中國的醫(yī)改熬到了七年之癢。在過去的七年中，去行政化與再行政化的兩股力量混雜并行，以致左右互搏。無論是市場機(jī)制的發(fā)育還是行政機(jī)制的施為，均未以純厚內(nèi)力為根基，導(dǎo)致以命令與控制為特征的再行政化力量，壓抑了去行政化力量的發(fā)展，妨礙了市場機(jī)制的成熟。與市場機(jī)制并不相容的各路命令與控制之招，貌似威力無比，但卻不可持續(xù)，不可復(fù)制。唯有醫(yī)保機(jī)構(gòu)推進(jìn)公共契約模式，公立醫(yī)院走向去行政化，中國方能突破醫(yī)改困局。

　　與市場機(jī)制并不相容的命令與控制之招，多以價(jià)格管制的形式出現(xiàn)。事實(shí)上，在過去近二十年間，為了抑制“看病貴”、“藥價(jià)高”的，政府祭出了一波又一波的價(jià)格管制措施，招招劍指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)。價(jià)格管制是幾千年來人類社會屢試屢敗的行政措施，而屢敗屢敗之本身又彰顯出行政機(jī)制自身蘊(yùn)含的魔性。

　　縱閱東西方歷史，遍覽全球性實(shí)踐，價(jià)格管制無一例外以失敗而告終。其緣由殊為簡單：行政定價(jià)定得準(zhǔn)的情形，千年不遇；即便碰巧遇上一次，也會轉(zhuǎn)瞬即逝。價(jià)格總是定不準(zhǔn)，倒是行政定價(jià)的常態(tài)。當(dāng)行政定價(jià)低于市場價(jià)，就會出現(xiàn)供給短缺；當(dāng)行政定價(jià)高于市場價(jià)，就會出現(xiàn)供給過剩。

　　政府行政性價(jià)格管制的勁招奇招迭出，但藥價(jià)虛高、以藥養(yǎng)醫(yī)卻依然故我

　　中國醫(yī)療事業(yè)中價(jià)格管制，一次又一次以鮮活、詭異甚至搞笑的方式，屢屢證明了無數(shù)學(xué)者早已詳盡論證過的價(jià)格管制失靈之理。

　　首先是政府對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施行政定價(jià)，主要是對大宗醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行低價(jià)管制，以體現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)造福于百姓的“公益性”。既然僅僅靠醫(yī)療服務(wù)入不敷出，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)務(wù)人員，就只能靠賣藥為生，多賣藥必然應(yīng)運(yùn)而生，而以合理用藥為基礎(chǔ)的健康型醫(yī)療服務(wù)必然短缺。

　　繼而，政府對藥品購銷實(shí)施了兩道價(jià)格管制，即最高零售限價(jià)和加價(jià)率管制。前者適用于所有藥品銷售機(jī)構(gòu)，既包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也包括零售藥店，而后者的適用范圍僅限于公立醫(yī)院的民辦非營利性醫(yī)院。結(jié)果，對于在醫(yī)療供給側(cè)占據(jù)主宰地位的公立醫(yī)院來說，唯有賣貴藥才能生存，因?yàn)橹挥羞M(jìn)貨價(jià)較高，合規(guī)的加價(jià)收益才較多。

　　再而，政府針對公立醫(yī)院（和民辦非營利性醫(yī)院）的藥品購銷，實(shí)施了藥品集中招標(biāo)制度。這一制度，既是藥品的二次市場準(zhǔn)入管制，也是藥品進(jìn)貨價(jià)的管制，唯有中標(biāo)的藥品，才能進(jìn)入公立醫(yī)院（占藥品市場約70%），而公立醫(yī)院必須在進(jìn)貨的時(shí)候執(zhí)行中標(biāo)價(jià)。

　　在醫(yī)療服務(wù)低價(jià)管制不動如山的情況下，政府施加的三道藥品價(jià)格管制，不僅引致了公立醫(yī)院的以藥養(yǎng)醫(yī)，而且還催生了公立醫(yī)院的藥價(jià)虛高。道理很簡單，無論是最高零售限價(jià)（俗稱“天花板價(jià)”）還是中標(biāo)價(jià)（俗稱“吊頂價(jià)”），無論由哪些政府機(jī)構(gòu)來定，與市場價(jià)格相比，無一例外地不是過高就是過低。價(jià)格過低的藥品，公立醫(yī)院采購量少，藥企無法薄利多銷，自然就會停供停產(chǎn)。如此這般，公立醫(yī)院自然就會、也只能越來越多地使用藥價(jià)虛高的產(chǎn)品。

　　管制與腐敗總是如形隨形，價(jià)格管制也不例外。2015年，在反腐大浪的沖擊下，發(fā)改委主導(dǎo)的藥品最高零售限價(jià)管制壽終正寢了。天花板價(jià)格沒有了，但吊頂價(jià)格依舊在，價(jià)格管制的基本格局沒有發(fā)生變化。

　　藥品價(jià)格虛高，并不會讓藥企賺取暴利，否則天底下股民，無需在股市中上下波動，提心吊膽，只需買入醫(yī)藥企業(yè)的股票，便可坐享其成。事實(shí)上，以藥養(yǎng)醫(yī)的公立醫(yī)院要維持其運(yùn)營，尤其是讓醫(yī)務(wù)人員在政府管制其工資水平（此系勞動力價(jià)格管制）的情況下獲取額外的高收入，不僅要依賴于合規(guī)的藥品加成明收入，而且還要依賴于不合規(guī)的藥品回扣暗收入。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)和藥價(jià)虛高的結(jié)果，必然是藥費(fèi)高昂。中國藥費(fèi)比重，高居全球第一，無論是以藥費(fèi)占GDP的比重來算，還是以藥費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重來計(jì)。

　　為了遏制藥費(fèi)高企之勢，政府不得不使出一波又一波命令與控制之招。第一招是由發(fā)改委進(jìn)行30多次行政性藥品降價(jià)，這宛如化骨綿掌，讓物美價(jià)廉藥品的生產(chǎn)者筋骨盡裂，許多救命神藥（例如媒體報(bào)道過無數(shù)次的魚精蛋白）處于基本上停供的境地。身處險(xiǎn)境的患者，竟然要通過千辛萬苦的黑市交易，方能購買到救命神藥。讓救命的藥品低價(jià)運(yùn)行，結(jié)果卻讓“公益性”的目標(biāo)受益對象，不得不在有藥和無藥之間的鬼門關(guān)徘徊。

　　第二招是由衛(wèi)生行政部門使出，對旗下公立醫(yī)院的藥占比進(jìn)行管制，或在績效考核中加以強(qiáng)調(diào)。此招宛若點(diǎn)穴功，但并未點(diǎn)中以藥養(yǎng)醫(yī)的死穴，反而點(diǎn)中了笑穴。有醫(yī)院為了在績效錦標(biāo)賽中奪取藥占比考核的單項(xiàng)冠軍，強(qiáng)力施為，結(jié)果傷己未利人。壓制藥品使用的措施走火入魔，導(dǎo)致醫(yī)院門診在百姓中留下了“只看病不治病（不開藥）”的口碑，醫(yī)療服務(wù)量大減，而日益減少的患者也因檢查費(fèi)用的升高并未從管制中受益半毛錢。

　　第三招是由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)機(jī)構(gòu)使出，宛若繁復(fù)無比的七傷拳，傷人又傷己，不僅無法遏制藥價(jià)上漲，反而讓藥價(jià)虛高的境況愈演愈烈。藥品集中招標(biāo)制度賦予招標(biāo)辦官員和評標(biāo)專家以藥品進(jìn)入公立醫(yī)院大市場的生殺大權(quán)，結(jié)果毀掉了一批優(yōu)秀的干部和醫(yī)界精英。近年來，發(fā)改委就藥品集中招標(biāo)制度連續(xù)發(fā)文，或剛猛，或陰柔，或剛中有柔，或柔中有剛，或橫出，或直送，或內(nèi)縮，真可謂把世界各國的政府招標(biāo)采購之招（如“雙信封制”等）悉數(shù)納入，但卻無法彌補(bǔ)七傷拳的致命短處。摧毀了別人的心脈，并不能讓自家受益，這是七傷拳之傷；扼住了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的咽喉，并不能讓患者受益，這是藥品集中招標(biāo)之殤。

　　勁招迭出也未能抑制住以藥養(yǎng)醫(yī)和藥價(jià)虛高，無奈，政府使出了藥品零差率的辟邪劍法。藥品零差率是藥品加成率管制的極致，合規(guī)的管制加成率從15%瞬間變成了0%。藥品零差率之招貌似迅疾無比、凌厲異常，讓各級諸多行政部門趨之若鶩，但不僅未能解決舊問題，反而帶來新問題。中劍的公立醫(yī)院收益大損，要么大聲狂呼，要么另辟蹊徑，其中“藥房外包”成為應(yīng)對良策，虛高藥價(jià)下藥品加成的暗收入變成了明收入。

　　再一次無奈，在2016年末，政府使出了藥品購銷管制的吸星大法：兩票制。這一次，政府管制之劍風(fēng)表面上不再指向價(jià)格本身，而是指向了購銷發(fā)票數(shù)量，即藥品從出廠到醫(yī)院只能有兩張發(fā)票。但數(shù)發(fā)票的目的還是壓藥價(jià)，本質(zhì)上還是價(jià)格管制。兩票制抓住了流通環(huán)節(jié)的臂膀，將使成千上萬醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)內(nèi)力盡失，該行業(yè)的組織和運(yùn)營模式發(fā)生大重組勢屬必然，化解之道必然應(yīng)運(yùn)而生。

　　公立醫(yī)院為抗拒兩票制的內(nèi)力反噬，唯有精修易筋經(jīng)的深厚內(nèi)力，方能救亡圖存，而易筋經(jīng)的功夫，載入了醫(yī)院非核心業(yè)務(wù)外包的各種秘籍之中，筆者將之概述為COO模式，即合同運(yùn)營外包（contractoperationorganizations）。如果放寬視野，COO實(shí)屬目前政府在供給側(cè)改革中大力推重的PPP（公私合作伙伴關(guān)系）的一種具體實(shí)踐模式，而PPP則是醫(yī)藥行業(yè)實(shí)現(xiàn)成功大重組、大轉(zhuǎn)型的北冥神功。

　　政府行政干預(yù)的正道：與市場機(jī)制和社群機(jī)制相輔相成、相得益彰

　　政府干預(yù)必要與否是一個(gè)偽命題，而如何以正確的方式施展政府干預(yù)才是真問題。筆者常將政府干預(yù)的寶典比喻為九陰真經(jīng)。要讓政府干預(yù)走上正道，必須修煉九陰真經(jīng)，讓行政機(jī)制以輔助市場機(jī)制和社群機(jī)制的方式，而不是壓制市場機(jī)制和社群機(jī)制的方式施為。

　　醫(yī)改領(lǐng)域中的九陽真經(jīng)，就是醫(yī)保支付制度改革，即政府借助全民醫(yī)保制度，以集團(tuán)購買的方式，一方面為所有參保者支付醫(yī)藥費(fèi)用的大頭，另一方面激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保者選擇性價(jià)比最高的服務(wù)路徑。如果全民醫(yī)保體系由政府來主導(dǎo)，那么公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過平等談判建立起來的契約化關(guān)系，在國際上被稱為“公共契約模式”。

　　中國的語境與全球的語境并無二致。建立并完善公共契約模式，是全球性醫(yī)療需求側(cè)改革的重中之重。九陰真經(jīng)的關(guān)鍵，在于醫(yī)保支付制度改革。只要醫(yī)保支付水平足以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持充足的運(yùn)營經(jīng)費(fèi)，醫(yī)保支付模式采取各種打包付費(fèi)的巧妙方式，就能在醫(yī)務(wù)人員那里塑造適當(dāng)?shù)募?lì)結(jié)構(gòu)，使他們唯有為參保者提供性價(jià)比高的服務(wù)路徑才能實(shí)現(xiàn)自身收益的最大化。

　　因此，醫(yī)改不僅是醫(yī)療服務(wù)的改革，而且更重要的是醫(yī)療保險(xiǎn)的改革。很多醫(yī)改的吃瓜群眾每遇大小事件，紛紛把目光盯住了衛(wèi)生行政部門，實(shí)則弄岔了焦點(diǎn)。醫(yī)保改革其實(shí)是醫(yī)改的龍頭。三明模式也好，福建醫(yī)改也罷，真正的龍頭是醫(yī)保改革，因此從“九龍治水”到“獨(dú)龍統(tǒng)攬”之路，始于醫(yī)保辦的設(shè)立。

　　現(xiàn)行基本醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)碎片化的格局，這已眾所周知。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資模式、保障待遇、定點(diǎn)管理、醫(yī)保目錄和支付管理的“六統(tǒng)一”，實(shí)屬大勢所趨。隨著公共契約模式的修煉日臻上境，各路容易走火入魔的命令與控制之招，盡可由九陰真經(jīng)加以導(dǎo)正。

　　例如，現(xiàn)行藥品集中招標(biāo)制度由各地衛(wèi)生行政部門之下的藥招辦主持，這個(gè)機(jī)構(gòu)既不是醫(yī)療服務(wù)的埋單者，也不是醫(yī)療服務(wù)的提供者，但卻執(zhí)掌價(jià)格制定的大權(quán)。此等詭異之舉世所罕見。實(shí)際上，價(jià)格應(yīng)該由供需雙方協(xié)商訂立，這既是常識，也是至理。在醫(yī)療領(lǐng)域，需方由醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表，而供方則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　2016年11月8日，中共中央辦公廳和國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》，其中將藥品集中招標(biāo)納入醫(yī)保管理的新取向值得關(guān)注。只要醫(yī)保支付改革見效，以藥養(yǎng)醫(yī)自動消解，藥價(jià)虛高不治而愈，作為埋單方的醫(yī)保機(jī)構(gòu)主導(dǎo)藥品的集中采購，就會變成一種可行的選擇。

　　實(shí)際上，在世界上很多早已實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國家和地區(qū)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對藥品進(jìn)行集中采購，是一種常規(guī)的運(yùn)行模式。英國實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療制度，負(fù)責(zé)全民公費(fèi)醫(yī)療實(shí)施的NHS，一方面以各種打包付費(fèi)的方式向各類醫(yī)療服務(wù)提供者，包括法人化的NHS醫(yī)院，支付運(yùn)行費(fèi)用，另一方面主導(dǎo)與醫(yī)藥企業(yè)的談判，集中采購藥品、耗材和器械。

　　中國的香港特區(qū)也實(shí)行英國式的醫(yī)療體制，特區(qū)政府立法會每年通過的公共預(yù)算中包含有政府向所有公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院支付的總費(fèi)用，這相當(dāng)于總額預(yù)付制，而香港的醫(yī)院管理局作為一個(gè)法人化的公立機(jī)構(gòu)，實(shí)際上行使著醫(yī)?；鸸芾碚叩穆毮?，其中包括藥品集中招標(biāo)采購。

　　澳大利亞實(shí)行全民健康保險(xiǎn)制度，其對各類醫(yī)療服務(wù)提供者也采取打包付費(fèi)的支付模式，供給側(cè)決然不會出現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī)和藥價(jià)虛高的激勵(lì)結(jié)構(gòu)。由此，澳大利亞醫(yī)保部門接管藥品的集中招標(biāo)采購，也就順理成章。

　　在這些地方，負(fù)責(zé)藥品集中招標(biāo)采購的醫(yī)保機(jī)構(gòu)（不論其名稱是否如此）唯有以性價(jià)比最高的方式采購藥品，方能使醫(yī)務(wù)人員的收益最大化，而醫(yī)務(wù)人員為了使自己的收益最大化，絕對不會聽任藥品采購方任性胡來。于是，同樣是政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購，這些地方的治理機(jī)制大為改善，公開、公正和透明的可能性大增，行政機(jī)制、市場機(jī)制和社群機(jī)制相得益彰。

　　同任何領(lǐng)域一樣，醫(yī)療領(lǐng)域僅有需求側(cè)的改革是不夠的，還需要在供給側(cè)進(jìn)行改革。醫(yī)療供給側(cè)改革必須修煉九陽真經(jīng)，即公立醫(yī)院去行政化。九陽真經(jīng)的要旨，是讓市場機(jī)制在資源配置中發(fā)揮決定性的作用，讓社群機(jī)制在組織協(xié)調(diào)中發(fā)揮基礎(chǔ)性的作用，而行政機(jī)制的正道功能，在于強(qiáng)化市場機(jī)制和社群機(jī)制的作用。

　　中國公立醫(yī)院的運(yùn)行現(xiàn)狀，可以概述為“行政型市場化”。公立醫(yī)院的運(yùn)行依賴于收費(fèi)，而收費(fèi)的大頭，隨著醫(yī)療保障體系的發(fā)展，將會越來越多地由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來支付，這是其市場化的一面。但是，公立醫(yī)院運(yùn)行的方方面面，都受到行政管制的嚴(yán)酷制約。前述綿延不絕的價(jià)格管制，凸顯了行政型市場化的行政化一面，而對醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層所實(shí)行的事業(yè)單位勞動人事工資制度，則是對醫(yī)療勞動力市場的行政管制。

　　所有這些行政管制，無一例外扭曲了市場機(jī)制和社群機(jī)制。醫(yī)療供給側(cè)改革的正道是走向去行政化，讓市場機(jī)制和社群機(jī)制發(fā)育成熟。這其中，解除一切形式的價(jià)格管制，正是中國醫(yī)改的一陽指。