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　　醫(yī)保支付價規(guī)則制定，本土化的開始

　　昨天，應(yīng)該有很多醫(yī)藥人的朋友圈跟我一樣，被一份《醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿》（以下簡稱《征求意見稿》）刷屏了吧。

　　從2015年5月5日，發(fā)改委等七部委聯(lián)合發(fā)文推進(jìn)藥品價格改革，逐步建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，深入推進(jìn)藥品價格改革。到福建省出臺藥品支付價改革，一年多的時間，才讓醫(yī)保支付價制度具有了真正落地的征兆。

　　從這份《征求意見稿》來看，醫(yī)保支付規(guī)則還是基本德國的“俾斯麥模式”，是經(jīng)典德國醫(yī)療制度的框架，但是在具體執(zhí)行和立意上，進(jìn)行了很多本土化的改進(jìn)。

　　德國政府于1989年首次引入的藥品參考價格制度是目前世界上最具有代表性的幾種主要的藥品價格管理形式之一。包括中國在內(nèi)全球多達(dá)百余個國家和地區(qū)競相借鑒和效仿。德國的參考價格制度以控制第三方付費者(政府或保險公司)的藥費支出為目的，主要通過從藥品的供方出發(fā)，刺激藥品生產(chǎn)者主動降價，同時引導(dǎo)藥品需求方的患者的消費行為兩方面降低該制度所涉及的藥品價格。

　　總體組織協(xié)調(diào)機構(gòu)

　　首先，德國決定醫(yī)保支付價格的總體規(guī)則的機構(gòu)是“聯(lián)邦共同委員會”，“聯(lián)邦共同委員會”的組成是由專業(yè)人士、“醫(yī)保”機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和患者的代表共同組成（患者代表是2004年以后加入），“委員會”的決議對相關(guān)的醫(yī)生、保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和患者等等都有約束力。而德國政府政府的主要責(zé)任是技術(shù)監(jiān)管和財務(wù)管理。

　　《征求意見稿》中，也有相應(yīng)的類似的“委員會”，“委員會”由人社、衛(wèi)生計生部門牽頭，相關(guān)部門、定點機構(gòu)、藥品供應(yīng)方、參保人員、相關(guān)協(xié)（學(xué)）會代表等共同組成。該“委員會”是在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，總體負(fù)責(zé)組織實施支付標(biāo)準(zhǔn)的制定調(diào)整工作。這應(yīng)該是在我國醫(yī)改大環(huán)境下保證了效率和公平的一種較為合理的模式了。

　　藥品分組機制

　　在德國，由于專利法、公司制度等等法律法規(guī)執(zhí)行嚴(yán)格，藥品生產(chǎn)市場是處于成熟的市場階段的，所以德國的藥品分組機制比較復(fù)雜的按照生物等效性或治療等效性進(jìn)行分組。并且首先將藥品劃分為補償類和不補償類，不補償類主要包括治療輕微癥狀的藥品、用于改善生活品質(zhì)的藥品、效果不明確的藥品和部分非處方藥。而補償類藥品則劃分為創(chuàng)新型和非創(chuàng)新型。創(chuàng)新型藥品由保險方和廠商協(xié)商價格。非創(chuàng)新型藥品則納入醫(yī)保支付價格體系。而藥物根據(jù)解刨學(xué)治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)；生物等效性和治療結(jié)果相似性；藥品屬性的原則分組，并劃分為三個等級：級別一，相同活性成分；級別二，藥理上和治療上具有相當(dāng)活性成分；級別三，具有同等治療效果的藥品。最終形成了438個參考價格組，覆蓋了三萬多個品規(guī)。

　　而在我國，醫(yī)藥工業(yè)還處于不成熟期，原創(chuàng)研發(fā)實力不足，潛力有待開發(fā)，并且由于一致性評價工程尚未完成，此時進(jìn)行生物等效性分組是無法實現(xiàn)的，規(guī)則的制定必須考慮到這一特殊歷史時期的需要，所以《征求意見稿》中，分組原則上通過藥品質(zhì)量和療效一致性評價的藥品，按照通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)，暫未完成藥品質(zhì)量和療效一致性評價的藥品，原則上不超過已通過評價的藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。而專利、獨家藥品通過談判制定支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　參考價格支付標(biāo)準(zhǔn)

　　在德國，參考價格支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，是先確定分組內(nèi)藥品的標(biāo)準(zhǔn)包裝，依據(jù)現(xiàn)有市場上銷售的規(guī)格和包裝大小來確定，傾向選擇大多數(shù)廠家都能提供的組合。確定標(biāo)準(zhǔn)包裝后制定標(biāo)準(zhǔn)包裝的參考價格。參考價格的主要原則是：首先，不得超過最高價和最低價形成的價格區(qū)間的下三位數(shù)（統(tǒng)計學(xué)不好的同學(xué)請自行百度）；其次，同組藥品參考價格至少覆蓋20%的處方量；最后，市場份額小于1%的藥品，不納入計算范圍。

　　《征求意見稿》則提出主要依據(jù)藥品實際市場交易價格、數(shù)量因素制定，可以引入同類價格比較、地區(qū)價格參考藥物經(jīng)濟學(xué)評價等方法，通過加權(quán)平均、中位數(shù)或分位數(shù)（下三位數(shù)就是分位數(shù)的一種）等數(shù)學(xué)方法計算得出平均價格，再以此制定支付標(biāo)準(zhǔn)。由于中德人口規(guī)模、社會發(fā)展的差距等因素，我國各省經(jīng)濟、人口、衛(wèi)生等等都具有極大的差距，難以根據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制定支付參考價格，只能讓各省按照實際情況來制定支付參考價格了。

　　支付標(biāo)準(zhǔn)的使用

　　德國患者除了需要承擔(dān)藥品市場價格高于參考價格的差額，同時需要承擔(dān)部分共付費用。并且，12歲以下患者使用的處方藥和非處方藥均100%保險支付；12-18歲使用的處方藥和部分非處方藥同樣100%保險支付。而超過18歲的患者，根據(jù)價格劃分4種共付方式：5歐元以下患者不需付費；5-50歐元，患者支付5歐元；50-100歐元，患者支付10%；大于100歐元，患者支付10歐元。

　　在我國，由于三保尚未合一，則很難制定統(tǒng)一的“共付部分”，《征求意見稿》也主要涉及了實際銷售價格大于、等于小于支付標(biāo)準(zhǔn)的三種情況下的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和參保人員支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員負(fù)責(zé)高于支付標(biāo)準(zhǔn)部分，等于和地域支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，醫(yī)?；鹬Ц?。

　　當(dāng)然，還有最重要的一條兩國是一致的，不論中德，在處方高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品的時候，必須遵守臨床必需，患者知情并且同意的原則！也就是醫(yī)生必須告訴患者，這個藥物是你必須吃的，并且超過支付價的部分你自己掏錢，然后這個處方才是合法的。

　　不管怎么說，《征求意見稿》的出現(xiàn)讓醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)心情復(fù)雜，面臨的情況更加復(fù)雜，參與其中的人社、衛(wèi)生計生、相關(guān)部門、衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)藥工業(yè)、參保方在委員會中復(fù)雜博弈的情形將每兩年就進(jìn)行一次。