福建三明藥品采購城市聯(lián)盟自今年10月8日起實施第三次藥品聯(lián)合限價談判采購，這昭示著醫(yī)改明星城市三明市主導的跨區(qū)域藥品采購聯(lián)盟的實際運行已步入常態(tài)。而且，隨著聯(lián)盟城市的增加，“三明聯(lián)盟”這一突破省域限制、采購協(xié)同機制創(chuàng)新的做法引起各地醫(yī)改部門和醫(yī)藥生產流通企業(yè)廣泛關注。這一藥品采購新形式能否引領爭議不斷、局面漸入停滯的藥品帶量采購開拓新局面？

　　大幅提高議價能力

　　在如何繼續(xù)深化改革的問題上，三明同樣面臨與各地情形相似的困難。一方面，通過“騰籠換鳥”式的改革，醫(yī)藥價值鏈分配比例趨于合理，醫(yī)療服務價格得到一定程度調整，醫(yī)務人員收入結構有了很大改觀。但隨著藥品價格及費用的壓縮，能夠獲取的進一步改革的空間有限，來自財政投入的增長在社會經濟增長整體乏力的背景下并不樂觀，原本制度設計取消藥品加成后帶來的醫(yī)療機構收入減少、補償不足的問題，除了醫(yī)療服務價格調整用以彌補80%的收入降低，10%通過增加財政投入，而剩下的10%依靠醫(yī)療機構管理減支增效來完成，但在各地包括三明在內，醫(yī)療服務價格調整大幅向價值回歸仍遭遇到相當大的現(xiàn)實阻力，而伴隨人口老齡化、慢性病發(fā)病率增加和社會發(fā)展水平以及醫(yī)療保障待遇提升所帶來的醫(yī)藥費用增速依然居高不下。在三明地區(qū)醫(yī)療機構歷經數(shù)年的改革帶動，在效率顯著提升的情況下，補償不足的問題日益凸顯。

　　為此，三明在2016年5月23日，三明市醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生委、財政局聯(lián)合下發(fā)《關于鼓勵醫(yī)療機構積極開展藥品耗材議價和相關賬務處理的通知》，鼓勵各級醫(yī)療機構在全市聯(lián)合限價采購的基礎上與現(xiàn)有的藥品、耗材供貨廠家開展議價工作，也可以在低于限價采購10%的情況下自行選擇其他廠家議價采購；要求廠家返利采用明折明扣并規(guī)定醫(yī)院賬務處理方式：醫(yī)療機構將廠家明折明扣的返利部分金額直接沖減藥品、耗材支出，返利部分相應計算到護理費和治療費各是50%。三明市這一做法是國內第一次在政策層面認可“二次議價”的存在，“二次議價”從含蓄、灰色、隱形的形式逐步暴露于陽光下。醫(yī)療機構原本就動力充足、通過帶量采購獲取藥品生產供應企業(yè)“二次議價”讓利的做法得到政策層面的認可和鼓勵，進一步向藥品“要空間”成為醫(yī)療機構最現(xiàn)實可行和最便捷的收入補償來源。

　　雖然自2015年下半年起，國家藥品監(jiān)管部門掀起“藥品監(jiān)管治理風暴”，對藥品生產、流通企業(yè)的社會性規(guī)制空前強化，藥品生產供應相關監(jiān)管部門期望通過大幅提高藥品質量療效標準、大幅嚴格行業(yè)準入要求和市場規(guī)則調整來實現(xiàn)醫(yī)藥生產流通行業(yè)的集約化、規(guī)?；?、現(xiàn)代化，最終實現(xiàn)在藥品供給側建設良性生態(tài)。但是，從產業(yè)調整的進程來看，盡管我國已經出現(xiàn)許多以創(chuàng)新為導向的注重藥品質量與療效的進取型企業(yè)，但藥品生產流通行業(yè)整體上低水平重復、惡性競爭和創(chuàng)新不足的特征并未發(fā)生根本性改觀，行業(yè)調整仍需要相當長的時間周期來完成。藥品市場供應在總體上仍處于嚴重過剩，結構上存在局部短缺和供應不足的局面。在公立醫(yī)療機構藥品供應市場上，作為原本就呈現(xiàn)市場絕對強勢的醫(yī)療機構一方仍有強大的動力和能力進一步壓低藥品采購價格，供給嚴重過剩的生產、流通企業(yè)處于“囚徒困境”，仍然“愿意”，也有能力進一步降低藥品供應價格。這也是為何飽受爭議的“二次議價”在藥品生產流通企業(yè)強烈反對的情況下，仍然在各地存在并蔓延的原因，也從側面佐證了“藥品價格仍有水分，仍有降價空間”的猜測。雖然通過行政干預的方式去尋找和發(fā)現(xiàn)價格的做法有違反中共十八大所倡導的“市場機制作為配置社會資源的主要方式”，與“藥品價格形成主要通過市場機制”并不吻合，但在“醫(yī)療衛(wèi)生領域、藥品領域存在市場失靈，必須引入政府干預”的治理理念下仍被作為重要的價格機制被廣泛運用。

　　三明市在繼續(xù)推進以完善公立醫(yī)院藥品采購作為突破口的綜合醫(yī)改過程中發(fā)現(xiàn)，由于三明地處福建省社會經濟發(fā)展相對滯后的西北部山區(qū)，藥品市場體量總體不足，許多藥品生產企業(yè)寧可放棄三明市場也要維護其產品在福建省乃至全國市場的價格體系，選擇留在三明市場的許多優(yōu)質優(yōu)價藥品由于采購數(shù)量不足以“以量換價”，也維持了較高的采購價格。結果導致部分優(yōu)質藥品退出三明市場，三明醫(yī)療機構和民眾出現(xiàn)對這類藥品的可及性障礙，另一方面，部分常用藥品實際降價幅度不足，使三明綜合醫(yī)改帶給民眾的獲得感不強，“騰籠換鳥”的醫(yī)改進程也相應加大了難度。

　　在這種情況下，三明藥品采購聯(lián)盟的出現(xiàn)，更多地區(qū)參與到三明市主導的藥品帶量采購活動中來，使部分降價不足的藥品具備了真正“以量換價、帶量采購”的條件，那些退出三明市場的優(yōu)質藥品也必須重新考慮在市場體量放大多倍后的三明藥品采購聯(lián)盟內是否能基于價格維護而放棄聯(lián)盟內的全部市場。無疑，三明采購聯(lián)盟的出現(xiàn)，極大地增強了三明藥品采購部門在部分強勢企業(yè)面前的相對弱勢地位，使三明醫(yī)改主導部門在繼續(xù)深化綜合醫(yī)改中具備主動能力。這種“以量換價、量價掛鉤、帶量采購”的協(xié)同效應同樣亦為三明藥品采購聯(lián)盟內的其他城市在公立醫(yī)院藥品集中采購活動中大幅提高了議價能力。

　　不限于采購協(xié)同

　　但需要看到的是，雖然三明藥品采購聯(lián)盟橫空出世為該市繼續(xù)深化醫(yī)改開拓了新局面，改革獲得新的深化空間，但從藥品行業(yè)要效益、向藥品采購工作要效率的探索舉動，一方面面臨實際操作層面上的困難，另一方面在整體“擠壓藥價水分”的進一步大范圍議價之下，有可能加劇業(yè)已存在的部分藥品短缺，進而有可能影響三明地區(qū)的醫(yī)療與用藥水平。同時，藥品招標采購部門還應認識到，依靠藥品“二次議價”收益進行醫(yī)療機構收入補償?shù)淖龇ㄔ诙唐谟行?，而藥品價格在“上下”及“左右”聯(lián)動機制下滾動降低的趨勢也使得這種“二次議價”收益并不具備長期可持續(xù)性。在未來一到兩個招標周期之后，藥品價格趨于接近底部，屆時如果未能及時、足額上調醫(yī)療服務價格，未來的改革空間將會何在？

　　三明藥品采購聯(lián)盟確立了“為用而采、按需而設、去除灰色、價格真實”和“公開公正、公平競爭、誠實守信、全程監(jiān)管”的采購原則，依托“三明聯(lián)盟”藥械聯(lián)合限價采購管理服務平臺，對三明全公立醫(yī)療機構和聯(lián)盟城市使用的藥品進行聯(lián)合限價談判采購，目的在于保證藥品供應及時到位、臨床用藥安全有效。聯(lián)盟城市藥品采購協(xié)同效應產生的前提條件在于各城市間的藥品采購目錄、用藥劑型和品規(guī)、各藥品的供應廠商能在各個層面上相同和能夠進行合并，通過聚集分散的訂單而把藥品采購數(shù)量真正的集中到明確的供應商身上來，從而改變過去帶量采購下由于多個廠家在最終的訂單中并存，企業(yè)無法獲得真正的、最終的訂單而不愿進行實質性讓價的局面。“為用而采、按需而設”的藥品采購目錄制定原則，盡最大限度抑制了臨床非必需品種包括輔助性治療用藥和臨床質量與效果不明確的藥品在醫(yī)療機構的生存空間，有利于把有限的社會資源集中用于臨床真正需要的藥品上來，也有利于在醫(yī)療機構內革除上述非臨床治療必需藥品泛濫而伴隨的商業(yè)賄賂與不道德營銷積弊，真正使醫(yī)務人員回歸看病、醫(yī)藥回歸治病、醫(yī)療機構回歸體現(xiàn)社會公益性。

　　應該說，盡管三明藥品采購城市聯(lián)盟的主要成員分屬不同省份，各省在70號文指導下根據(jù)上一年度實際用藥情況合并省內各市上報的采購計劃最終形成的藥品采購目錄不盡相同，目錄內藥品的供應企業(yè)也未必相同，但對于臨床上使用必需、出于維護全國價格體系目的而堅持不降價的部分優(yōu)質優(yōu)價藥品來說，在全國各省采購目錄上的重合度卻較高，這部分藥品正是上一輪藥品集中采購推行時降價較少的品種。通過藥品采購城市聯(lián)盟各地的訂單合并，有可能改變相關藥品供應企業(yè)對市場的認識，使其打消“無量降價”的顧慮，放下身段，參與到各地綜合醫(yī)改的進程中來，也能夠使藥品采購聯(lián)盟城市的民眾能夠及時用上質量療效優(yōu)秀而價格相對昂貴的優(yōu)質藥品。同時，對于城市聯(lián)盟藥品采購目錄內重合度較低、供應商分散的品種，聯(lián)盟聯(lián)合采購部門可以通過發(fā)布統(tǒng)一的技術質量和商務評價體系，盡可能把供應商調整為質量過硬、價格合理、配送集中的主流藥品供應保障來源，改變過去在地級市層面藥品質量參次不齊、供應分散、不具備規(guī)模效應的采購局面。從這個角度來說，三明藥品采購城市聯(lián)盟聯(lián)合采購推進所面臨的主要障礙是可以克服技術性障礙，而非制度困難。

　　當然，三明藥品采購城市聯(lián)盟藥品協(xié)同采購真正能發(fā)揮其改革創(chuàng)新作用，離不開各城市所在地醫(yī)改相關部門特別是醫(yī)保、財政、食藥監(jiān)管部門和主要醫(yī)療機構及藥品供應企業(yè)的全力配合。城市聯(lián)盟聯(lián)合采購目錄內的藥品和供應企業(yè)的質量與安全準入需要各地食藥監(jiān)管部門統(tǒng)一相關技術標準和工作流程，相關藥品的使用和報銷需要各地醫(yī)保、財政部門統(tǒng)一協(xié)調醫(yī)保藥品支付標準規(guī)則，藥品采購款的撥付與支付需要醫(yī)保、財政部門的支持和醫(yī)療機構的合理安排，藥品配送和相應的藥學服務則需要符合相關資質要求并能體現(xiàn)規(guī)?；⒓s化和現(xiàn)代化行業(yè)特征的藥品供應企業(yè)承擔。這意味著，三明藥品采購城市聯(lián)盟的協(xié)同并不僅僅只是藥品采購工作的協(xié)同，而應該上升為聯(lián)盟城市間“三醫(yī)聯(lián)動”各改革要素的綜合聯(lián)盟。這樣的聯(lián)盟需要更高的政治智慧與行政技巧，通過協(xié)同的、精巧的事務設計與實施

　　來實現(xiàn)。

　　因此，對于采購城市聯(lián)盟各參與單位來說，藥品協(xié)同采購僅僅只是深化改革協(xié)同探索的開始。