激勵(lì)機(jī)制，以患者健康結(jié)果而不是提供治療的數(shù)量或開藥量作為支付的基礎(chǔ)。

　　在提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)技能水平的同時(shí)，需建立各種激勵(lì)機(jī)制加以支撐，從而影響供方行為，加強(qiáng)并保持以患者為中心模式的基本特征。此外，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵機(jī)制，可以將醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)和提供引導(dǎo)到?jīng)Q策者確定的重點(diǎn)領(lǐng)域。一是將以按項(xiàng)目付費(fèi)為主的供方支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費(fèi)、按病種、按病例組合付費(fèi)及總額預(yù)付的方式。二是從整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的角度，糾正調(diào)整各項(xiàng)激勵(lì)機(jī)制，從而提高人民健康水平，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制服務(wù)成本。三是糾正調(diào)整各項(xiàng)激勵(lì)機(jī)制，扭轉(zhuǎn)目前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間服務(wù)分配不合理的局面。四是鞏固提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理能力，使之成為戰(zhàn)略購買方。

　　六、提高醫(yī)務(wù)人員的地位，尤其是基層衛(wèi)生服務(wù)人員，為他們提供更優(yōu)厚的薪酬和更大的支持，建設(shè)適應(yīng)新型服務(wù)提供體系的衛(wèi)生人力隊(duì)伍。

　　許多國家都調(diào)整了他們的醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，加強(qiáng)基層的力量，中國可以借鑒。一是改革人員編制，建立單獨(dú)針對基層衛(wèi)生

　　人員，特別是全科醫(yī)生的職業(yè)資格許可制度和職業(yè)大戰(zhàn)前景。二是制定專門針對基層衛(wèi)生服務(wù)的職業(yè)發(fā)展路徑，開發(fā)并激勵(lì)基層衛(wèi)生人員，包括全科醫(yī)生、護(hù)士、中級(jí)衛(wèi)生人員以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員各自的職業(yè)發(fā)展路徑。三是將全科作為一個(gè)專門學(xué)科，比如家庭醫(yī)學(xué)，與其他?？葡碛型鹊匚?。四是按照?？漆t(yī)務(wù)人員完善基層衛(wèi)生人員的薪酬體系。五是提倡廣泛使用訓(xùn)練有素的輔助型醫(yī)護(hù)人員，比如臨床助理，助理醫(yī)師、助理護(hù)師、社區(qū)衛(wèi)生人員等，并通過電子信息系統(tǒng)將他們與其他專業(yè)聯(lián)系起來，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　七、允許合格的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供經(jīng)濟(jì)有效的衛(wèi)生服務(wù)，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公平競爭，協(xié)同發(fā)展，并建立適當(dāng)?shù)氖袌霰O(jiān)管機(jī)制。

　　引導(dǎo)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮對現(xiàn)有公立醫(yī)院的補(bǔ)充作用。一是明確民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在哪個(gè)領(lǐng)域可以發(fā)揮最為有效的作用。二是不對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場份額制定數(shù)量目標(biāo)，二是明確民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在哪些有限發(fā)展最符合公眾利益。三是形成共同的愿景目標(biāo)，并予以公布，廣泛溝通。四是制定相應(yīng)政策，明確民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的程序，指導(dǎo)省級(jí)和地方政府因地制宜地落實(shí)國家政策。同時(shí)，政府需要對社會(huì)力量進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域及其擴(kuò)張實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管，并充分總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，適時(shí)調(diào)整。

　　八、根據(jù)疾病負(fù)擔(dān)、人口分布狀況及日常衛(wèi)生服務(wù)需求，確定衛(wèi)生領(lǐng)域公共資本投資的優(yōu)先順序。

　　預(yù)計(jì)到2020年，中國衛(wèi)生領(lǐng)域年度資本投資總額將達(dá)到500億美元。由以宏觀標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的投資策略變?yōu)榘凑站用駥?shí)際需要進(jìn)行投資決策，有助于中國更好的規(guī)劃如此大量的資本投資。從而，使這些資金能夠創(chuàng)造出相應(yīng)的價(jià)值，滿足公平、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生體制需求。從資本投資規(guī)劃轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶楸镜姆?wù)規(guī)劃，就需要根據(jù)疾病負(fù)擔(dān)、人口分布狀況以及日常衛(wèi)生服務(wù)需求來確定公共投資的優(yōu)先次序?？梢砸灾付ǚ?wù)規(guī)劃為契機(jī)重構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)——包括服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的設(shè)計(jì)、組織文化和實(shí)踐，更好地滿足患者及其家屬的需求和服務(wù)供方的愿望。使用這種服務(wù)規(guī)劃方式，資本投資規(guī)劃作為優(yōu)先資金使用的必要工具，可以指導(dǎo)未來服務(wù)設(shè)施的建設(shè)，調(diào)整當(dāng)前資本配置現(xiàn)狀，同時(shí)確保不會(huì)造成能力過剩，避免導(dǎo)致效率下降和資本錯(cuò)配。