在2016年10月舉辦的第二十七屆長城國際心臟病學(xué)會議上,來自山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科的唐夢熊教授做了題為“心源性休克:最新指南與流程化管理解讀”的精彩報(bào)告。
2015年7月,法國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(FICS)發(fā)布了《成人心源性休克治療管理專家建議》。該指南的核心包括單中心平臺、多學(xué)科合作與流程化管理,單中心平臺避免了患者轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn),多學(xué)科合作是因?yàn)樾脑葱孕菘嗽从谛呐K但波及全身,需全面管理;患者心源性休克早期、中期和晚期的病生理學(xué)狀態(tài)不同,所以需要層次化、流程化的管理。FICS指南的主要內(nèi)容包括心源性休克定義及病因、休克監(jiān)測指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)支持、院前和急診救護(hù)及休克后治療。
心源性休克定義及病因
心源性休克主要有三個(gè)方面的表現(xiàn):①持續(xù)低血壓,收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓自基線下降≥30mmHg,持續(xù)時(shí)間>30min;②心臟指數(shù)顯著降低,存在肺淤血或者左心室充盈壓升高;無循環(huán)支持情況下低于1.8L/min/m2,有循環(huán)支持情況下在2.0~2.2L/min/m2之間;③器官灌注受損體征(至少一項(xiàng)),精神狀態(tài)改變,皮膚濕冷,少尿,血清乳酸水平升高。
心源性休克病因包括左室泵衰竭、右室泵衰竭、急性瓣膜返流及心臟破裂。2000年發(fā)表于《JACC》雜志的休克注冊研究顯示,左室衰竭占到了心源性休克病因的78.50%。
FICS關(guān)于病因診斷的推薦
當(dāng)心源性休克發(fā)生時(shí),應(yīng)常規(guī)尋找冠脈原因(強(qiáng)烈推薦);
急性心肌梗死發(fā)生時(shí)的心源性休克:
①所有發(fā)生心梗的患者都應(yīng)該尋找心源性休克進(jìn)展的預(yù)測因子,尤其是對于心率>75次/分并有心衰跡象者(強(qiáng)烈推薦);
?、跓o論胸痛發(fā)生后的間隔時(shí)間是多久,對于急性心梗后繼發(fā)的心源性休克都應(yīng)行冠脈造影檢查,之后進(jìn)行冠脈重建術(shù),包括應(yīng)用血管成形術(shù)或特殊情況進(jìn)行心臟搭橋術(shù)(強(qiáng)烈推薦);
?、劾^發(fā)于急性心梗的心源性休克或可能發(fā)展為心源性休克的心?;颊邞?yīng)該收入具備完整心臟支持的介入心臟學(xué)和心外科專業(yè)治療中心(強(qiáng)烈推薦)。
休克監(jiān)測指標(biāo)
無創(chuàng)監(jiān)測:生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態(tài)、脈氧飽和度、心臟超聲等;
有創(chuàng)監(jiān)測:中心靜脈壓(CVP)、動(dòng)脈內(nèi)血壓、漂浮導(dǎo)管等;
實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測:血?dú)夥治觥⒏文I功能、乳酸監(jiān)測等。
監(jiān)測時(shí)牢記一個(gè)公式:DO2=COxCaO2(DO2氧供給,CO輸出量,CaO2含氧量);還有兩個(gè)重要參數(shù),即心輸出量(CO)與肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP),分別反映了心功能與左室舒張末壓。臨床上皮膚低溫預(yù)示著CO下降,肺部濕羅音、頸靜脈充盈、血管充盈(胸片)預(yù)示著PCWP增高。
重癥監(jiān)護(hù)FICS推薦
反復(fù)測定器官功能標(biāo)記物(肝腎)(強(qiáng)烈推薦);
放置動(dòng)脈導(dǎo)管來監(jiān)測血壓(強(qiáng)烈推薦);
反復(fù)測定血漿乳酸含量(無腎上腺素治療的情況下),來評估治療過程中休克是持續(xù)存在還是發(fā)生了逆轉(zhuǎn)(強(qiáng)烈推薦);
為明確休克的原因(心臟相關(guān)),應(yīng)完善常規(guī)超聲心電圖檢查,也可為后續(xù)血流動(dòng)力學(xué)評估及并發(fā)癥診斷和治療提供依據(jù)(強(qiáng)烈推薦);
置于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該間斷或持續(xù)監(jiān)測中心靜脈氧飽和度ScvO2(強(qiáng)烈推薦)。
藥物治療
心源性休克的藥物治療主要包括血管收縮藥物和正性肌力藥物,血管擴(kuò)張藥療效尚未得到廣泛的認(rèn)可,存有較大爭議。常用的升壓/正性肌力藥物包括多巴胺(中等及大劑量)、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、米力農(nóng)及左西孟旦等。2010年發(fā)表于《NEJM》的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(n=1679)顯示,心源性休克患者接受多巴胺或去甲腎上腺素治療4周后的死亡率無明顯差異。但替代終點(diǎn)分析顯示,去甲腎上腺素組的心律失常(房顫、室速及室顫)發(fā)生率明顯降低。
FICS推薦
通過正性肌力藥物和(或)血管活性藥物將平均動(dòng)脈壓(MAP)升至至少65mmHg,高血壓患者允許更高;
心源性休克患者應(yīng)用去甲腎上腺素來維持有效灌注壓(強(qiáng)烈推薦);
腎上腺素作為多巴酚丁胺及去甲腎上腺素的替代治療(弱推薦);
多巴酚丁胺用于心源性休克時(shí)低心排量治療(強(qiáng)烈推薦);
磷酸二酯酶峰抑制劑或左西孟旦不作為一線用藥;硝酸酯類藥物可致血壓降低,不推薦應(yīng)用。
非藥物治療
血運(yùn)重建(PCI/CABG)
AMI血運(yùn)重建包括溶栓治療、PCI和CABG;溶栓可減少心源性休克發(fā)生,但未能降低心源性休克患者死亡率;
無論胸痛發(fā)生后的間隔是多久,對于急性心梗后繼發(fā)的心源性休克都應(yīng)進(jìn)行冠脈造影檢查,之后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建術(shù),包括應(yīng)用PCI或CABG(強(qiáng)烈推薦);
機(jī)械通氣
心源性休克時(shí)機(jī)械通氣的應(yīng)用指征:出現(xiàn)心跳呼吸驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí);嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者,特別是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)時(shí)。
心源性休克時(shí)機(jī)械通氣方式:選用氣管插管和人工機(jī)械通氣方式,而無創(chuàng)性機(jī)械通氣方式在心源性休克時(shí)不宜選用。
主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP)
雖然相關(guān)研究沒有發(fā)現(xiàn)IABP在心源性休克患者中的顯著生存獲益,但數(shù)據(jù)顯示這至少是一種安全的治療手段。2013年AHA/ACCSTEMI指南對IABP的推薦等級是IIa/B,ESCSTEMI實(shí)踐指南對其的推薦是IIb;ESCNSTEMI指南對IABP的推薦是III。
動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏不應(yīng)用于被有效控制的心梗所致心源性休克患者(FICS弱推薦);
體外肺膜氧合(ECMO)
單中心研究提示ECMO可改善患者存活率,但目前尚無大型隨機(jī)對照研究。
如果需要暫時(shí)的循環(huán)支持,最好用體外膜肺氧合技術(shù)(FICS強(qiáng)烈推薦);
在將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)治療中心之前推薦就地建立動(dòng)靜脈ECMO循環(huán)支持(FICS強(qiáng)烈推薦);
歐洲STEMI指南對該治療的推薦是IIb/C。
左室輔助裝置(LVAD)
小規(guī)模研究顯示,LVAD較IABP改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),但meta分析并未發(fā)現(xiàn)二者30天時(shí)的存活率差異。
如果手術(shù)團(tuán)隊(duì)對病灶定位很有經(jīng)驗(yàn)的話,在心源性休克并發(fā)心肌梗死的治療中可應(yīng)用Impella5.0設(shè)備輔助(弱推薦)。
院外和急診救護(hù)
對于無明顯誘因的休克,在院前應(yīng)考慮到心源性休克可能并完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖(強(qiáng)烈推薦);
院前若沒有明確的急性肺水腫或右室負(fù)荷過大的征象,謹(jǐn)慎擴(kuò)容是必須的(強(qiáng)烈推薦);
在院前和急診救護(hù)中,升壓藥選去甲腎上腺素(弱推薦);
氣管插管和輔助通氣沒有特定的適應(yīng)癥特征,除了右心室梗死(相對禁忌癥)(弱推薦);
冠狀動(dòng)脈造影術(shù)應(yīng)在明確的方案下進(jìn)行(聯(lián)系電話、綠色通道、技術(shù)過硬的醫(yī)師以及術(shù)后床位)(強(qiáng)烈推薦)。
休克后治療
一旦心源性休克的急性期得到控制,應(yīng)適當(dāng)予以治療心衰的口服藥物并密切監(jiān)護(hù)(強(qiáng)烈推薦);
在撤掉血管升壓藥早期,應(yīng)使用β受體阻滯劑、ACEI和醛固酮拮抗劑以減少心律失常及心衰復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),從而提高生存率(強(qiáng)烈推薦)。
總結(jié)藥物治療可改善心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué),但無隨機(jī)研究證實(shí)改善死亡率;血運(yùn)重建可降低心?;颊咝脑葱孕菘怂劳雎?;機(jī)械輔助裝置改善血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)于藥物治療,但目前并發(fā)癥發(fā)生率較高;盡管小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)ECMO改善患者死亡率,但包括ECMO在內(nèi)其他機(jī)械輔助裝置均缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)。