居民基本健康需求增長迅速并呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)，給基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立與完善帶來了挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系布局不完善、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足和配置不合理，不能有效滿足激增的預(yù)防、治療和康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)需求。

　　扭轉(zhuǎn)醫(yī)療資源配置格局

　　據(jù)數(shù)據(jù)顯示，目前我國80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，其中80%又集中在大中型醫(yī)院，呈「倒三角」的資源結(jié)構(gòu)，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求大部分在基層，呈「正三角」的需求結(jié)構(gòu)。醫(yī)療資源的倒三角與醫(yī)療需求的正三角導(dǎo)致了看病難，而分級診療能有效解決這個難點(diǎn)，同時(shí)能控制小病大治的不良現(xiàn)象，與醫(yī)藥分開等政策結(jié)合控制醫(yī)保費(fèi)用。

　　分級診療制度的建立旨在扭轉(zhuǎn)當(dāng)前不合理的醫(yī)療資源配置格局，解決資源配置不均衡的問題。圍繞城鄉(xiāng)協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，依托廣大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，探索合理配置資源、有效盤活存量、提高資源配置使用效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制架構(gòu)。

　　分級診療的基本內(nèi)涵

　　分級診療制度是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。

　　2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），部署加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，形成科學(xué)、有序的就醫(yī)格局，進(jìn)一步保障和改善民生。

　　目標(biāo)任務(wù)

　　關(guān)鍵內(nèi)容

　　建立分級診療制度需實(shí)現(xiàn)慢性病、常見病、多發(fā)病的基層首診和轉(zhuǎn)診，并構(gòu)建布局合理、層級優(yōu)化、功能完善、協(xié)同聯(lián)動的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，結(jié)合疾病診療特點(diǎn)，圍繞患者預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理等不同需求提供科學(xué)、適宜、連續(xù)、高效的診療服務(wù)。分級診療制度的關(guān)鍵內(nèi)容為不同級別醫(yī)院「分工」明確。

　　另外，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)水平有待提高。目前，基層醫(yī)護(hù)人員的的技術(shù)起點(diǎn)較低，專科文憑較多、所學(xué)專業(yè)單一，且流動性較大。服務(wù)質(zhì)量暫時(shí)難以「取信于民」。

　　在信息化的時(shí)代，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理滯后也是分級診療過程中遇到的一大問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及衛(wèi)生院信息管理系統(tǒng)簡單、運(yùn)作低效，沒有與省市級醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)互通，同時(shí)省、市大醫(yī)院與基層衛(wèi)生院沒有建設(shè)相對統(tǒng)一的軟件管理模塊和信息化互通平臺，因此無法實(shí)現(xiàn)資源共享，行政主管部門無法監(jiān)管，首診在基層、雙向轉(zhuǎn)診的工作就不好展開。

　　針對分級診療過程中的種種問題，國家層面主導(dǎo)了一系列對策，寄望改變現(xiàn)狀并加快推進(jìn)分級診療制度的進(jìn)程。

　　一是國家出臺政策進(jìn)行干預(yù)。由政府衛(wèi)生行政部門牽頭對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，進(jìn)行細(xì)化的西醫(yī)、中醫(yī)、?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)三級醫(yī)療體系認(rèn)定。

　　其次是加強(qiáng)基層醫(yī)療技術(shù)力量的充實(shí)。因?yàn)橹挥谢鶎俞t(yī)療技術(shù)真正提高，患者才會逐漸對基層就醫(yī)過程產(chǎn)生信任，并逐漸改變「大病小病都去省市級醫(yī)院」的現(xiàn)狀。具體措施包括加大基層機(jī)構(gòu)就業(yè)學(xué)生的分配，先滿足量的要求；強(qiáng)化醫(yī)生培訓(xùn)等。

　　第三是完善新農(nóng)合醫(yī)?；颊叩膱?bào)銷機(jī)制。按制定的各級醫(yī)院診療的病種，雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，合理分流，在保證醫(yī)保基金安全的前提下，調(diào)整提高基層醫(yī)院診療報(bào)銷比例，使更多的居民診療在基層、得實(shí)惠于基層。

　　最后是進(jìn)行廣泛的衛(wèi)生知識教育宣傳，從政策層面引導(dǎo)群眾分級就醫(yī)。向民眾廣泛宣傳衛(wèi)生保健知識，及常見病、多發(fā)病等80%能在基層得到有效治療和康復(fù)的疾病。廣泛宣傳各級醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、診療病種、?？崎_展情況、醫(yī)改政策、雙向轉(zhuǎn)診制度、報(bào)銷制度等相關(guān)知識，逐漸轉(zhuǎn)變居民老舊的就醫(yī)觀念，合理引導(dǎo)民眾分級診療。

　　國家醫(yī)改的重頭戲

　　2002年至今，我國共頒布分級診療相關(guān)政策19條，發(fā)布方為中共中央、國務(wù)院、國家衛(wèi)計(jì)委、五部委。

　　由上圖可知，2002年至2011年，我國每年國家級政策出臺的數(shù)量較為穩(wěn)定平緩。2012年至2016年，數(shù)量增多，且頻率相比前10年大幅加快。分級診療成為國家醫(yī)改的重頭戲。

　　其中主要有9大重要節(jié)點(diǎn)：

　　分級診療地方政策

　　2005年1月至2016年10月，我國各省份也出臺了相應(yīng)的分級診療政策，其中，出臺政策數(shù)量總和前三位的省份分別為：遼寧（24條）、江蘇（22條）、寧夏（17條）、天津（17條）、山東（17條）。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，就目前分級診療政策開展深度來看，上海、江蘇、寧夏為推進(jìn)分級診療最順利、最深入的三個省，且上海早于2005年就已開始探索分級診療。

　　重點(diǎn)案例——上海

　　上海分級診療推進(jìn)情況概覽

　　所謂「1+1+1」是指社區(qū)居民、老年人、慢性病患者為主體簽約1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級醫(yī)院、1家市級醫(yī)院。簽約市民患病后，先前往簽約家庭醫(yī)生處就診，如病情較重，再通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至二、三級醫(yī)院對癥治療。在轉(zhuǎn)診過程中，患者需要在社區(qū)進(jìn)行預(yù)約就診，對需要在上級醫(yī)院完成的臨床檢查，可以在社區(qū)直接完成預(yù)約和收費(fèi)。居民轉(zhuǎn)診回來，對其進(jìn)行延續(xù)治療。對社區(qū)的住院病人，上級醫(yī)院的專家會每周來社區(qū)進(jìn)行教學(xué)查房。居民需要轉(zhuǎn)診住院，在社區(qū)可以為其預(yù)約床位。

　　未來，家庭醫(yī)生將成為居民健康、衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費(fèi)用的「守門人」。家庭醫(yī)生可直接調(diào)閱居民的電子健康檔案和既往診療信息，并對簽約居民醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行管理，幫助市民就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　截至2016年9月15日，兩批試點(diǎn)已有122家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（上海全市共242家）正式開展「1+1+1」簽約服務(wù)，已簽約居民50余萬人，簽約量穩(wěn)步提高，已達(dá)到5000人/天以上。

　　效果較好的原因

　　究其原因，良好的經(jīng)濟(jì)文化基礎(chǔ)、沿海的地理位置是其得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。據(jù)上海人民政府辦公廳的數(shù)據(jù)顯示，2013年，上海市完成地方收入4109.51億元，比上一年增長9.8%。同時(shí)，上海對全球新技術(shù)、文化的包容性也比較強(qiáng)，擁有創(chuàng)新、改革的土壤。

　　此外，2013年9月29日中國（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)正式成立，這一舉措加強(qiáng)了上海的對外交流。綜合使得上海人民更樂于接受革新，也更容易吸收我國醫(yī)改帶來的新變化。

　　具體成果

　　目前，上海閔行區(qū)、長寧區(qū)、閘北區(qū)已經(jīng)成為國家級三大EHR示范區(qū)。

　　閔行區(qū)的無線數(shù)字醫(yī)療

　　長寧區(qū)

　　2010年10月，上海市長寧區(qū)衛(wèi)生局與芬蘭阿爾托大學(xué)簽署了《中芬社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)信息化國際合作備忘錄》，引入芬蘭在應(yīng)用醫(yī)療信息化手段服務(wù)居民健康方面的先進(jìn)理念和服務(wù)模式，為老齡人群提供家庭的安全監(jiān)控、健康看護(hù)預(yù)警等服務(wù)。

　　同時(shí)，上海市長寧區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已與上海交通大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院遠(yuǎn)程會診中心達(dá)成合作，患者可以在長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行檢測，社區(qū)衛(wèi)生中心將數(shù)據(jù)發(fā)送至遠(yuǎn)程會診中心，由專家進(jìn)行診斷后反饋結(jié)果。

　　海外分級診療概況

　　分級診療制度在我國醫(yī)療改革的進(jìn)程中占有重要地位，而在海外如英國、日本、美國、澳大利亞等主流市場，也是核心所在。

　　英國

　　英國的醫(yī)療制度主要依托三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、全科醫(yī)生與社區(qū)首診，以及轉(zhuǎn)診監(jiān)管機(jī)制進(jìn)行。

　　三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

　　英國將醫(yī)療服務(wù)分為初級、二級和三級。初級服務(wù)最普遍，針對一些較輕的疾病提供普通的門診服務(wù)，提供者為全科醫(yī)生。二級服務(wù)的供方為醫(yī)院，主要收治急診、重癥患者及需要?？漆t(yī)生治療的患者。三級醫(yī)療服務(wù)則是為一些重癥患者進(jìn)行更加專業(yè)化的診療、護(hù)理服務(wù)。

　　全科醫(yī)生與社區(qū)首診

　　英國法律規(guī)定公民或持6個月以上簽證的外國公民必須注冊家庭醫(yī)生，并與其簽約。每個居民都有對應(yīng)的免費(fèi)的家庭醫(yī)生，指導(dǎo)患者科學(xué)有序就醫(yī)、按需就醫(yī)。

　　全科醫(yī)生要經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范化的培養(yǎng)，且入行門檻較高，準(zhǔn)入考核嚴(yán)格。此外，通過給予豐厚的薪金，穩(wěn)定了英國全科醫(yī)生的數(shù)量，很大程度上保證了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

　　轉(zhuǎn)診監(jiān)管機(jī)制

　　第三方的初級保健托管機(jī)構(gòu)，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院統(tǒng)一購買醫(yī)療服務(wù)。第三方機(jī)構(gòu)可保留每年收入的盈余部分，且不因此影響次年的資金配置，但必須把盈余資金用作優(yōu)化設(shè)備和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上。

　　由于預(yù)算金額既定，第三方機(jī)構(gòu)更加重視預(yù)防性服務(wù)、健康教育的效果，以降低不必要的開支。

　　英國設(shè)有健康質(zhì)量框架，注重績效評審，其內(nèi)容涵蓋臨床服務(wù)、機(jī)構(gòu)服務(wù)、輔助服務(wù)和病人感受4個領(lǐng)域。為防止全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診不規(guī)范，QOF被列入全科合同，其評估指標(biāo)直接與全科醫(yī)生的薪酬掛鉤。

　　同時(shí)，醫(yī)保政策的制定為轉(zhuǎn)診提供保障與支撐，限定公民除急診危重癥外，接受上級醫(yī)療必須經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，否則不予支付，醫(yī)院也不直接收治，患者如果不去看全科醫(yī)生，就只能去高消費(fèi)的私立醫(yī)院。

　　日本

　　日本尚未建立家庭醫(yī)生制度（或全科醫(yī)生）和法律強(qiáng)制的轉(zhuǎn)診制度。受地理?xiàng)l件所限，加上城市化進(jìn)程和患者的就醫(yī)習(xí)慣，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡和就診病人流向不合理是其面臨的挑戰(zhàn)之一。

　　日本的分級診療主要依靠完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)能和分工、提高基層服務(wù)能力、宣傳教育、人性化服務(wù)引導(dǎo)等舉措。同時(shí)也面臨老齡化、慢性病等挑戰(zhàn)。以上的背景與中國較相似。

　　三級醫(yī)療圈

　　根據(jù)人口、地理、交通等分類，適度打破行政區(qū)劃，設(shè)定層級錯位、功能協(xié)同的三級醫(yī)療圈。一次醫(yī)療圈原則上以市町村為單位，為基民提供便捷的門診服務(wù)；二次醫(yī)療圈根據(jù)交通、人口密度、社會經(jīng)濟(jì)、患者流進(jìn)和流出比例等要素設(shè)立，其基干醫(yī)院主要提供住院服務(wù)；三次醫(yī)療圈原則上以都道府縣為單位的區(qū)域中心醫(yī)院，主要提供高精尖住院服務(wù)。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級分類

　　日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分醫(yī)院、一般診療所和牙科診療所。隨著人口老齡化和疾病譜的變化，康復(fù)治療的需求不斷上升。將醫(yī)療圈內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行詳細(xì)分工，主要包括特定機(jī)能醫(yī)院、地域醫(yī)療支援醫(yī)院、中小型醫(yī)院、療養(yǎng)型醫(yī)院、精神病醫(yī)院、結(jié)核病醫(yī)院等。

　　醫(yī)院病床功能分化

　　日本在將醫(yī)療圈內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行詳細(xì)分工的同時(shí)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的病床也進(jìn)行了分化，主要包括一般病床、療養(yǎng)病床、結(jié)核病床、傳染病床、精神病床。一般病床的患者和醫(yī)生比例定為16：1，患者和護(hù)士的比例定為3：1，患者與藥劑師的比例定為70：1；而療養(yǎng)病床的患者和醫(yī)生比例定為48：1，患者和護(hù)士的比例定為6：1，藥劑師與患者的比例為150：1。此外，它們的價(jià)格也是不一樣的。

　　轉(zhuǎn)診制度

　　日本的轉(zhuǎn)診制度有三種，第一種是診所與診所之間的轉(zhuǎn)診，因?yàn)槿毡竞芏嘣\所的?？颇芰Ψ浅?qiáng)，診所間會在地域內(nèi)轉(zhuǎn)診。第二種是診所與醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診。第三種是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老康復(fù)機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診，日本養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)種類繁多、層級分明，但病人可在兩類機(jī)構(gòu)間進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

　　美國

　　分級診療制度

　　分級診療制度中基礎(chǔ)的制度是「家庭醫(yī)生制度」，被稱為醫(yī)療衛(wèi)生體系的「守門人」制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基層就醫(yī)首診制度。美國家庭醫(yī)生數(shù)量占醫(yī)生的80%以上，作為初級醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)者分流了大部分病人。

　　美國的患者在看病時(shí)，首先需要根據(jù)雇主提供的或自己選的醫(yī)療保險(xiǎn)公司名稱，上網(wǎng)或打電話尋求一份所住地區(qū)的醫(yī)生目錄(包含醫(yī)生姓名和診所地址)，選擇自己的家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生主要分為三類：第一類是針對成人和兒童、診治普通和常見病的家庭常規(guī)醫(yī)生；第二類是經(jīng)過學(xué)習(xí)訓(xùn)練、處理成人的許多慢性疾病的內(nèi)科醫(yī)生；第三類是僅治療小兒科的小兒科醫(yī)生。選定家庭醫(yī)生后，經(jīng)過電話聯(lián)系，醫(yī)生診所會給患者郵寄新患者登記表，患者填好后寄回診所即可。一旦醫(yī)患關(guān)系達(dá)成，用戶需要告知保險(xiǎn)公司自己所選的家庭醫(yī)生的名字，以便保險(xiǎn)公司進(jìn)行付費(fèi)。

　　除了提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的家庭醫(yī)生外，提供診療服務(wù)的第二個層級的醫(yī)生是?？漆t(yī)生，專精于不同的細(xì)分領(lǐng)域，比如心、肺、腎、骨科、內(nèi)分泌、腫瘤?？频?。

　　當(dāng)家庭醫(yī)生將病人轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生后，?？漆t(yī)生同家庭醫(yī)生會保持密切聯(lián)系，隨時(shí)互通信息，必要時(shí)交換意見。與家庭醫(yī)生一樣，絕大多數(shù)專科醫(yī)生都有自己的私人診所，同時(shí)也會簽約幾家合作醫(yī)院，當(dāng)病人需要進(jìn)行復(fù)雜的檢查或手術(shù)時(shí)，才會借用這些醫(yī)院開展診療活動，診療結(jié)束后，患者依然回醫(yī)生診所復(fù)診。

　　轉(zhuǎn)診制度——價(jià)格差作為導(dǎo)向

　　雙向轉(zhuǎn)診制度指家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間患者的轉(zhuǎn)診。一些普通常見病和慢性疾病，通過家庭醫(yī)生，基本可以得到妥善治療，但是當(dāng)面對復(fù)雜的疑難病情，例如腫瘤、心臟病等重大疾病時(shí)，家庭醫(yī)生會考慮將患者轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生。此時(shí)，家庭醫(yī)生需要向患者解釋轉(zhuǎn)診原因，征得患者同意后，方可填寫轉(zhuǎn)診單。除了必須的基礎(chǔ)信息（如申請轉(zhuǎn)診的醫(yī)生、患者的名字等信息），轉(zhuǎn)診單上還需要具備「診斷/ICD」的信息，也即家庭醫(yī)生已經(jīng)對疾病做出初步的診斷和了解，需要更加專科的醫(yī)生對患者進(jìn)行更進(jìn)一步的診療。

　　美國的醫(yī)療保險(xiǎn)在轉(zhuǎn)診制度中扮演著重要的角色。美國的醫(yī)療和保險(xiǎn)體系，是圍繞著社區(qū)組織體系，主要治療發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)療社會保障體系和保險(xiǎn)供應(yīng)商支撐。若患者沒有通過「家庭醫(yī)生」的轉(zhuǎn)診，直接尋找?？漆t(yī)生，許多保險(xiǎn)公司不會予以報(bào)銷。

　　保險(xiǎn)引導(dǎo)患者就診習(xí)慣最主要的辦法之一就是價(jià)格差，其體現(xiàn)方面之一就是「患者是否通過自己家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診」。另一方面，則是醫(yī)生和醫(yī)院是否在保險(xiǎn)覆蓋的網(wǎng)絡(luò)中。在加入一個保險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)，一般情況下，保險(xiǎn)公司會為受益者提供一份醫(yī)院和醫(yī)生的列表。列表中把醫(yī)生和醫(yī)院分為三類：核心網(wǎng)絡(luò)資源，推薦網(wǎng)絡(luò)資源，非推薦網(wǎng)絡(luò)資源。三個類別的醫(yī)生和醫(yī)院費(fèi)用有明顯差異，核心網(wǎng)絡(luò)資源的收費(fèi)最低，非推薦網(wǎng)絡(luò)資源收費(fèi)最高，從而以價(jià)格差引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診。

　　澳大利亞

　　澳大利亞實(shí)行嚴(yán)格的三級轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是社區(qū)居民獲得衛(wèi)生服務(wù)的第一級接觸點(diǎn)，患者必須經(jīng)社區(qū)全科醫(yī)生的介紹，才能進(jìn)入上一級的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療。度過急性期的病人，也必須實(shí)行自下往上的轉(zhuǎn)診方式，轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或全科醫(yī)師處繼續(xù)接受相關(guān)診療服務(wù)，以節(jié)省醫(yī)院的費(fèi)用。通過制定并執(zhí)行嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診規(guī)章制度，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，從而從政策層面保障了雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)施。