新醫(yī)改至今已行將近8年。

　　11月8日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》(以下簡稱《意見》)，隨后中辦、國辦轉(zhuǎn)發(fā)《意見》，要求各地各部門貫徹落實(shí)。

　　“《意見》的出臺(tái)恰逢其時(shí)。”國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會(huì)委員、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理、公共衛(wèi)生學(xué)院副院長吳明教授在接受法治周末記者采訪時(shí)表示，典型經(jīng)驗(yàn)的及時(shí)推廣，有利于固化改革成果。

　　8年歷程，中國新一輪的醫(yī)改已初現(xiàn)成效。

　　盡管如今關(guān)于醫(yī)改的爭(zhēng)論與質(zhì)疑聲仍未平息，不過許多學(xué)者認(rèn)為，目前決策層對(duì)于醫(yī)改的方向和路徑已有定論，無需再爭(zhēng)論，關(guān)鍵在于落實(shí)。

　　恰逢其時(shí)的推廣

　　一些關(guān)注醫(yī)改的醫(yī)生和研究者其實(shí)已經(jīng)注意到，上述《意見》是自2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來，由中辦和國辦名義轉(zhuǎn)發(fā)的第一份關(guān)于醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣的正式文件。不過，對(duì)新醫(yī)改的關(guān)注規(guī)格之高并不僅止于此，早在今年8月底，這份醫(yī)改《意見》已經(jīng)在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十七次會(huì)議上審議通過了。

　　多年來地方的醫(yī)改探索被認(rèn)為“形成了一批符合實(shí)際、可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)做法”，最終濃縮為《意見》呈現(xiàn)出來的八大方面的24條經(jīng)驗(yàn)。

　　按照官方說法，在“改革爬坡過坎的關(guān)鍵時(shí)間，總結(jié)推廣前期深化醫(yī)改創(chuàng)造的好做法和成熟經(jīng)驗(yàn)”，可發(fā)揮示范、突破和帶動(dòng)作用。

　　吳明解釋說，這些地方經(jīng)驗(yàn)此前也多次提到過，是對(duì)過去做法的再次強(qiáng)調(diào)梳理，形成文件下發(fā)主要是因?yàn)樵谕菩羞^程中遇到兩方面的問題。一是盡管衛(wèi)計(jì)委前期有過很多培訓(xùn)，但仍有些地方對(duì)醫(yī)改的設(shè)計(jì)理解不透，甚至不得要領(lǐng)，《意見》對(duì)改革的重點(diǎn)、路徑和突破口都有進(jìn)一步的明確，同時(shí)還附有很多地方的經(jīng)驗(yàn)介紹事例，可起到指導(dǎo)作用；另一方面則是因?yàn)獒t(yī)改涉及多個(gè)部門、多方利益調(diào)整，因此，推進(jìn)過程中難免碰上困難，有些地方推不動(dòng)導(dǎo)致信心受挫，《意見》可發(fā)揮典型經(jīng)驗(yàn)的引領(lǐng)示范作用，增強(qiáng)改革信心。

　　也有學(xué)者評(píng)價(jià)指出，《意見》的下發(fā)意味著醫(yī)改已從摸索經(jīng)驗(yàn)階段進(jìn)入了經(jīng)驗(yàn)推廣階段，醫(yī)改的實(shí)施方案和具體目標(biāo)更為明確。

　　八大方面的醫(yī)改措施許多在外界看來已耳熟能詳，例如，破除以藥養(yǎng)醫(yī)、分級(jí)診療制等，還有多年來一直在不斷重復(fù)的推進(jìn)政事分開、管辦分開。不過，也有相對(duì)比較新鮮的內(nèi)容，例如，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)改善就醫(yī)體驗(yàn)，等等。

　　在吳明看來，地方醫(yī)改已探索多年，有些地方頗顯成效，因此，形成的很多典型經(jīng)驗(yàn)應(yīng)該及時(shí)在全國推廣，當(dāng)試點(diǎn)成片后，在中央層面應(yīng)以制度、政策形式固化改革成果。

　　地方探索“醫(yī)改這些年，實(shí)際上是靠地方在嘗試。”北京大學(xué)國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲此前在針對(duì)醫(yī)改的文章中這樣總結(jié)。

　　各地對(duì)醫(yī)改模式的探索中，目前關(guān)注度最高、最受到認(rèn)可、最有影響力的應(yīng)是三明醫(yī)改(福建省三明市的醫(yī)改)。

　　三明醫(yī)改始于2012年，彼時(shí)三明市尚未被列入醫(yī)改試點(diǎn)城市，自發(fā)的改革源于醫(yī)?；鹗詹坏种У膲毫?，改革的前一年收不抵支2.08億元。按照三明的說法，當(dāng)時(shí)民眾看病負(fù)擔(dān)重，看病費(fèi)用四至五年就翻一番。

　　法治周末記者從三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室(以下簡稱三明醫(yī)改辦)了解到，4年來三明市先后出臺(tái)了100多份文件，統(tǒng)籌推進(jìn)全市公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在分配機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、考評(píng)機(jī)制、藥品采購、醫(yī)院管理、基金管理等方面的綜合改革。其中外界比較熟悉的是以醫(yī)藥改革為突破口，進(jìn)行醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的整體改革。

　　據(jù)三明醫(yī)改辦介紹，4年改革下來，在全國醫(yī)療總費(fèi)用連年增長的大背景下，三明的民眾看病的自付費(fèi)用不增反降；醫(yī)藥總收入的增幅大大放緩，從改革前5年的年均19.4%的增長降至年均增長8.7%；醫(yī)務(wù)人員收入待遇大幅提高，4年來工資總額翻了一倍多；此前成為當(dāng)?shù)貕毫Φ尼t(yī)保基金也扭虧為盈，連續(xù)4年保持盈余。

　　三明市的醫(yī)改探索近年來受到多方關(guān)注，中央領(lǐng)導(dǎo)層和相關(guān)部門乃至世衛(wèi)組織等多次前往調(diào)研，今年2月，中央深改組還專門聽取了三明醫(yī)改的匯報(bào)。

　　后來的結(jié)果有目共睹，在八大方面的24條經(jīng)驗(yàn)中，許多都來自三明醫(yī)改的探索，例如，藥品采購的“兩票制”；又如，三明在全國率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成醫(yī)療保障基金管理中心，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統(tǒng)一”。

　　地方探索還有許多受到肯定的案例，例如，安徽基層醫(yī)改推行的綜合改革，破除以藥養(yǎng)醫(yī)(參見法治周末2014年4月24日?qǐng)?bào)道《基層醫(yī)改的安徽樣本》)，等等。

　　醫(yī)改這些年

　　新醫(yī)改是相對(duì)于過去幾輪的醫(yī)改而言的?，F(xiàn)在認(rèn)為最早的醫(yī)改始于1979年，當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部三部委聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》，吹響了醫(yī)療改革市場(chǎng)化的號(hào)角。

　　也是從那個(gè)時(shí)候起，關(guān)于醫(yī)改走市場(chǎng)化還是政府主導(dǎo)道路的爭(zhēng)論就持續(xù)不斷，直到今天仍未平息。

　　與大環(huán)境下的其他改革一樣，在醫(yī)改領(lǐng)域，市場(chǎng)化的聲音曾一度占據(jù)了那個(gè)時(shí)代的主流。

　　2003年非典過后，風(fēng)向開始有了變化。2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心的一份報(bào)告直指“中國醫(yī)改不成功”，引起震動(dòng)。同年4月，衛(wèi)生部下屬的《醫(yī)院報(bào)》頭版頭條刊登了時(shí)任衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明的最新講話——市場(chǎng)化非醫(yī)改方向，引起了全社會(huì)的廣泛關(guān)注。據(jù)李玲介紹，2006年，高層確定醫(yī)改思路由政府主導(dǎo)，建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生制度，恢復(fù)醫(yī)院的公益性定位。

　　2008年，國家發(fā)改委就醫(yī)改意見向全社會(huì)公開征求意見。次年4月6日，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，揭開了本輪醫(yī)改的序幕，即被稱為新醫(yī)改。

　　新醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)最初只給出了目標(biāo)和原則，沒有具體措施，改革啟動(dòng)后主要靠地方探索，在眾多的探索者中，安徽模式逐漸脫穎而出。主抓該省醫(yī)改工作的常務(wù)副省長孫志剛2010年調(diào)任國務(wù)院醫(yī)改辦主任，安徽模式開始在全國推廣。

　　不過，關(guān)于醫(yī)改中最難啃的硬骨頭——公立醫(yī)院改革，許多人承認(rèn)，它是滯后的。自發(fā)改革形成的三明模式在一片有點(diǎn)乏善可陳的試點(diǎn)中慢慢受到關(guān)注。

　　新醫(yī)改啟動(dòng)至今，最受稱道的成果便是全民醫(yī)保制度的確立，醫(yī)保覆蓋人群超過13億，覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。

　　另一項(xiàng)比較顯著的成效，就是基本公共衛(wèi)生。“以前除了計(jì)劃免疫，大部分都沒有開展，現(xiàn)在政府都免費(fèi)提供，像老年人健康體檢、慢病管理，等等。”

　　吳明告訴記者，近兩年還能明顯看出來的是，醫(yī)療總費(fèi)用的增長率在下降。

　　此外，在改革進(jìn)行得比較順利的地方，分級(jí)診療制的推進(jìn)效果也很明顯，醫(yī)院門診量的增幅在下降，有些甚至絕對(duì)數(shù)量出現(xiàn)了下降。

　　“至于公立醫(yī)院改革，有些試點(diǎn)地區(qū)確實(shí)有成效，最近在推廣，但看到成效是需要時(shí)間和過程的。”吳明說。

　　今年7月，由世界銀行、世界衛(wèi)生組織和國家衛(wèi)計(jì)委等部委聯(lián)合發(fā)布的一項(xiàng)研究報(bào)告指出，中國基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，推進(jìn)了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，公立醫(yī)院改革不斷深化，提升了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性，中國居民的健康水平和預(yù)期壽命明顯提高，中國的醫(yī)改成就令世人矚目。

　　困難與期待

　　醫(yī)改涉及眾多部門和利益群體，改革之難有目共睹。

　　作為深諳實(shí)務(wù)的醫(yī)改專家，吳明指出，改革可能涉及既往秩序和關(guān)系、相關(guān)制度和政策以及部分利益的局部性甚至根本性的調(diào)整，涉及政府相關(guān)部門權(quán)責(zé)的變化，需要突破影響改革目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的既有約束條件，因此，肯定會(huì)存在阻力。

　　“尤其是隨著改革的深入，深層次的矛盾愈發(fā)凸顯，一些地區(qū)出現(xiàn)‘改不動(dòng)’‘不敢改’，甚至失去了‘啃硬骨頭’的信心。改革不是一朝一夕能夠完成的，《意見》總結(jié)了前一階段改革的進(jìn)展和成效，能夠凝聚改革共識(shí)、提振改革信心，給出了如何循序漸進(jìn)推進(jìn)改革的策略和路徑，以及典型地區(qū)有序推進(jìn)改革的做法，有助于地方進(jìn)一步厘清思路，一步步將改革推向縱深。”吳明說。

　　吳明認(rèn)為，典型地區(qū)改革之所以有成效，除了敢于探索、大膽創(chuàng)新，更重要的是基于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)律的深刻把握。

　　當(dāng)前醫(yī)改中存在的很大一個(gè)難題是部門博弈過多，統(tǒng)籌不足。

　　目前受到贊譽(yù)最多的三明模式，在這方面有所突破：改革管理體制，堅(jiān)持“一把手”掛帥，打破多頭管理局面，把涉及公立醫(yī)院改革的有關(guān)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療等職能部門歸口管理，集中到一位市領(lǐng)導(dǎo)分管，全權(quán)負(fù)責(zé)，全面統(tǒng)籌改革工作，形成高效的改革決策和推進(jìn)機(jī)制，奠定了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)。現(xiàn)在三明模式推廣到福建全省，也是“一把手”親自抓，由省委書記任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，副省長兼任醫(yī)保委主任。

　　還有學(xué)者指出，我國醫(yī)改的系統(tǒng)性在實(shí)踐中還有差距，最大的問題是對(duì)醫(yī)生體制的改革力度不夠。三明經(jīng)驗(yàn)也在這一當(dāng)前醫(yī)改中最關(guān)鍵、也是最缺乏突破的環(huán)節(jié)有所作為。

　　兩年多前，李玲就直言，這5年的醫(yī)改更多像是在為未來改革探路，下一步醫(yī)改要想深化，有待于全面綜合的改革。

　　不過，對(duì)于下一步醫(yī)改該怎么走，社會(huì)各界，包括學(xué)術(shù)界至今仍未有一致共識(shí)，爭(zhēng)論還在持續(xù)。

　　但吳明認(rèn)為，“目前，醫(yī)改的方向和路徑已經(jīng)很清晰，無需再做過多爭(zhēng)論，關(guān)鍵在于落實(shí)。”她說，任何改革都不可能做到十全十美，還是應(yīng)該看是否利大于弊。