移動醫(yī)療風(fēng)光不再，醫(yī)藥電商熱度已過，給市場的下一個故事該怎么講呢？

　　隨著政策上對公立醫(yī)院的限制越來越嚴(yán)格，加上分級診療的推進(jìn)，以遠(yuǎn)程問診為基礎(chǔ)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）開始頻繁出現(xiàn)在人們的視野中。據(jù)不完全統(tǒng)計，國內(nèi)有超過20家公司在運(yùn)行網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。

　　在現(xiàn)在的市場現(xiàn)狀下，不得不說網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院確實是一步好棋，既能讓各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的獲取用戶，繼續(xù)通過藥品獲利，又能讓大醫(yī)院光明正大的繞過藥占比和診療人數(shù)限制等政策管制。

　　此外，虎嗅作者@劉謙表示：“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院確實能降低診療費(fèi)用和提高用戶體驗，實體醫(yī)院一直不想干的診前分診和診后管理更需要互聯(lián)網(wǎng)才能實現(xiàn)。醫(yī)院間的會診、轉(zhuǎn)診，醫(yī)生間跨區(qū)域協(xié)作，都需要互聯(lián)網(wǎng)來助力。……再者除了看病，還有海量的周邊市場需要互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療來帶動：醫(yī)藥電商、醫(yī)療信息化、健康險，沒有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院做載體，這些產(chǎn)業(yè)永遠(yuǎn)不能長大，就沒辦法為中國GDP增長出力。”

　　從目前網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的發(fā)展來看，有著明顯的區(qū)域性，一般都是在獲取地方政府的扶植政策后才有機(jī)會展開。比如這次足羽應(yīng)阿里健康的邀請來奉節(jié)縣網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院試點的走訪，參與接待的是縣宣傳部的人，著實有些意外。

　　阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院是如何做分級診療的？

　　阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院于2015年11月在湖北武漢市中心醫(yī)院上線試點；2016年1月18日，在湖北省洪湖市洪獅漁場的農(nóng)村淘寶服務(wù)站開通，為漁民提供網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺的掛號視頻問診咨詢、電子處方、藥品配送至村等完整的醫(yī)藥服務(wù)。

　　阿里健康可以借用農(nóng)村淘寶服務(wù)站開展業(yè)務(wù)，與阿里巴巴的電商、金融、教育和文娛等資源一起下沉到基層。在村淘3.0中，阿里健康計劃分階段在農(nóng)村淘寶服務(wù)站配置相關(guān)設(shè)備，提供慢病篩查與管理服務(wù)。但這與村醫(yī)的職能重合，不知阿里健康怎么處理農(nóng)村淘寶服務(wù)站與村醫(yī)的關(guān)系。

　　在武漢市中心醫(yī)院版本的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院基礎(chǔ)上，阿里健康想要構(gòu)建省、縣、村網(wǎng)絡(luò)分級診療模式。在重慶奉節(jié)縣試點項目中，阿里健康承擔(dān)技術(shù)方案的設(shè)計和解決，建立互聯(lián)網(wǎng)分級診療平臺，將村醫(yī)和奉節(jié)縣人民醫(yī)院、西南醫(yī)院連接在平臺上。

　　具體而言，村醫(yī)負(fù)責(zé)處理村民大多數(shù)常見疾病，但是針對一些應(yīng)對不了的棘手癥狀，村醫(yī)可向上一級縣醫(yī)院發(fā)起遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢獲得幫助；縣醫(yī)院的醫(yī)生經(jīng)過面對面方式的遠(yuǎn)程視頻問診，如患者病情較輕，即由縣醫(yī)院醫(yī)生與村醫(yī)溝通，開具處方，村醫(yī)根據(jù)村內(nèi)藥房情況給患者供藥；如果患者需要進(jìn)一步的檢查和治療，通過縣級醫(yī)院的綠色通道前往就診。

　　如縣醫(yī)院判斷患者病情復(fù)雜，可在線邀請三甲醫(yī)院西南醫(yī)院專家會診，必要時則把患者轉(zhuǎn)診到西南醫(yī)院?；颊呷?，西南醫(yī)院發(fā)起向下轉(zhuǎn)診，使得患者可以回到縣和村康復(fù)治療。

　　除此之外，村醫(yī)與農(nóng)村淘寶服務(wù)站合伙人配合，作為血糖、血壓、心電等智能設(shè)備的直接使用者。在村醫(yī)的日常簽約隨訪中，用智能硬件測試并記錄下村民的各項身體數(shù)據(jù)，為村民建立慢病的電子病歷、電子健康檔案。

　　村醫(yī)摸底篩查村民身體狀況，發(fā)現(xiàn)疑似患者，通過農(nóng)村淘寶服務(wù)站或者村衛(wèi)生室配備的寬帶網(wǎng)絡(luò)和電腦，在阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺，向上一級醫(yī)院發(fā)起遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢。阿里健康的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院系統(tǒng)支持電子處方，有醫(yī)療場景的應(yīng)用。

　　對于這一模式的落地，奉節(jié)縣副縣長吳康軒表示：“縣政府希望進(jìn)一步和阿里健康探索精準(zhǔn)扶貧和醫(yī)保在線支付，下一階段，將嘗試在分級診療平臺打通醫(yī)保在線結(jié)算，同時，政府為貧困地區(qū)人群購買體檢服務(wù)，減輕當(dāng)?shù)刎毨巳壕歪t(yī)購藥方面的資金壓力。”

　　我所看到的奉節(jié)縣網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院試點是怎樣的？

　　由于中國基層醫(yī)療整體實力不強(qiáng)，單點獲客的增速不會太快，依然需要布點范圍增加來推動。對于同阿里健康合作上線網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的奉節(jié)縣來說，在村級診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)小醫(yī)院布點的速度，同縣醫(yī)院、西南醫(yī)院的遠(yuǎn)程問診門診量密切相關(guān)。

　　遠(yuǎn)程問診的服務(wù)費(fèi)參照線下掛號費(fèi)，很難大幅度改變，最有可能影響市場規(guī)模的是開藥情況。在奉節(jié)縣的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院試點沒有提到零售藥房，而是特別強(qiáng)調(diào)了“村醫(yī)根據(jù)村內(nèi)藥房情況給患者供藥”。在去村診所采訪的時候，足羽去看了村醫(yī)的藥房，一個中藥的藥櫥，一個西藥的藥架，一個桌子，藥瓶藥盒擠在一起，并沒有規(guī)范化的分類放置，和印象中的小診所沒有多少區(qū)別，略顯失望。據(jù)說，這是當(dāng)?shù)貤l件比較好的一家村診所。阿里健康的工作人員表示：

　　“沒有規(guī)范化等方面，確實和村醫(yī)的水平有關(guān)。通常村醫(yī)會處理能解決的病人，為了提高自身水平，也是需要通過和上級醫(yī)院的不斷交流提升的地方，而且村醫(yī)本身通過分級診療提升自己的動力很強(qiáng)。”

　　不過遠(yuǎn)程問診現(xiàn)階段主要針對常規(guī)疾病，加上在零售端或基層取藥，價格相對便宜，的確可以降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　此次走訪中看到的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院分級診療試點，在技術(shù)設(shè)備上并無多少創(chuàng)新之處，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及遠(yuǎn)程問診條件還停留在比較“原始”的水平。去了縣醫(yī)院，組織方讓參觀了正在進(jìn)行遠(yuǎn)程會診的診室。房間里前方的墻上掛著一個電視屏幕（并不大，就是平常家里看的那種），幾臺電腦，有一位縣醫(yī)院的醫(yī)生正在通過電腦屏幕上的視頻窗口（你完全可以打開QQ視頻體會一下，因為我覺得沒有什么區(qū)別）和西南醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的周向東主任醫(yī)師遠(yuǎn)程會診。

　　并沒有大家想象中類似科幻電影那樣高大上的感覺，縣醫(yī)院的這位醫(yī)生依然在紙上用簽字筆寫著什么。然后我注意到了墻上掛著的遠(yuǎn)程會診的流程，我想如果有患者病情確實需要走這個流程，由村醫(yī)發(fā)起遠(yuǎn)程會診需要等待各級醫(yī)院的?？漆t(yī)生，而如果向這次走訪見到的由專職的全科醫(yī)生來對接村醫(yī)，又失去了遠(yuǎn)程問診解決疑難病癥的本意。而對于當(dāng)?shù)卮迕駚碚f，即便是讓他們弄明白這個東西是什么，恐怕也不太容易。

　　阿里健康的工作人員解釋說：“設(shè)備上，我們是盡量簡單，畢竟各個村縣的經(jīng)濟(jì)水平千差萬別，不要帶來更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不過系統(tǒng)里可以沉淀下來一些問診記錄，能夠幫助地方政府了解村民的健康情況。遠(yuǎn)程會診的流程由醫(yī)生操作，不用患者直接操作的。”

　　的確，我們不難理解地方政府、基層醫(yī)院、握有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的三甲醫(yī)院，以及阿里健康，甚至阿里巴巴的農(nóng)村淘寶這些參與方的用心，也承認(rèn)他們也都確實有想做些事情的本心。但通過這次的走訪，我很難感受到真正的參與主體：患者、醫(yī)務(wù)人員對此事的熱情。

　　在奉節(jié)縣竹坪村衛(wèi)生室外面，我看到了很多圍觀的村民，就像看動物園才有的動物一樣，看著我們這些人來了，又走了。而無論是村醫(yī)還是在縣醫(yī)院我們僅見的一位參與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的年輕醫(yī)生，臉上都是例行公事的冷漠。在現(xiàn)場，攝影師對村醫(yī)說，你抬頭看著上面（攝像頭），然后村醫(yī)就一直抬頭看著上面，而不是看著正在問診的那位老奶奶。

　　所謂的電子處方、遠(yuǎn)程送藥，以我所見的基礎(chǔ)設(shè)施和人員配備來看，實在不能期望實際的效率與利用率有多高。

　　群訪環(huán)節(jié)，邀請來站臺回答問題的嘉賓一本正經(jīng)的走著流程，有些嘉賓的回答甚至能明顯看出來連基本的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院模式都不了解。這讓足羽對參與這次采訪的意義產(chǎn)生了懷疑，與其這樣，倒不如找?guī)讉€醫(yī)療行業(yè)的朋友喝茶聊天，恐怕也比這里能獲取的信息要多吧。

　　讓我感興趣的點在于，阿里健康能否在地方政府的配合下，打通醫(yī)保在線支付的流程。當(dāng)?shù)卮遽t(yī)走訪的時候，來就醫(yī)的基本全是老年人，并沒有看到他們有使用智能手機(jī)的跡象，就更不用說網(wǎng)絡(luò)支付（支付寶）了。而村醫(yī)在操作過程中，足羽也沒有看到有涉及在線支付的環(huán)節(jié)。

　　針對這個問題，阿里健康的工作人員表示：“當(dāng)?shù)卣貏e重視在線支付的問題，我們也將盡快對接打通方案。”證實了，阿里健康在奉節(jié)縣的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院試點確實還沒有開通醫(yī)保在線支付。

　　當(dāng)?shù)鼗鶎右苿泳W(wǎng)絡(luò)已經(jīng)普及，在奉節(jié)縣竹坪村的時候，足羽用手機(jī)測試移動網(wǎng)絡(luò)很好。但看到的年輕人卻不多，多數(shù)都是中老年和兒童，也沒見到太多當(dāng)?shù)卮迕袷褂弥悄苁謾C(jī)上網(wǎng)的場景。阿里健康的工作人員表示：“一般村里老年人很多的，以這次去的竹坪村為例，人口3600多人。常住在村的1200多人，其中60歲以上老人約40%。所以才更需要村淘合伙人、村醫(yī)的幫助。”

　　交通設(shè)施整體來看比較完善，但當(dāng)?shù)卮迕袢タh醫(yī)院就醫(yī)交通和時間成本依然很高。阿里健康的工作人員說：“目前，去過幾個地方和村醫(yī)村民聊下來，通常的疾病都是直接找村醫(yī)，而自認(rèn)為大一些的病，或者慢性病重病康復(fù)等方面，就都直接去縣醫(yī)院了。這可能會耽誤病情，或者其實沒事白跑一趟。”在這里開展網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院試點確實有其實際的需求。不過目前的做法，足羽卻并不看好。地方政府的大力支持，以筆者所見，更多的恐怕是停留在宣傳和政績訴求層面，能否真正落實并取得他們宣傳所說的效果，存疑。不妨等一兩年后再來看。

　　網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院待解的難題有哪些？

　　1、針對小病和慢病為主的普通疾病的問診，在我國這類醫(yī)療服務(wù)的可獲取性很強(qiáng)，除了少數(shù)偏遠(yuǎn)交通極不便利的地區(qū)，很少出現(xiàn)看病要排很長時間隊的問題；同時醫(yī)療服務(wù)的價格又很低，痛點其實在于患者對名醫(yī)的需求，也就是說主要是掛號，而非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院主推的遠(yuǎn)程問診。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院能否解決這一痛點，而這里的市場空間又能否支撐起一個產(chǎn)業(yè)，目前還沒有答案。

　　2、近些年，醫(yī)鬧連續(xù)出現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院體系中醫(yī)患不在當(dāng)?shù)兀绻霈F(xiàn)醫(yī)療糾紛和事故要怎么處理？在重慶市奉節(jié)縣的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院試點中，出現(xiàn)這類問題如何明確各方責(zé)任？在楊昇教授的《鄉(xiāng)村醫(yī)療，在改革中離救死扶傷越來越遠(yuǎn)》一文中，也有提到醫(yī)療糾紛造成村醫(yī)不敢出診的現(xiàn)象：

　　問：為什么沒去出診，今天沒病人找嗎？

　　他無奈地笑笑說早就不出診了，在現(xiàn)在的民情世風(fēng)和政策要求下，誰還敢去患者家里看??？如果去患者家里給打針或輸液，萬一出點小問題，患者肯定會索要很高的賠償，上級衛(wèi)生主管部門也肯定要重罰醫(yī)生，與其承擔(dān)這么大風(fēng)險，還不如安心地坐著曬太陽。

　　說的也是，記得前段時間某市一個兒科醫(yī)生下班后在家里為求上門的患者看病，后來孩子死了，家屬索要很高的賠償，醫(yī)生不但賠了大筆錢，還擔(dān)上了非法行醫(yī)的罪名，毀了一世清白。所以現(xiàn)世已不同于過往，人心不古世風(fēng)日下的的環(huán)境中，保護(hù)自己才是醫(yī)生首先要考慮的。

　　在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的場景中，這個問題是否會造成村醫(yī)過于依賴遠(yuǎn)程問診的情況發(fā)生，無論大病小病都推給上級醫(yī)院，自己根據(jù)處方開藥，來規(guī)避醫(yī)療責(zé)任。

　　3、網(wǎng)絡(luò)購物已經(jīng)普及，但讓人們尤其是村民通過網(wǎng)絡(luò)看病，的確很難，沒這個習(xí)慣啊。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的體系搭建好了，怎么吸引醫(yī)患雙方去用，不知阿里健康有沒有想好。劉謙之前曾撰文寫道：

　　“你得體驗好、價格低還能治好病，面向C端的推廣注定會耗時耗力，絕對不省錢不省心；有患者還不夠，你得有足夠多的專家，醫(yī)學(xué)專家稀缺還都特忙，憑什么讓人家自愿在你的網(wǎng)絡(luò)上多點執(zhí)業(yè)呢？想高薪聘請專家的地方多了，你得讓專家相信網(wǎng)絡(luò)上有他想要的患者，網(wǎng)絡(luò)有他需要開的藥，網(wǎng)絡(luò)上還不會增加醫(yī)療糾紛？

　　懂行的人會告訴你互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建造成本不比蓋樓買設(shè)備少：在線診療、在線醫(yī)囑、電子病歷和處方、費(fèi)用結(jié)算和影像傳輸系統(tǒng)都不是省油的燈，國內(nèi)還能沒有成熟的體系可買，自己開發(fā)再通過衛(wèi)計委審查可費(fèi)勁了。看不見的地方花錢才叫厲害，不然怎么做到醫(yī)療安全可靠、患者隱私有保障呢？”

　　總結(jié)

　　也許在基層想做些實事，確實很難很難，也許足羽所看到的是在中國做事情必需有的過場，有了互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的參與，無論今后效果如何，我想總不會比以前更糟糕，總歸是有了改變的可能和機(jī)會。

　　早已全球化了的阿里巴巴，其農(nóng)村淘寶的網(wǎng)點作為深入中國基層的觸角，至少在互聯(lián)網(wǎng)層面將基層鄉(xiāng)村納入了全球化的體系，而醫(yī)療只是這個進(jìn)程中的一個線條。

　　當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件的改善，還是要依靠居民收入水平的提高。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院也好，分級診療也好，必須等待時機(jī)的成熟，而非可以強(qiáng)為。奉節(jié)縣的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院能走到哪一步，我們還不清楚，惟愿政府少些干預(yù)，讓互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)、當(dāng)?shù)鼐用窕颊?、醫(yī)生和醫(yī)院真正參與進(jìn)來，并主導(dǎo)這個進(jìn)程。如果覺得進(jìn)步太慢，想以資本和行政的力量強(qiáng)行推動，其實看穿了一步也挪不動，硬激向前一尺，必仍退回十寸，還是不能不期望于公眾的真正參與。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、分級診療的問題，在公眾真能參與時，才能獲得合理的解決。