古漢語中，“經(jīng)濟”一詞源于“經(jīng)邦濟民”或“經(jīng)國濟世”或“經(jīng)世濟民”的簡化，大略是“治國平天下”的意思。這與西方經(jīng)濟學中純“經(jīng)濟”的觀點好象有所不同。所以這點大抵也就是中國新醫(yī)改與西方醫(yī)改的不同。

　　09年啟動的新醫(yī)改是“治國平天下”的自然體現(xiàn)，緣由是“制亂天下怨”，不由不改。自上世紀90年代施行的“醫(yī)改”漠視了中國的語境，而純粹由西方經(jīng)濟學中的“市場”來統(tǒng)領，以致于醫(yī)藥費這朵惡花越開越盛，成了新“三座大山”之一?？v觀全局，無非這兩個經(jīng)濟學的問題在作祟。哪兩個問題呢？一個：醫(yī)改的“帕雷托最優(yōu)”標準是什么？另一個：醫(yī)療服務是公共品還是商品？

　　第一個問題：醫(yī)改的“帕雷托最優(yōu)”標準是什么？

　　醫(yī)改的“帕雷托最優(yōu)”標準究竟是“人人滿意”還是“國家零出資或少出資”呢？如果以“國家零出資或少出資”為標準，那么老醫(yī)改就是一大奇跡，因為僅僅花了很少的銀子就解決了13億人的看病問題。如果以“人人滿意”為標準的話，那么被民間譽為新“三座大山”之一的老醫(yī)改，那就“人人喊打”，方向歪得不行。

　　對策：“帕雷托最優(yōu)”無非是說怎么做最有效率。最有效率并不是說全面變革就可以獲得，也不是說維持現(xiàn)狀也能達成，其最優(yōu)的獲得實際上是種媾和的標準：即達到絕大數(shù)人的支持以及絕大數(shù)人的真正獲益，這就是好的變革。漸進的變革才是有效的，完美的變革不存在。也就是說，中國的醫(yī)改必然是中國的標準，而不是英國的或者美國的，中國的醫(yī)改就是與眾不同，緣由很多，因為多利益間的博奕導致低效率，而且利益階層已經(jīng)消耗了絕大多數(shù)的財政，所以最具效率的醫(yī)改實際上在中國無法推行。另外經(jīng)濟結構還沒有完全轉型，只能通過擴大貨幣供應量和提高房價來推動GDP增速，或人治大于法治，或利益階層基本主導國家經(jīng)濟命脈，那么新醫(yī)改最好的實踐方向就是：花合理的錢，解決最基本問題，不動筋傷骨，基本問題之外基本市場化，（基本市場化的定義：絕大多數(shù)人的基本醫(yī)療服務價格采用低市場化，其他的全面市場化），同時推動某些產業(yè)基本升級。由此我們也可以得出一個基本結論：讓政府全盤買單是不可能的，絕大部分的支出還需要民眾來買單，只不過少了些灰色環(huán)節(jié)，民眾的“人人滿意”從小病上得到體現(xiàn)。

　　第二個問題：醫(yī)療服務是公共品還是商品？

　　如果醫(yī)療服務是商品的話，那么依照“看不見的手”來配置醫(yī)療資源和制定醫(yī)療價格，是值得肯定的，哪怕價格漫天飛，只要消費者買單就圓滿了。如果醫(yī)療服務是公共品的話，那么醫(yī)療機構就應該回歸公益，公益的意思就是“政府買單”，那么“政府買單”的程度多寡就視本國醫(yī)改的方向和財政力量，但無庸置疑的是：免費的基礎醫(yī)療服務，這是最起碼的人民福利。

　　對策：第三種路，就是把醫(yī)療服務視著“公共品”和“商品”的雜交品種。思路就是，基礎醫(yī)療服務定義為“公共品”，除“基礎醫(yī)療服務”的所有醫(yī)療服務定義為商品，或除“基礎醫(yī)療服務”的所有醫(yī)療服務中的百分之多少為商品。這樣的話解決了幾個問題：一人民必須的福利提供了，人民基本滿意了；二%多寡的增值服務由市場配置，資本基本滿意了。這樣于上于下都能交差。但有一點不能忽視，那就是：雜交的結構往往是不穩(wěn)定的，邊際效益是不經(jīng)濟的，其結果往往由結構內力量的博弈來決定。通俗點講：第三條路，也就能堅持幾年，而且實際的效果要看掌控者的能力，否則博弈者的力量就會導致新醫(yī)改的變味；過了幾年又要變革，第三條路的執(zhí)行成本還是非常高的，這類同于“冷水煮青蛙”。知道了根源，我們再來看2010全國衛(wèi)生工作會議，那么我們就能明白2010全國衛(wèi)生工作會議的“有作為”和“無作為”，“有作為”就是2010年全國60%的地區(qū)實行基本藥物制度，“無作為”就是二三級醫(yī)院改革的3月再議。這種“無作為”，實際上就是博弈者的力量太強大了，所以還得靠領導者的意志來決策。

　　有句老話說得好：手里有糧，心里不難。“糧”是“不難”的根基。這里，我們又要說到第三個和第四個經(jīng)濟學問題了：誰在支付對價？交易對象值不值對價？

　　我們先來探討新醫(yī)改中的“誰在支付對價”。從表象來看，我們可以看到支付的主體有兩個：一民眾，二醫(yī)保機構。因為某人去醫(yī)院看病，醫(yī)生開具的處方中有基本藥物和其他藥物，那么基本藥物將由醫(yī)保機構全額支付，而其他藥物則由某人個體去承擔或者某人個體承擔絕大部分。這是表象上的，因為醫(yī)保機構的實際支付款來源于財政。這個財政呢，又分為地方財政和中央財政。地方財政和中央財政都來源于稅收以及某些債券發(fā)行，只是中央財政和地方財政的稅收和債券品種不同，而交稅或購買債券的主體為則為普通民眾和企業(yè)。但我們又不能忽略這樣一個事實：企業(yè)的效益也是由普通民眾創(chuàng)造的。上面一段好象是在繞口令，但我們卻看到一個實質：醫(yī)療服務中是普通民眾在支付對價。實質雖然一個，但是由于支付主體的角色和身份的不同，其利益方向也不同，那么這里支付對價的“能力”和趨向就不同。

　　對策：支付對價的“能力”很重要，因為涉及到了醫(yī)療服務的“信息不對稱性”。（大的支付主體比如醫(yī)保機構為了過程的效率，它完全可以配備全面的資源來判斷其支付的合理與否，它可以聘請公共衛(wèi)生專家來測定醫(yī)療服務的實際成本，也可以聘請效率專家來完善對價的有效率，也可以聘請醫(yī)學專家來界定某鐘醫(yī)療服務的基本特征和處理流程，也可以聘請監(jiān)管專家來監(jiān)督醫(yī)療服務的質量程度，而小的支付主體卻不能。小的支付主體，就是單個的人，他如果是個學醫(yī)的，他可以與提供醫(yī)療服務的醫(yī)生去談判，說我需要這樣這樣，那么他的成本就有可能下來，因為醫(yī)生開的處方我可以明白，可控。可是，目前，社會個體中學醫(yī)的比率又有多少呢，那么醫(yī)療服務的“信息不對稱性”就將控制著整個醫(yī)療交易，醫(yī)生將主導過程，患者只需要去支付對價，而無法判斷對價支付得合不合理。）

　　上海某三甲婦科醫(yī)院就是一個典型的“信息不對稱性”例子。此醫(yī)院的實質流程中，每一患者都被要求“癌癥切片”化驗。這種每次，就是對“信息不對稱性”的濫用，因為普通民眾并不知道癌癥切片檢驗有何用，因為不知道所以每次都可以進行收費，因為濫收費就可以多發(fā)獎金。這就是典型的“宰了一群人，幸福我院人”。

　　所以，醫(yī)療服務類統(tǒng)一化、類標準化、類模塊化必須要堅決執(zhí)行，在新醫(yī)改中。類統(tǒng)一化，實際上就是將某病癥中的基本癥狀以及用藥類型進行定量定性的固化，比如處方中基本藥物必須占多少比例、或單處方金額中基本藥物不低于多少比重等。類標準化，就是操作流程的標準化、診療服務動作的標準化、診療進程程序的標準化等，比如按病種付費實際上就是單病種的付費標準化。類模塊化，就是某型癥狀的具體表征及相應解決方案的集成化，當病者出現(xiàn)此類癥狀時，照此模塊治療等。三化中，類統(tǒng)一化是戰(zhàn)略，類標準化是執(zhí)行分解，類模塊化是高級應用。此三者相輔相成，缺一不可。當然，此3化自然會有質疑，分歧就在疾病的非標準化，但實際上，疾病雖非標準化，但肯定是標準化的基本癥狀+病癥模塊化。提3化的目的，就是“讓付錢的人心中有數(shù)，付得對不對，值不值”。

　　另外，醫(yī)保機構支付的部分，應該引入第三方托管機構來提升效率。關鍵是獨立的第三方機構，要具備獨立精神，要具備公眾認證資信，要具備效率提升的實質案例。為什么要引入第三方托管機構呢？因為醫(yī)保機構本身不具備獨立精神和獨立技能，在效率管理上缺乏手段，在行政管理上易受官僚左右，在人數(shù)上也不具備實際操作能力。第三方機構的收入獲得可以從醫(yī)保資金效率提升以及民眾滿意度的提升中分割，具體的操作思路此處略。

　　第四個問題，交易對象值不值對價？

　　“對價”，作為公共品或商品來說，其價格機制是完全不同的。但無論是公共品或商品，其定價必然遵循一定規(guī)則，而不是無規(guī)則的亂收費。新醫(yī)改，所要解決的對價問題，重心并不在降低成本，微薄定價；而是要扭轉無理由的亂收費之風，而是合理收取醫(yī)療服務費用。

　　對策：價格是微觀經(jīng)濟學的四大基本概念之一。同樣，新醫(yī)改中“對價”同樣是個大課題，因為醫(yī)療服務中“對價”是“醫(yī)療服務價格+藥品價格”，而“藥品價格”和“醫(yī)療服務價格”的關系是：“醫(yī)療服務價格”在前，“藥品價格”在后，醫(yī)生是個放大器。目前的困境就是因為“醫(yī)療服務價格”偏低，所以醫(yī)生放大了“藥品價格”。那么新醫(yī)改目前改的實質方向就是：“醫(yī)療服務價格”提高，“藥品價格”降低，醫(yī)生由“三極管”轉化成了“二極管”。這么走，就算是很完美的。但是由于國家補償資金的多寡左右了醫(yī)生是“強三極管”、“弱三極管”、“二極管”的角色定位，所以目前很難對“對價”的分析，但從發(fā)改委的文件以及國家的現(xiàn)狀來揣測，我們基本會得出一個基本結論：新醫(yī)改中，小病對價合理，大病對價中度合理，不大不小疾病對價淺度合理。這樣的話，得小病的人由基本藥物和基層衛(wèi)生醫(yī)療機構解決，得大病的人由醫(yī)保、商業(yè)保險、個人來承受，而不大不小疾病則普遍對價上漲來對抗國家補償?shù)膮T乏。